第一篇 第七章 营养支持.doc

第一篇 总论第七章 营养支持（撰写：李志浩 审校：苏肇伉 史珍英 字数：3422）肠内营养肠外营养肠外营养指证肠外营养途径肠外营养的成分碳水化合物脂肪氨基酸液体量矿物质和微量元素维生素肠外营养的监护儿童是一个生长发育中的个体，相对于成人需要更多的能量供应。人体必需营养素包括： 蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素和矿物质 水 膳食纤维。先天性心脏病的患儿术前由于心内或心外分流、反复呼吸道感染、充血性心衰等原因，普遍处于营养不良状态。手术后由于手术创伤、应激引起的内分泌代谢紊乱，机体处于负氮平衡的状况中。一般认为创伤患者的能量代谢可增加5%-50%, 如发生感染则基础代谢率可增加50%-150%，营养供给不足将导致器官功能受损、免疫功能低下和组织修复延迟。因此先心病手术后应及时恢复能量供应。一. 肠内营养肠内营养的特点：并发症少，供给的营养成分较全面，费用较低，实施方便，并且有利于肠蠕动的恢复和肠道激素的分泌，避免肠粘膜的萎缩和由此引起的细菌移位。肠内营养的实施：(1) 口服：普通的非体外心血管外手术和简单的心内直视手术在手术当天拔管后六小时即可开始肠内营养。对于新生儿和婴儿，可延续其术前即使用的配方奶，喂养的时间间隔和喂养量宜从小到大，循序渐进，观察有无腹胀、腹泻等消化道症状。(2) 经鼻胃管肠内营养：对于不能吮吸、反应较差或曾经气管插管时间较长的患儿，提倡经鼻胃管喂养，其优点是：. 这类患儿由于反应差或气管插管时间长影响吞咽功能，使用鼻胃管可防止误吸导致的窒息和肺炎；. 在每次喂养前，可先吸出胃内容物，观察其性状，判断患儿消化情况随时调整；. 可用营养泵持续经鼻胃管注入，以利于消化吸收。在不造成液体负荷过多影响心功能的前提下，给以足够的热卡供应，逐步达到100-120kcal/day.kg; .对于使用呼吸机的患儿同样可以通过鼻胃管进行胃肠营养，一般可于术后第二天开始。这类病人由于心功能不良，或镇静肌松药物的使用往往影响营养物质的消化吸收，并且对于液体入量的限制也制约了热卡的供应，这时可选用热卡含量较高的配方奶，并配合使用一些胃肠动力药物，和微生态调节药物如培菲康、合生元等帮助消化吸收。.如经胃肠道营养后出现腹泻多由于对乳糖不耐受或消化道功能尚未完全恢复，对于前者可换用不含乳糖的配方奶或豆奶粉喂养，对于后者可从米汤开始，再过渡至稀释的配方奶直至正常配方。如果出现胃肠道出血，则应禁止肠内营养。一些先天性心脏病如主动脉缩窄、主动脉弓中断、左心发育不良等病例，术前肠道血供不良，由于术后肠系膜血供突然恢复，在血压较高的情况下，肠系膜血管可发生痉挛性收缩，可导致肠缺血，甚至缺血性坏死性小肠炎的发生，这类病人的喂养一定要在听到肠鸣音后开始，循序渐进，注意随访消化道方面的症状；对于出现乳糜胸的病人应给于脱脂饮食，有时即便如此仍有乳糜液出现，可能是所给食物中脱脂不能彻底，这时需要给予静脉营养。二. 肠外营养(全肠道外营养 total parenteral nutrition, TPN)1 .肠外营养适应证: 先心病手术后，如果患儿因病情严重持续应用肌松剂、镇静剂等情况不能耐受肠内营养或出现胃肠道出血、肠梗阻、严重腹泻等情况，可考虑实行肠外营养，2. 肠外营养途径1) 外周静脉：对患儿损伤小，技术要求低，适合短期（ 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。以下情况慎用脂肪乳剂：血清三甘油酯2.26mmol/L (200mg/dL) 时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；严重感染；血浆胆红素170umol/L（10mg/dL）；严重出血倾向，出凝血指标异常者。3) 氨基酸：小儿在生长发育期间较成人多一种氨基酸即组氨酸，精氨酸、胱氨酸、酪氨酸和牛磺酸为早产儿所必需，因此应选用小儿专用氨基酸。一般新生儿和小婴儿从每日0.5g/kg开始，其他年龄从每日1g/kg开始，按每日0.5g/kg递增，至每日2g/kg。足月儿可至3g/(kg.d)，早产儿可增至3.5g/(kg.d)。氮: 非蛋白热卡=1g:100200kcal。如合并肝肾功能损伤，则需应用相应的特殊氨基酸。近来在肠外营养的研究中，逐渐发现了谷氨酰胺(glutamine, Gln)的重要性,它是人体中含量最多的非必需氨基酸，是快速代谢细胞如巨噬细胞、肠道细胞、淋巴细胞等的能量代谢底物，在机体处于创伤、应激状态下，Gln的消耗和合成明显增加，但总体处于负平衡状态，及时地补充Gln 对增加免疫力，防止肠道粘膜萎缩及由此引起的细菌移位有重要作用。由于它对热不稳定，能分解出有毒物质，以前只有口服制剂，现有德国费森尤斯公司的Gln溶液“力肽”可应用于临床。4) 液体量：因个体而异，需根据不同临床条件（光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等）调整。总液体在20-24h内均匀输入。 新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/(kg.d)）出生体重2500g第13天1001059010080907080第37天13014012013011012090120第828天140150130140120130100110不同年龄小儿液体的日需量年龄体重(kg)日需液量(ml/kg)2周2月141202月12月3101002岁1012.5904岁12.515808岁15257012岁25406012岁以上4050摘自：儿科学，人民卫生出版社2002年2月版5) 矿物质和微量元素：目前的制剂有新生儿及婴儿用的制剂派达益儿(Ped-el)，剂量为4ml/kg.day，儿童及成人用的安达美(Addamel)。6) 维生素: 肠外营养时维生素C及某些B组维生素需要量为口服需要量的2-3倍。因在肠外营养液中，时间长后某些维生素族会氧化分解，因此应当日新鲜配制。国内常用的有水乐维他(Solurit N)，含有九种水溶性维生素，剂量：成人和体重10kg儿童：1瓶天，体重10kg儿童: 1/10瓶天，可加在葡萄糖或氨基酸中滴注。维他利匹特(Vitalipid)有适合于成人和婴儿用的两种类型，儿童型含四种脂溶性维生素，剂量为1mg/kg.day,需加在脂肪乳剂中滴注。7) 肠外营养的监护：每日测液体进出量；每日测电解质直至稳定后改为每周2次；开始每8-12小时测尿糖，尿糖：“”时应测定血糖，以后酌情延长间隔；每周1次测血清三酰甘油及游离脂肪酸，每2周测1次肝功能；新生儿每日应称体重。近年来的研究发现，胃肠道不仅是人体的消化器官而且是人体最大的免疫器官，其粘膜相关的淋巴组织较身体其他组织含有更多的免疫细胞，肠腔内的细菌及其代谢产物既能诱发正常免疫应答，也是病理状态下某些疾病的重要病理基础。肠外营养虽能在