重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南.ppt.ppt

重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南 sepsis与septicshock概念 sepsis 脓毒症 即脓毒血症 是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征 sirs 严重时可导致器官功能障碍综合征和 或 循环衰竭 septicshock 脓毒性休克 指由于脓毒症引起的休克 也称为感染性休克 主要表现为患者组织灌注不足 即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度 4mmol l 1991年accp和sccm会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义 感染菌血症全身性炎症反应综合征脓毒血症重症脓毒血症脓毒血症休克多器官功能障碍综合征 图1 全身性炎症反应综合征 脓毒血症和感染的关系 重症sepsis与mods 在过去多年中 感染 infection 虽然被定义为病原体在组织的生长繁殖和机体的炎症反应 但是在临床应用上一直偏重于 病原体生长繁殖 的一面 例如对微生物和抗生素的研究和应用的重视 而对 机体炎症反应 机制的一面认识却十分不足 应用于所谓 严重感染 概念的临床术语 如sepsis bacteremia和septicemia等的概念本来就很模糊 但却又常常被混淆互相交替使用 这对临床的诊断和治疗带来很大困难 ards与各个炎症阶段的相互关系 seversepsis重度脓毒血症 重症sepsis 重症sepsis诊断标准 sepsis合并器官功能障碍 低灌注或低血压 bonerc balkra cerrafb etal chest1992 101 1644 55 septicsyndrome 感染或炎症的根据 至少具备4项中的2项 体温高于39 或低于35 白细胞超过12 109 l 细菌培养阳性 有明确的感染病灶 病理生理改变根据 至少具备3项中的1项 代谢性酸中毒 阴离子间隙超过20 体循环阻力低于800达因 秒 厘米 收缩压低于12kpa 90mmhg 超过2小时 sepsis的发病率 全球每年有超过18000000重症sepsis的病例 这相当于丹麦 芬兰 冰岛 挪威四个国家人口的总和 令人担心的是 从现在重症sepsis为每年的3个病例 1 000人口 即千分之三的发病率起 将以1 5 比率增长 到2020年光是在美国每年就会增加一百万的病例 sepsis的死亡率 在非心血管疾病icu内重症sepsis是导致死亡的主要原因 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有236 000患者死于此症 而实际的死亡数可能高过目前的估计 每年有135 000个欧洲人死于此症 地球上每天大概有1 400人死于该症 因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症 而不是sepsis 所以真实的数字可能要比再高出50 还多 危重病的医师面对sepsis挑战 对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前没有被广泛接受sepsis定义没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊sepsis迫切需要更早期诊治sepsis缺乏sepsis诊治方面专业的培训 需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作 巴塞罗那宣言 向sepsis宣战esicmsccmisf2002年10月2日 西班牙 向sepsis宣战 的目的 增加认识和理解 改变感性认识和习惯性操作 加快新的监护模式研究的步伐 影响政府的政策 制定重症sepsis的监护标准 5年后将sepsis相关死亡率降低25 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作 向sepsis宣战 行动一定可以成功 拯救脓毒血症患者 运动 survivingsepsiscampaign 2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 survivingsepsiscampaign 在2008年 代表11个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗管理方案 survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock