出院病案回收保管管理规定

1 徐医附院病历管理规定徐医附院病历管理规定 试行试行 病历反映了医院的管理水平 医疗质量和医师的业务水平 病案在医 院管理中所起的作用越来越大 病案不仅是医疗 教学 科研等方面的保 障 而且还涉及医疗管理 疾病预防 医疗保险及法律法规等多个方面 为了进一步提高我院病案质量 根据目前我院现状就病案管理作出如下规 定 一 病案质量管理实施全程监控一 病案质量管理实施全程监控 1 1 建立 健全病案质量管理体系 建立 健全病案质量管理体系 医院病案管理委员会下设病案室 病案质量评审专家组 科室质控小 组 在业务院长的领导下 医务处 门诊部 病案室负责组织对门诊 住 院病历进行检查 业务院长 医院病案管理委员会 医务处 门诊部 病案室 病案质量评审专家组 科室质控小组 医师 护士 2 2 2 建立病案质量评审专家组 质控小组 建立病案质量评审专家组 质控小组 QCQC 小组 小组 1 院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组 名单如下 刘彦群 李东野 孙晓青 徐开林 谭迎春 尹忠诚 王人颢 刘永海 刘 颖 王新生 瞿结宗 陈玉玲 周 莹 梁 爽 张 梅 靳振怀 叶和清 胡建荣 戴 春 陈 明 颜学兵 吴文漪 吕兴侠 梁 平 张晓筠 何徐彭 潘秀英 黄一虹 杨荣礼 李 励 许 铁 夏 勇 王志荣 钱文浩 崔爱东 殷松楼 张敬川 朱炳喜 沈 霞 李向农 刘 斌 郭 萌 郭开今 于如同 虞正权 刘 勇 张中明 钱伟民 陈家存 陈仁富 彭玲玲 李培华 牟 莉 陆晓媛 韩秋峪 卢思广 程 华 魏志平 徐忠侠 2 各专科质控小组人员应由科主任 护士长及一名高年资医师组成 3 3 实行 实行 病案质量三级管理制度病案质量三级管理制度 一级管理一级管理 主治医师 质控医师 认真检查每份出院病历 对书写 格式 内容进行全面检查 评估 对疑难 危重 死亡病例 重大手术病 例 甲类手术 应重点检查 高级职称医师检查并审签 经科主任或高级职 称医师审签的病历都应为甲级病历 护士长应检查与护理有关的记录 各 临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控 应认真记录活动内容 二级管理二级管理 病案室检查出院病历 及时将不足之处反馈给临床医师 并以书面形式反馈给科主任 在规定的时间及范围内予以完善 三级管理 三级管理 医务处 病案室负责定期组织病案质量检查 对现病历 包括门诊病历 出院病历进行评价 及时归纳 总结病历质量中存在的 3 问题和不足 提出改进措施 并监督实施 二 病历质量评审 奖惩细则二 病历质量评审 奖惩细则 1 1 评审标准 评审标准 严格执行 江苏省病历书写规范 第四版 及其评分标准 实施病历质量单项否决 一项不达标即为乙级病历 另视缺陷情况 可 定为丙级病历 见附件一 2 2 门诊病历检查及奖惩规定 门诊病历检查及奖惩规定 门诊病历 门诊处方由门诊部负责检查 药剂科协助检查处方 在检查过程中发现门诊病历不合格 每份病历扣 50 元 门诊处方由门诊药房负责质量把关 在发药过程中发现不合格处方 每 天由中西药房班长审核统计 月底报送门诊部 门诊部审核后对每张不合 格处方扣相关医师 10 元 门诊部每月对药剂科初检后的 合格 处方进行抽查 如再查出不合格 处方 每张处方扣药房核查者 医师各 10 元 其他用药单位发现错发药品 药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正 的给予奖励 100 元 扣相关责任者每人 100 元 门诊病历检查标准 见附件二 3 门诊病历质量要求 门诊病历质量要求 一般项目一般项目 门诊病历封面应详细填写病人姓名 性别 年龄 详细住址 或工作单位 就诊日期 持通用门诊病历就诊者 应写明医院 科室和就 诊日期 初诊病历初诊病历 4 1 主诉 主要症状 部位 时间 2 病史 现病史重点突出 包括与本次发病有关的过去史 个人史和家族 史 3 体检 有一般项目 阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征 4 其他 必须做的实验室检查 器械检查或会诊记录 5 诊断 有诊断或初步诊断 待诊 者应有进一步检查或建议 6 处理 应正确及时 复诊病历 1 要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应 