儿科应急手册

开远市人民医院儿科应急手册目录1、 临床医疗抢救流程（1） 低血容量性休克抢救流程（2） 脓毒性休克抢救流程（3） 心源性休克抢救流程（4） 过敏性休克抢救流程（5） 溶血危象抢救流程（6） 再障危象抢救流程（7） 弥漫性血管内凝血功能障碍抢救流程（8） 酮症酸中毒昏迷抢救流程（9） 低血糖昏迷抢救流程（10） 甲状腺危象抢救流程（11） 高血压危象抢救流程（12） 阵发性室上性心动过速抢救流程（13） 室性心动过速抢救流程（14） 心跳、呼吸骤停抢救流程（15） 惊厥及惊厥性持续状态抢救流程（16） 急性肺栓塞抢救流程（17） 输血反应抢救流程（18） 输液反应抢救流程（19） 气道异物抢救流程2、 临床护理应急预案（1） 坠床应急预案（2） 跌倒应急预案（3） 针刺伤应急预案（4） 负压吸引装置出现故障的应急预案3、 后勤保障应急预案（1） 停电（2） 氧气供应障碍（3） 火灾四、医疗投诉和纠纷的应急预案及程序临床医疗应急预案 低血容量性休克急救流程保证气道通畅吸氧开放2路静脉通道，保证能快速输液对生命体征进行监测护理与监护：快速静脉输液CVP监测记录每小时尿量保暖创伤性失血非创伤性失血失血浆为主失水为主创伤性内脏破裂出血创伤性骨折创伤性血管及软组织损伤上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血大面积烧伤快速输液、输血浆动态监测生命体征及血气指标根据输液公式精确估计输液量及输液种类急性腹泻补液，以晶体液为主动态监测生化及血气指标，并注意平衡根据情况给予止泻治疗大便培养，根据药敏使用抗生素血型、血交叉输液、输血晶体：胶体为2：1或1：1伤口的包扎骨折的固定止血原发病的治疗手术治疗非手术治疗平卧，头偏向一侧准备三腔两囊管，必要时使用备有五官科器械及材料镇静合理使用止血剂必要时行内镜检查及治疗健康教育：安慰病人家属。向病人家属解释病情，说明受伤部位及程度。需要输血者，应向病人或家属解释清楚，并签订知情同意书。需要人工机械通气者，应向家属讲明利弊及必要性，征得同意后签订知情同意书意识淡漠或障碍皮肤湿冷、口感面色苍白脉搏细速心律加快血压下降少尿或无尿 脓毒性休克抢救流程病情再评估脏器功能支持快速输液1030ml/kg（13h）限液，强心，心肺支持CVP10mmHgCVP、心脏彩超正性肌力药正压呼吸支持低血压快速输液1030ml/kg（13h）病情改善休克纠正尿量1ml（kg.h）桡动脉导管胸片正性肌力药低血压尿量1ml（kg.h）血压正常抗生素、免疫调节治疗1030ml/kg(11.5h)Hct30% 晶体液、白蛋白Hct16.5mmol/L、尿酮体/血酮体阳性或强阳性，血渗透压不甚高血气示血PH值7.35或者血HCO2CP20mmol/L电解质，Scr, Bun,血乳酸糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒一般处理：监测生命体征、血糖、血尿酮体、电解质和每小时出入量糖尿病非酮症高渗综合症？肾衰？糖尿病乳酸酸中毒？去除诱因纠正酸中毒补 液补充胰岛素纠正电解质紊乱一般不补碱,补碱指证:血PH值7.1,或HCO2CP10mmol/L.种类:5%NaHCO3停止:血PH值7.1,或HCO2CP15mmol/L.充分补液:总液量:病人体重的10%液体种类:开始为生理盐水,当血糖下降到13.9mmol/L时,改输0.45%N.S+5%葡萄糖补液速度:48小时均衡补液,复苏液量1020ml/kg,0.51小时内补完，第1小时液量不超过30ml/kg，每日液体总量不超过维持量的1.52倍，复苏液体量不须从总量中扣除，总张力约为1/2张。小剂量胰岛素持续静脉滴注： 每小时0.1U/kg标准体重（46U/h），血糖下降速度为46mmol/h或用药前30%。 当血糖下降到13.9mmol/L时,改输5%葡萄糖(或糖盐水)胰岛素和糖的比例为1214 当尿酮体转阴时过渡为平时治疗,停胰岛素前予以胰岛素皮下注射约8U.主要补钾： 肾功能不全，无尿，血钾高时暂不补钾。 其余情况均应补钾。 24小时总量610克. 低血糖昏迷抢救流程 诊断标准临床症状：1、自主神经系统兴奋的表现；2、脑功能损害的症状；实验室指标：婴儿和儿童2.2mmol/L(40mg/dl)，足月新生儿1.7mmol/L(30mg/dl)，早产儿或小于胎龄儿1.1mmol/L(20mg/dl)，但当出生婴儿血糖2.2mmol/L(40mg/dl)就应开始积极治疗。