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文档简介

申请号： 申请日期：公共场所卫生许可延续申请书申请单位（公章）填表日期 年 月 日云南省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明1、本申请书仅用于公共场所卫生许可证延续申请；2、本申请表可从云南曲靖市卫生监督网上下载使用；网址：http：/www. / 3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章。5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 6、本申请书“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或范围； 7、本申请书一式一份，下载时双面打印。申请单位经济性质法人代表或负责人经办人单位地址电 话传 真邮 编职工人数应体检人数固定资产（万 元）使用面积原卫生许可证号申请许可项目： 公共场所类：宾馆、 旅店、 招待所、 茶座、 公共浴室、理发店、美容店、 影剧院、 录像厅（室）、 游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、游泳场（馆）、 展览馆、书店、 博物馆、美术馆、 图书馆、 商场（店） 、候诊室、 候车（机、船）室、生活饮用水类：集中式供水、 二次供水。卫生设施:公共场所类：卫生管理制度 消毒柜 保洁柜 工作服 冰箱（冰柜） 紫外线消毒灯 消毒桶（盆）甲醛 消毒灵 清洗池 储藏室 布草间 一次性纸杯 生活饮用水类：水箱加盖加锁水箱定期清洗消毒水箱透气管、防护罩 生活饮用水设施：1、不锈钢水池 （ ）个， 2、砖混水池 （ ）个，3、玻璃缸水池（ ）个。 申请需提供资料清单 请在已提供资料的内打“” 1公共场所卫生许可延续申请书； 2卫生许可证原件； 3法定代表人或负责人资格证明材料； 4经营场所、经营项目和规模未发生改变的承诺书； 5卫生设施配置及运转情况说明； 6卫生管理人员名单； 7从业人员健康体检证明复印件和培训记录； 8现场相关检验、检测报告； 9卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。保 证 书申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日拟 批 准 的 许 可 项 目单位名称：法定代表人或负责人：单位地址：许可项目或范围：卫生监督局审查意见卫生监督员意见： 签名：年 月 日 科室负责人意见： 签名： 年 月 日局领导意见： 签名(公章)： 年 月 日卫计委审批意见主管科室审核意见：签名： 年 月 日科室负责人意见： 签名： 年 月 日委领导审批意见：签名 (公 章) ： 年
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