不可用 病情同前 字样描 述 2 体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现 3 补充的实验室检查和特殊检查 4 三次不能确诊应请上级医师会诊 并写明会诊意见 日期 并签名 医师签名 应签全名 字迹清楚 注 凡达不到上述要求者属不合格病历 4 处方质量检查要求 处方质量检查要求 一般项目填写齐全 包括姓名 性别 年龄 科别 诊断 日期 是否 自费 医保等 正确书写药品名称 剂量 用法 用药时间 规范中英文书写 实行两 行全量书写法 无配伍禁忌 无超量给药 特殊用药有说明 抗菌药物临床应用及开具权限符合 江苏省抗菌药物临床应用管理规范 5 的要求 需进行皮试的处方应有注明 贵重药品使用应有指征或用法 用量合理 字迹清楚 易辨认 修改处有医生签章 开具处方后的空白处划斜线 医生签全名 盖医生专用章 药房有审核 调配 核对 发药的签名或盖章 注 凡达不到上述要求者属不合格处方 5 5 现病历检查及奖惩规定 现病历检查及奖惩规定 医务处及专家督导组每月到各病区抽查现病历 10 12 份 将评审结果 反馈给科主任或 QC 小组 1212 项核心制度项核心制度不落实的病历 每份扣 100 元 住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责 转出科室转出时必 须按病历书写规范的要求完成病历 现病历质量评审表 见附件三 12 项核心制度 见附件四 6 6 终末病案评审规定 终末病案评审规定 每月抽查各专科终末病历比例为 15 20 终末病历 40 份以下的科室 抽 5 10 份 其中待诊 疑难 危重 抢救 死亡病历 甲类手术病历 医患纠纷病历等必查 各科室甲级病案率必须 90 不达标的科室 将 考核结果纳入科主任 科室考评 并扣除科室当月绩效 3 经 专 家 评 审 发现的丙级病历经病案室审核后上报医务处 由医院病案管理委员会作最 后裁决 丙级病案每份扣相关科室 1000 元 6 7 7 优秀病案评展规定 优秀病案评展规定 每年进行二次全院优秀病案展评 评选程序 每月病案质量评审专家组评出前 10 名优秀病案 半年累计 60 份 经院病案管理委员会最终评定 全院展览 奖励 优秀病案评审标准 见附件五 奖励 展评优秀病历 20 份 分一 二 三等奖分别给予奖励 100 500 元 8 8 病案质量奖 病案质量奖 每年院病案管理委员会评出病案质量单项奖 对相关科室进行表彰 奖 励 奖金数额依据当年院单项奖标准 三 出院病历回收 保管管理规定三 出院病历回收 保管管理规定 1 按照病历书写规范要求保存住院病案 30 年 急诊死亡患者门诊病历保 存 5 年 2 病案室病案管理人员每周 2 3 次到病区收集出院病历 延期病历除外 与病区护士长进行病历交接 详细检查核对 对不合格 不完善病历病案 管理人员有权拒绝签收 科室应及时修改并于次日送回病案室 逾期不送 者按延期病历处理 3 根据本院实际情况出院病历 3 个工作日 死亡病历 7 个工作日 返回 病案室 每份病历超过期限 1 日扣科室绩效 10 元 依此累计到病区人员 将病历送至病案室为止 4 月末出院所有病历必须于次月 3 号之前返回病案室 超过期限每份病 历扣科室 50 元绩效 逾期每日每份加扣 10 元 7 5 病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者 按上述 第 三条规定对当事人进行相应处罚 6 病案管理人员负责检查入库病案质量 入库病案发现缺页缺项 病案 不完整 如 首页医疗信息未填写 整页缺失 无入院记录 首次病程记 录 手术记录 甲级手术术前讨论 死亡记录及死亡抡救记录 出院记录 等 每份扣相应病案整理人员 20 元绩效 7 丢失病历每份扣相关责任人绩效 500 元 如在检查中发现入库病案为 丙级 经医院病案管理委员会认定责任后 扣相关科室和人员 包括病案 管理人员 绩效共 2000 元 8 急诊观察病房病人 按一般住院病人办理住院手续 三天内撤消观察 病历按观察病历归档入库 如病情需要进一步治疗的 应转入相关科室 病历按住院病历处理 四 关于病历首页及医疗文件规格的相关规定四 关于病历首页及医疗文件规格的相关规定 1 首页科主任签字栏首页科主任签字栏 临床专科核定床位数 40 张以内 必须由科主任或 科副主任审签 超过 