病因新生儿暂时性低血糖新生儿高胰岛素血症婴儿和儿童高胰岛素血症酮症性低血糖各种升糖酶激素缺乏先天性代谢缺陷糖尿病治疗不当其他治疗肾上腺素：1：2000肾上腺素皮下注射，从小量渐增，每次39.0）、心率明显增快（160次/分）、大汗淋漓、躁动瞻望昏迷、极度乏力、呕吐腹泻、休克、全身衰竭；FT3、FT4明显升高病因：多种诱发因素下大量甲状腺素突然释放入血甲状腺危象抢救流程高血压危象抢救流程常见于血压急骤上升时高血压症状：头痛、鼻出血、视力减退、食欲下降；高血压脑病症状：呕吐、惊厥、共济失调、偏瘫、失语、昏迷高血压危象症状：伴有心绞痛、心力衰竭、肺水肿、抽搐等不明原因的抽搐、心衰、烦燥、头痛均应测量血压检查：血常规、尿常规、尿培养、尿儿茶酚胺定性、生化全套、血脂2、血气分析、醛固酮、血浆肾素、血浆去甲肾上腺素、肾上腺素、甲状腺功能、心电图、肾脏B超、肾动脉造影等监测心率、呼吸、血压、意识、SPO2首选硝普钠0.10.2ug/kg.min+5%G.S5ml稀释，加入5%G.S稀释成50200ug/ml，在避光输液瓶中缓慢静滴，根据血压每5分钟增加0.10.2ug/kg.min，直至产生疗效或出现不良反应。平均量3ug/kg.min，极量10ug/kg.min。缓慢降压，6小时内降低至目标值的1/31/2，4872小时降压接近正常控制惊厥、降颅压、注意心肾功能、维持水电平衡危象解除，改为口服卡托普利或钙通道阻滞剂积极治疗原发病阵发性室上性心动过速抢救流程突然发作、骤然停止、反复发作，见于小儿任何年龄，是一种异位快速心律失常，有或无心脏原发疾病临床表现：突然烦躁不安，面色青灰或灰白，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱。年长儿可自诉心悸、心前区不适、头晕等体征：心率增快至160300次/分，多为200次/分，持续数秒至数日，发作停止时心率突然减慢，恢复正常。S1强度一致，心率绝对规则。超过24小时者，易发生心力衰竭心电图：P波病态异常，较正常小，常与前一心动的T波重叠，P波与QRS波有固定关系，QRS波形态同窦性物理刺激兴奋迷走神经：压迫颈动脉窦、刺激咽部、冰冷水刺激面部法抗心律失常：普罗帕酮（心律平）：11.5mg/kg，加入10%G.S10ml缓慢静推，首剂无效，2030分钟后给第2剂，一般3次，有明显心功能不全及传导阻滞者不用维拉帕米（异搏定）：0.10.2mg/kg，一次量不超过3mg,加入G.S中缓慢注入，无效者1520分钟后可重复给药，并发心力衰竭、低血压、传导阻滞者禁用，严禁与阻滞剂合用，新生儿及小婴儿不宜使用，10%葡萄糖酸钙为解救药。三磷腺苷（ATP）：0.040.05mg/kg.次，0.9N.S2ml稀释后于2sec内快速静注，无效者35min后加倍剂量给药，可重复12次。传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。洋地黄类：室上速伴心力衰竭者首选，首剂用饱和量1/2，余量分2次，每46小时一次。西地兰饱和量新生儿0.020.04mg/kg，1个月至2岁0.040.06mg/kg，2岁以上0.020.04mg/kg；地高辛饱和量新生儿0.020.03mg/kg，1个月至2岁0.030.04mg/kg，2岁以上0.020.03mg/kg同步直流电复律：并发心力衰竭、心源性休克或心电图宽大QRS波不易与室速鉴别者，0.51J/KG.次，无效可加大量重复电击，120次/分以上）明确室性心动过速类型：期前收缩型、特发性、加速性、尖端扭转型终止发作：1、血流动力学稳定：利多卡因0.51mg/kg，iv（缺血型首选，维拉帕米禁忌）；维拉帕米（特发性首选，利多卡因无效）；苯妥英钠（洋地黄中毒性室速首选）2、血流动力学障碍（室性心动过速伴有低血压、休克、心力衰竭、晕厥者）：利多卡因1mg/kg，iv，继以2050ug/kg.min ivgtt；或使用普罗帕酮、胺碘酮；体外直流电同步电转复律：12J/kg同步电击积极治疗原发病，去除室速的诱因，预防室速发作和心源性猝死1儿童心跳骤停抢救流程D/R：判断危险和呼救A：清除气道异物，开放气道，气管插管无脉性心跳骤停232220211981817161514131211109876543除颤l除颤器充电时，持续进行徒手心肺复苏l手动除颤器：2J/kgl自动体外除颤器（AED）：1岁以上儿童方可使用l条件允许时18岁儿童使用儿童模式否否否否是是是是l除颤l立即重新开始心肺复苏（5次心肺复苏循环后，见框10）l徒手心肺复苏过程中使用抗心律失常药物检查心律判断是否为可除颤心律5次15：2心肺复苏循环l除颤l立即重新开始徒手心肺复苏l徒手心肺复苏过程中使用肾上腺素开始复苏后处理是否有脉搏见框13检查心律判断是否为可除颤心律5次15：2心肺复苏循环检查心律判断是否为可除颤心律5次15：2心肺复苏循环l立即重新开始徒手心肺复苏l使用肾上腺素l除颤l立即重新开始徒手心肺复苏可除颤心律：心室纤顫/无脉性室性心动过速在继续进行按压-人工呼吸的同时进行以下处理l 置患者于坚硬平面上 l 建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量l 准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸l 