sponsoringorganizations 美国危重症护理学会 accn 美国胸科医生协会 accp 美国急诊医生协会 acep 美国胸科学会 ats 澳洲和新西兰危重症医学会 anzics 外科感染学会 sis 欧洲临床微生物和感染疾病学会 escmid 欧洲呼吸学会 eart 欧洲危重症医学学会 esicm 国际脓毒血症基金会 isf 美国重症监护医学学会 sccm 最新的sepsis处理策略 及时鉴别和诊断病人 快速确定病原菌 及时 适当地采用抗菌治疗 改善通气技术 低压力通气 适当的 目标指导性的 血液动力学支持 针对性的药物治疗 活性的 drotrecoginalfa 免疫治疗 控制血糖 加强胰岛素治疗 适当的营养 有效地支持治疗 预防应激性溃疡 抗凝和透析治疗 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程 证据的分类 大标本 随机的试验并有清晰结论 低假阳性 alpha 和假阴性 beta 错误风险小标本 结论不清晰的随机试验 中等到高假阳性 alpha 和假阴性 beta 错误风险没有随机 但同期对照没有随机 不同期对照和专家判断病例系列 没有对照的研究和专家判断 introduction intensivecaremed2001 27 suppl s1 s2 a 有至少2个 级的研究支持b 有1个 级的研究支持c 仅有1个 级的研究支持d 至少有1个 级的研究支持e 只有 或 级的证据支持 introduction intensivecaremed2001 27 suppl s1 s2 建议推荐技术项等级 a 早期复苏 迅速早期以维持血流动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率 30 5 vs46 9 p 0 009 2001年策略共识 a 早期复苏 有重度脓毒血症和脓毒血症引起组织低灌注的症状时应马上进行复苏 同时不要拖延转入icu的时机 即使血压正常 血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险 b级 早期复苏 1 在头6小时的复苏中 对脓毒血症低血压复苏的目标 中心静脉压8 12mmhg平均动脉压 65mmhg尿量 0 5ml kg h中心静脉 上腔静脉 或混合静脉血 svo2 的血氧饱和度 70 b级 早期复苏 如果体液复苏把中心静脉压恢复到8 12mmhg后 中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到70 考虑 输注浓缩红细胞 使hct 30 和 或输注多巴酚丁胺 最大剂量为20 g kg min 来达到这目的 b级 b 病原学诊断 1 适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取 为最大限度找到病原体 要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养 除非停留 48小时 还要有两次外周血培养 按需要作尿液 脑脊液 伤口分泌物 呼吸道分泌物 或其他体液培养 d级 病原学诊断 2 迅速明确感染灶和感染器官 可作影像学和疑似感染灶标本检查 一些严重病人太不稳定至不能接受一定的入侵性或运至icu外处理 可作床边检查 如超声波 e级 c 抗菌治疗 及时的抗菌治疗 通常抗菌治疗的方案是在开始时采用广谱的抗生素治疗 使用策略就是最大限度地发挥抗生素的有效性 进行患者病情的分级 限制抗生素使用的级别 定期更换抗生素 联合抗生素治疗 轮换抗生素治疗 控制感染的实践 2001年策略共识 c 抗菌治疗 1 当发现重度症脓毒血症时 在留取适当的培养标本后 静脉注抗菌疗法应该在四小时内开始 e级 2 初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素 应根据可疑致病菌 细菌或真菌 选择 且该抗生素应能够达到引起脓毒血症的病灶 同时应该根据社区或医院感染病原体的敏感譜指南选择 d级 抗菌治疗 经验性抗感染治疗的药物选择应该从多方面来考虑 病人的病史 包括对药物的不良反应 基础病 临床表现 病人所在社区或医疗机构的药物敏感性 初始的抗菌治疗计划应该考虑比较广的抗菌谱 根据这个原则 应该考虑到所有可能的高危病原体 因为对危重病人来说没有一点容许差错的空间 有足够的资料显示 及时开始适当的治疗 即 有效的抗病原体治疗 与治疗的效果有很大的关系 抗菌治疗 虽然 限制抗生素的使用 特别是广谱抗生素 对阻止二重感染和降低细菌耐药性的产生很重要 但对于重症脓毒血症和脓毒血症休克的病人来说 在找到致病菌和其药敏试验报告前 还是容许使用广谱抗生素的 从那观点来看 限制抗生素的种类和使用窄谱抗生素对减小细菌的耐药性和控制费用是一个重要而有效的方法 