40 张床位的科室可由科主任向医务处提出申请由相 关医疗小组副主任医师以上人员签署 其他人员不能代签 发现代签按有 关规定处罚 2 医疗文件必须采用标准 16 开的切纸 规格定为 18 5cm 26 5cm 以保 证装订整齐 版心部分为 16 5cm 24cm 页边距左右各 1 0cm 上 1 5cm 下 1 0cm 8 3 各种辅助检查报告单必须采用以上标准打印报告 否则各辅助检查科 自行裁切所发报告 标准同上 附件一附件一 病案质量单项否决十六条病案质量单项否决十六条 1 首页医疗信息未填写 2 无入院记录 实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历 3 无首次病程记录 4 无三级查房记录 5 无手术记录 术前讨论 甲类 新开展 重大或致残手术 6 疑难 危重 死亡病例无讨论 危重 死亡病例无抢救记录 7 无出院记录或死亡记录 8 规定传染病未上报的 临时医嘱内无记录 9 无特殊检查 治疗 手术同意书或无患者 或近亲属 签字的 10 病历记录系拷贝行为导致原则性错误 11 无对诊断 治疗起决定性作用的辅助检查报告单 12 缺页缺项致病历不完整 13 明显涂改 14 摹仿或代替他人签字 9 15 诊疗方案无上级医师签字 16 手术方案无上级医师签字 与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏 与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏 附件二附件二 门诊病历及处方检查表门诊病历及处方检查表 检查日期检查日期 病历检查内容病历检查内容 科室科室 医师姓名医师姓名 1 1 首诊医师负责制首诊医师负责制 2 2 主诉 主诉精炼主诉 主诉精炼 3 3 首诊病历现病史书写完整准确 与主首诊病历现病史书写完整准确 与主 诉相符诉相符 4 4 与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体 征不得遗漏 征不得遗漏 5 5 进行有关常规检查 进行有关常规检查 申请单书写规范 申请单书写规范 6 6 有具体诊断及处理措施有具体诊断及处理措施 7 7 病历 申请单医师签名病历 申请单医师签名 8 8 第二次就诊诊断未明确者应第二次就诊诊断未明确者应 a a 建议建议 专科就诊专科就诊 b b 请上级医师会诊请上级医师会诊 c c 收住收住 院院 处方检查内容处方检查内容 科室科室 医师姓名医师姓名 1 1 眉栏填写完整眉栏填写完整 2 2 医师签全名 并有专用签章涂改后必医师签全名 并有专用签章涂改后必 须盖章并要签日期须盖章并要签日期 3 3 处方二行全量书写法处方二行全量书写法 4 4 药物名称规范的中文或英文书写或缩药物名称规范的中文或英文书写或缩 写或代号 写或代号 5 药品剂量 单位正确 清楚 数量 药品剂量 单位正确 清楚 数量 用法及配伍合理 用法及配伍合理 6 抗菌药物临床应用及开具权限符合抗菌药物临床应用及开具权限符合 7 贵重药品使用有指征或用法 用量合贵重药品使用有指征或用法 用量合 理理 8 8 有药品的适应证并与临床主要诊断符有药品的适应证并与临床主要诊断符 合 药品间无配伍禁忌 合 药品间无配伍禁忌 10 9 处方品种处方品种 五种五种 量量 慢性病慢性病 7 7 天天 急诊急诊 3 3 天天 麻醉药品 精神药品用量不超麻醉药品 精神药品用量不超 过管理规定过管理规定 10 10 处方后记审核 调配药技人员的签处方后记审核 调配药技人员的签 名 双人签名名 双人签名 11 需进行皮试的必须注明 处方后的空需进行皮试的必须注明 处方后的空 白处划斜线白处划斜线 附件 三附件 三 现现病病历历质质量量检检查查表表 年年 月月 日日 姓名姓名 住院号住院号 检查内容检查内容 医师医师 1 1 有 奶瞑师杳房记录 有 奶瞑师杳房记录 2 2 有疑难 危重病人讨论 有疑难 危重病人讨论 病危抢救记录病危抢救记录 3 3 有术前小结 讨论 有术前小结 讨论 手术记录 委托书 同意书手术记录 委托书 同意书 4 4 有会诊意见 执行记录 有会诊意见 执行记录 5 305 30分钟作出初步处理分钟作出初步处理 6 6 医嘱正确 规范 医嘱正确 规范 有执业医师签字有执业医师签字 7 7 治疗正确 及时 合理 治疗正确 及时 合理 