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 C：胸外心脏按压，以100次/分的频率，快速有力按压15次无脉搏紧急评估l 神志是否清醒l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和程度l 有无脉搏、循环是否充分无呼吸2神志不清、气道阻塞B：人工呼吸，2次，避免过度通气不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律见框18徒手心肺复苏过程中应注意：l按压快速有力（100次/分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中断l一次心肺复苏循环：15次按压然后2次通气；5次循环为12分钟l避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确l建立高级气道后，双人复苏不必再行15：2循环，应持续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气810次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换l寻找并治疗可逆转病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸l骨通道注射（IO）：所有年龄病人均适用（新生儿不常使用骨通道），在心搏停止病人如果预计建立其他液体通道耗时大于90秒，则应该选择骨内通道，病人情况稳定可适当放宽要求通畅穿刺部位是胫骨前，也可以选择股骨远端、踝部正中或髂前上棘抗心律失常药物l胺碘酮5mg/kg IV/IO或利多卡因1mg/kg IV/IOl硫酸镁：用于尖端扭转型室性心动过速，2550mg/kgIV/IO，最大量2g肾上腺素：l静脉注射（IV）骨通道注射（IO）：0.01mg/kg（1：10000：0.1ml/kg）l气管内给药：0.1mg/kg（1：1000：0.1ml/kg）l每35分钟重复1次 惊厥及惊厥持续状态抢救流程惊厥发作一般处理：1. 平卧，减少刺激；2. 保持呼吸道通畅；3. 防止舌咬伤；4. 吸氧；5. 控制高热；6. 检查心、肺、脑、的功能，及时对症处理急救措施护理与监护;1.清除呼吸道分泌物；2.各种操作集中进行；3.建立静脉通路；高热患儿做好物理降温护理；4.心肺监护：监测生命征的变化；5.监测血糖；6.观察病情转变。应用止惊药物：安定0.3-0.5mg/kg静脉注射，急查血常规，CRP，肝功、心肌酶、电解质惊厥停止惊厥未止或反复出现惊厥查明病因应用其他止惊药物：苯巴比妥钠10mg/kg，有颅内高压者：复方甘露醇0.25g0.5g/kg.次静脉推注30分钟内推完针对病因进行治疗交代病情，各种病情诊疗之情同意书签字突发性呼吸困难、严重胸痛、咯血、晕厥或者休克急性肺栓塞抢救流程清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或者插管气道阻塞 紧急评估A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚呼吸异常呼之无反应、大动脉搏动消失，无心跳心肺复苏 无上述情况或经过处理解除危及生命的情况诊断评估：心电图、胸片、血气分析；有条件行确认性检测：D-二聚体、肺CTPA、床边超声波,肌钙蛋白、BNP 次紧急评估：评估栓塞面积呼吸困难 休克、低血压 心电图 右心衰表现（包括心彩超、BNP、肌钙蛋白）晕厥/紫绀 胸骨左侧抬举样冲动 三尖瓣杂音 大面积栓塞绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视大流量吸氧，力争保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道进一步监护心电，血压、脉搏和呼吸必要时进行机械通气一般不镇咳非大面积面积栓塞卧床休息、观察抗凝治疗 肝素 低分子肝素可酌情考虑溶栓治疗血流动力学支持多巴酚丁胺 多巴胺 肾上腺素、去甲肾上腺素镇静、镇痛 地西泮0.250.3mg/kg或者吗啡0.10.2mg/kg肌肉或静脉注射，可重复 非甾体类解热止痛药补液是否有益有争议，适量补液，总量不宜30ml/kg天纠正右心衰利尿剂：呋塞米 扩血管剂：硝酸甘油 / 硝普纳 / 酚妥拉明介入或手术治疗紧急溶栓治疗 阿替普酶、链激酶，尿激酶 有溶栓禁忌症必要时行辅助检查 