抗菌治疗 所有的病人都应该接受一个足量 足疗程的抗菌治疗 然而 脓毒血症或脓毒血症休克的病人通常都伴有肾功能或肝功能的异常和由当初积极液体复苏所致的不正常的分布容积 那icu的药剂师就要做到使血药浓度达到最大的治疗效果和最小的毒性 抗菌治疗 抗生素治疗计划应该在每48 72小时根据微生物学和临床资料评估一次 尽量达到使用窄谱抗生素的目标 一旦致病原体确认 没有证据证明联合抗生素疗法优于单一使用者 典型疗程为7 10天 或由临床反应决定 e级 抗菌治疗 一些专家认为对假单胞菌宁愿使用联合抗生素疗法 e级 多数专家对伴重度脓毒血症和脓毒血症休克中性粒细胞缺乏症采用联合抗生素疗法 广譜抗生素通常在中性粒细胞缺乏期继续使用 e级 抗菌治疗 论据 使用比较窄谱的抗生素和减少抗生素的使用时间可以减少病人二重感染或耐药菌 如假丝酵母菌属 艰难梭状芽胞杆菌 万古霉素耐药的粪肠球菌 产生的可能性 同时 为了达到减少二重感染和其他并发症的目标 不应该给予病人过量的即使是有效的抗生素 抗菌治疗 如果目前的临床症状不是由于感染引起的 抗菌治疗就应该迅速停止 以减少耐药菌的产生和其他病原体引起的二重感染 e级 d 病灶源头控制 有效的病灶源头控制有助于临床症状的改善 2001年策略共识 d 病灶源头控制 1 要对重度脓毒血症患者感染灶评估 以作感染灶源头控制 e级 引流 腹腔内脓肿 脓胸 腐败性关节炎 肾盂肾炎 胆管炎等 清创 坏死性筋膜炎 感染性坏死性胰腺炎 肠梗死 纵膈炎等 移除装置 受感染的血管导管 尿管 气管内导管 受感染的子宫内避孕装置等 终决控制 憩室炎s型切除术 坏疽性胆囊炎胆囊切除术 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术 源头病灶控制 2 一些控制感染源的特殊干预方法应该权衡利弊 因为一些控制感染源的干预方法可以导致以后的并发症 如出血 瘘或意外的器官损伤 总言之 应该使用对生理功能影响小而又可以达到控制感染源的方法 例如 对一些脓肿病灶可以考虑使用经皮穿刺的方法代替外科引流 e级 源头病灶控制 3 当检查发现一个明确的引起重症脓毒血症或脓毒血症休克的感染源头时 例如腹腔脓肿 胃肠道穿孔 胆道炎或肠道缺血 在初始复苏后应该尽快采取措施控制感染源头 e级 源头病灶控制 4 如果血管通道装置被认为是引起重症脓毒血症或脓毒血症休克的潜在感染源时 在建立起新的血管通道后就应该马上把它拔除 e级 e 液体疗法 以快速的液体复苏的形式 在早期迅速地纠正低血压 低血容量 器官功能障碍和恢复有效的组织灌注和细胞代谢 2001年策略共识 e 液体疗法 1 液体复苏包括使用天然或人工合成的胶体或晶体液 没有循证学证据支持哪一种比另一种好 c级 2 对怀疑有血容量不足的病人 怀疑动脉灌注不足 进行液体冲击疗法时 可先以500 1000ml晶体液或300 500ml胶体液在大于30分钟的时间内输入 然后根据反应 血压的升高和尿量的增加 或患者的承受力 血容量过多的证据 决定是否重复 e级 f 升压药 如果无法得到足够的动脉压和器官灌注 应采用血管升压和变力性药物的治疗 2001年策略共识 f 升压药 1 当适当的液体冲击疗法不能维持正常的血压和足够的器官灌注 就应该开始使用升压药物 在一个严重威胁生命的低血压 即使正在进行液体冲击治疗和血容量仍未纠正时 为了支持生命和维持灌注 还是可以考虑短暂使用升压药 e级 2 去甲肾上腺素或多巴胺 尽早通过中心血管输入 是作为纠正脓毒血症休克病人低血压的首选药物 d级 升压药 3 在重症脓毒血症的治疗中 不应该使用低剂量的多巴胺作为肾脏保护治疗 b级 4 所有需要使用升压药的病人 在实际和材料许可的情况下 都应该建立动脉导管 e级 升压药 5 在适当的液体复苏和高剂量的升压药也不能纠正的难治性休克可以考虑使用垂体后叶素 在正在进行的试验还没有结果未明朗之前 不建议以它替代多巴胺或去甲肾上腺素作为一线用药 如果在成人使用 滴注速度应控制在0 01 0 04u min 0 04u min可与心肌缺血 心搏出量显著减少和心跳骤停有关 e级 g 变力性药物治疗 1 适当的液体复苏治疗后 心输出量仍然较低的病人可以使用多巴酚丁胺来提高心输出量 如果用于同时伴有低血压的病人应该联合使用升压药 e级 2 不建议使心指数提高到随意预设定的较高水平 a级 h 类固醇 法国的一个多中心研究 n 300 证实当用低剂量的氢化可的松 氟氢可的松治疗时 脓毒血症休克患者存活率显著提高 2001年策略共识 h 类固醇 对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的脓毒血症休克病人 推荐静脉使用皮质类固醇 氢化可的松200 300mg day 分三到四次给予或持续输注 共7天 c级 类固醇 不应该用 300mg 天的氢化可的松治疗重度脓毒血症或脓毒血症休克病人的休克 a级 如果没有休克 