抗生素使用有记录抗生素使用有记录 8 248 24小时内完成病历书写小时内完成病历书写 4848小时内上级医师审签小时内上级医师审签 9 9 主诉准确 完整 主诉准确 完整 能导致第一诊断能导致第一诊断 1010 病史完整规范 病史完整规范 能反映疾病发展变化过程能反映疾病发展变化过程 有鉴别诊断资料有鉴别诊断资料 有入院前诊疗情况有入院前诊疗情况 1111 体格检查项目齐全 体格检查项目齐全 有专科检查有专科检查 手术科室手术科室 阳件及有关阴性体征无遗漏阳件及有关阴性体征无遗漏 1212 诊断规范 完整 诊断规范 完整 修正诊断及时修正诊断及时 1313 字迹清晰 修改符合要求 字迹清晰 修改符合要求 1414 首次病程录 首次病程录8 8小时内完成小时内完成 有鉴别诊断分析有鉴别诊断分析 有诊疗计划及处理记录有诊疗计划及处理记录 1515 各项记录有医师签字 各项记录有医师签字 11 诊疗操作当日有记录诊疗操作当日有记录 1616 切除组织有病理报告 切除组织有病理报告 检查结果有记录分析检查结果有记录分析 辅助枪杏报告齐伞粘贴规范辅助枪杏报告齐伞粘贴规范 1717 有医患沟通记录 有医患沟通记录 1818 有传染病报告记录 有传染病报告记录 1919 其它 其它 附件四附件四 1212 项核心制度项核心制度 1 首诊负责制 2 三级医师查房制度 3 分级护理制度 4 疑难病例讨论制度 5 会诊制度 6 危重患者抢救制度 7 术前讨论制度 8 死亡病例讨论制度 9 查对制度 10 病历书写基本规范与管理制度 11 交接班制度 12 技术准入制度 12 附件五附件五 优秀病案评审标准优秀病案评审标准 1 病历书写字迹工整 签名规范 2 病历首页填写完整 正确 3 入院记录 1 主诉简明完整可导致第一诊断 2 现病史与主诉紧密结合 能反映主要疾病的发展变化过程 有鉴别诊 断资料 记录重点突出 层次清楚 3 过去史 个人史 家族史记录详细 齐全 4 体格检查全面系统 阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细 专 科检查记录完整 5 实验室检查 器械检查齐全 6 入院 3 日内明确诊断 主要诊断无遗漏 4 首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析 有详细的诊疗计划 5 三级医师查房制度完善 查房内容能反映各级医师水平 副主任医师 以上人员查房必须提出对疾病的进一步治疗方案 并能结合临床讲述该疾 病国内外最新进展 6 教学查房记录规范 内容新颖 具有国内外新进展 13 7 医患沟通记录完善 8 疑难危重病历讨论 手术前讨论 死亡讨论等记录规范 9 各类化验检查报告单齐全 粘贴整齐 附件六附件六 住住院院病病历历书书写写补补充充说说明明 根据 病历书写规范 规定 现强调说明如下 1 实习医师 包括在读研究生 试用期医师 毕业后第一年 及进 修医师书写的病历 必须经本医疗机构合法执业医师审阅 修改并签字后 该 病历方可作为正式医疗文件 实习医师 试用期医师不可以使用表格式 住院病历 2 实习医师 试用期医师 进修医师不能模仿或代替本医疗机构合 法执业医师签字 其所开医嘱 处方及所书写病程记录均须上级医师签 字 3 上级医师审查修改下级医务人员书写的病历 包括住院病历 入 院记录 护理记录均应在 72 小时内完成 4 住院病历 入院记录应于次日上级医师查房前完成 最迟应于患 者入院 24 小时内完成 表格式病历中没有的项目用 表示 不能空 项 5 首次病程记录应于患者入院后 8 小时内完成 注明书写时间 时 分 提出诊断依据及诊断 制定诊疗计划 诊疗措施 包括诊疗过程中 14 应注意的事项和对可能出现问题的防范措施 对诊断不明确的病例应作 诊断讨论 列出拟诊依据及主要鉴别诊断 首次病程录涉及诊断的确定 及诊疗计划的抉择 因此主治医师必须审签 6 病程记录一般每天记录一次 危重病例应随病情变化及时记录 并注明时间 对病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录 对病情稳 定的慢性病或恢复期患者至少 5 天记录一次 新入院病人和手术后病人 应连续记录 3 天 以后视病情按上述要求记录 7 多科或多人的会诊记录 疑难 危重 手术前讨论记录不能用综 述方法记录 应按发言人分别记录 记录者签名 主持人总结并审签 死亡病例讨论能用综述方