胸部CTPA、MRI及核素扫描、肺动脉造影输血反应抢救流程临床发生输血反应立即停止输血，更换输液管，生理盐水维持静脉通路，按不同输血反应给予相应处理：糖皮质激素、异丙嗪等供血者血袋、复采患者血液样本送血库医生、护士作好相关记录填写输血反应报告卡，上报输血科严重输血反应，上报医务部家属若有异议，按相关程序对输血器具进行封存输液反应抢救流程输液过程中突然出现寒战，继之高热，排外疾病本身因素立即停止输液，更换输液管导及液体，保留静脉通道处理：地塞米松0.250.5mg/kg，静脉缓慢注射；盐酸异丙嗪0.51mg/kg，肌肉注射做好相关医疗护理记录上报医疗不良事件，上报医院控感办、药剂科保留输液器和药液送检医院感染管理办公室，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检家长有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存气道异物抢救流程气管异物：剌激性呛咳、吸气性呼吸困难、声音嘶哑鸣等，可听到“拍击音”支气管异物：阵发性痉挛性咳嗽，可有高热、咳嗽、咳痰等炎性症状无明显发绀、气急面色发绀、吸气性呼困难、憋气、大汗淋漓、呼吸暂停避免剧烈活动、剧烈哭吵、剧烈咳嗽纤支镜术前禁食、禁水4-6小时术前半小时肌注安定、阿托品内镜取异物1岁 呼吸恢复电动吸痰无呼吸皮囊加压给氧大号针头环甲穿刺观察无呼吸憋气明显、濒死状态异物排出，呼吸恢复异物为凝胶类异物未排出检查口腔，清除异物或分泌物叩背胸部挤压法：患儿头低位、俯卧，用右手掌要部冲击 患儿肩胛之间4-5次，方向向患儿头部患儿头低位，仰卧，用右手食指和中指冲击患儿胸骨下端4-5次Heimlich手法：（适用神志清醒者）站在患儿背后，用双臂从患儿腋下围抱住胸部一手握拳，拇指侧放在患儿剑突和脐连线之间另一手握住拳头，施行5次速的冲压围位腹部冲击法：（适用神志不清者）患儿仰卧，操作者位于患儿一侧或骑于髋部一手掌要位于患儿剑突和脐连线之间，另一手压在这只手上两手同时用力向侧快速冲压610次临床护理应急预案住院患儿发生坠床的应急预案与程序【应急程序】做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施、完善相关检查加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班【应急预案】1、对于有意识不清并躁动不安的患儿，应加床挡，并有家长陪伴。2、对于极度躁动的患儿，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患儿造成损伤。3、在床上活动的患儿，嘱其活动要小心，如有需要可以让护士帮助。4、对于有可能发生病情变化的患儿，要认真做好健康宣教，告诉患儿家长不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。5、教会患儿家长一旦患儿出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。6、一旦患儿不慎坠床时，护士应立即到患儿身边，通知医生检查患儿坠床时的着力点，迅速查全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、人呆的损伤等情况。7、配合医生对患儿进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。8、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。9、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。 患儿住院期间出现摔伤的应急预案与程序【应急程序】患儿突然摔倒立即通知医生检查患儿摔伤情况将患儿抬至病床进行必要检查严密观察病情变化对症处理加强巡视观察效果写护理记录认真交班做健康教育【应急预案】1、检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。2、当患儿突然摔倒时，护士立即到患儿身边，检查患儿摔伤情况，通知医生判断患儿的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。3、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患儿，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患儿抬至病床；请医生对患儿进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其他治疗。4、对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患儿轻抬至病床，密切观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压、等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。5、受伤程度较轻者，可抬至病床，嘱其卧床休息，安慰患儿，病测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。6、对于皮肤出现瘀斑者可进行冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏或1.0%新洁尔灭清洗伤口，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。7、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情平稳。8、准确、及时书写护理记录，认真交班。9、向患儿及其家长了解当时摔倒的情况，帮助患儿分析摔倒的原因，向患儿家长做宣教指导，提高患儿及其家长的防范意识，尽可能避免再次摔伤。吸痰过程中负压吸引装置出现故障的应急预案及程序一.应急预案：1.护理人员平时应随身备小儿一次性吸痰器一付,以便急用。2.当负压吸引装置出现故障时，立即改用一次性吸痰器进行吸痰，同时向家长做好解释工作3.密切观察患儿呼吸道分泌物情况，必要时使用备用的电动吸引器吸痰4.立即通知维修部门进行维修（设备值班电话：，院内值班：2731）二.应急程序随身备一次性吸痰器改用一次性吸痰器吸痰或使用电动吸引器吸痰观察吸痰效果与病情-通知维修部门 发生针刺伤时的应急预案及程序一.应急预案：1.医护人员在进行医疗操作时要加强标准预防，做好个人防护。2.若不慎被锐器损伤时，应立即挤出伤口处血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时到外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。3.被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时注射乙肝免疫高价球蛋白和乙肝疫苗4.被HIV阳性患儿血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV 抗体，必要时抽患儿血样对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时口服贺普丁（拉米呋定），每日1片5.一旦发生针刺伤应及时报告感染科，进行登记，上报、随访。报告内容：时间、来源、量、伤口深浅、在哪里被刺伤、是否接受乙肝疫苗接种、抗体产生情况、处理用药情况等。二应急程序：做好个人防护反复冲洗消毒伤口处理抽血化验检查注射免疫制剂或疫苗报告院感染科，进行登记、上报、随时处理后勤保障应急预案停电或突然停电的应急预案与程序【应急程序】接到停电通知备好应急灯准备动力电器的应急方案突然停电后采取措施保证抢救仪器的运转开启应急灯与电工班联系查询停电原因加强巡视病房安抚患儿及其家长防火、防盗【应急预案】1、通知停电后，立即做好停电准备，准备应急灯、手电、蜡烛等；如在抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。2、突然停电后，立即使用抢救患儿机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛照明灯。3、与电工班联系（水电报修电话：老医院；新医院），查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。4、加强巡视病房，安抚患儿及其家长，同时注意防火、防盗。 吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案与程序【应急程序】备用氧气袋接吸氧管继续吸氧继续吸氧或接备用氧气筒观察病情 通知维修【应急预案】1、立即打开备用氧气袋，试好流量连接吸氧管，继续为患儿吸氧，并向患儿家长做好解释及安慰工作。2、必要时将备用氧气筒装置推至床旁，给予吸氧。3、应用过程中密切观察患儿缺氧症状有无改善以及其他病情变化。4、通知器械维修组进行维修（设备值班，院内值班：2731）。 发生火灾的应急预案与程序【应急程序】做好病房安全管理消除隐患紧急疏散患儿立即通知保卫科或总值班积极扑救尽快撤出易燃易爆物品积极抢救贵重物品、设备和科技资料火情无法扑救立即拨打“119”告知准确方位【应急预案】1、做好病房安全管理工作，经常检查仓库、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。2、住院患儿家长不允许私用电器。3、当病区内发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤，患儿先撤、重患儿和老人先撤、医务人员最后撤离”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。4、当班护士和主管医生要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班（消防控制中心电话：7223321，院内短号：3321），紧急报警。5、集中现有的灭火器