皮质激素不应该用于治疗脓毒血症 但对于长期服用皮质激素或有内分泌疾病的患者 则继续使用维持量或冲击量的激素 e级 i 重组人活性蛋白 rhapc prowess 对重症脓毒血症患者的世界性疗效评价 的iii期临床试验结果显示 n 1690 严重脓毒血症患者用rhapc治疗后28天内死亡率与对照组相比绝对地降低了6 24 7比30 8 p 0 005 2001年策略共识 活化蛋白c的作用 调节凝血灭活因子va和viiia 阻止凝血酶的产生和随后的凝集反应 调节炎症反应降低白细胞与选择素的黏附降低细胞因子从单核细胞中释放抑制白细胞释放tnf 调节纤维蛋白溶解 i 重组人活性蛋白 rhapc 在有高度死亡危险的病人 急性生理和慢性健康评分apache 25 脓毒血症导致的多器官功能衰竭 脓毒血症休克或脓毒血症引起的急性呼吸窘迫综合征ards 如果没有出血绝对禁忌症和其他相对禁忌症 推荐使用rhapc b级 j 血制品的输注 1 一旦组织低灌注纠正而病情仍未减轻 如严重的冠状动脉疾病 急性出血或乳酸酸中毒 参考初始复苏的建议 而血红蛋白 7 0g dl 70g l 时 考虑输注红细胞 以维持血红蛋白在7 0 9 0g dl b级 2 对与重症脓毒血症相关的贫血不推荐使用促红细胞生长素 epo 作为特殊的治疗 但如果合并有其他使用epo的适应征也可以使用 如肾衰引起的红细胞生成障碍 b级 j 血制品的输注 3 在临床无出血 也不计划进行有创性操作时 不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常 4 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时 不推荐抗凝血酶 5 严重脓毒症患者 当血小板计数 5000 mm3 5 109 l 无论是否有出血 都建议输注血小板 k 脓毒血症引起ali ards的机械通气治疗 采用低潮气量通 6ml kg ibm 可以减少ards死亡率 与传统治疗相比 低潮气量通气 6ml kg ibm 可以减少22 的ards死亡率 并且减少了开始28天内的通气治疗天数 12vs10 p 0 007 2001年策略共识 k 脓毒血症引起ali ards的机械通气治疗 1 对脓毒症所致急性肺损伤 ali 急性呼吸窘迫综合征 ards 患者 推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml kg 2 推荐监测ali ards患者的吸气末平台压 并将最初平台压高限设置为 30cmh2o 在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性 b级 脓毒血症引起ali ards的机械通气治疗 3 为尽可能降低平台压和潮气量 允许ali ards患者存在高碳酸血症 paco2高于正常 称 允许性高碳酸血症 4 可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷和改善氧合 呼气末正压的调节需要根据氧合功能的缺陷程度和以维持足够氧合作用对吸入氧浓度的需要 测量胸肺顺应性来调节呼气末正压 以取得最高的顺应性 e级 脓毒血症引起ali ards的机械通气治疗 5 对需要过高浓度吸氧或高平台压的ards病人 若体位的变换不会引起严重后果的话 可以考虑使用俯卧位通气 e级 6 除非有禁忌症 一般机械通气的病人都应该采取半坐卧位 把床头摇高45 以减少呼吸机相关性肺炎 c级 脓毒血症引起ali ards的机械通气治疗 7 当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性 可唤醒 血流动力学稳定 不需要升压药物 没有新的严重情况 较低的通气和呼气末压力 目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供 如果自主呼吸测试成功 可以考虑拔管 参考附表d 自主呼吸测试可以选择包括较低水平的持续气道正压 5cmh2o 或 管 a级 l 镇静 镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用 当危重病人在机械通气过程中需要镇静 必需采用镇静规范 规范应该包括使用镇静剂的目标 和以一个较客观镇静尺度的标准测定 b级 如果需要 无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标 即镇静深度 都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的方案 b级 镇静 镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用 3 神经肌肉阻滞剂在脓毒血症休克病人中应该尽量避免使用 因为它有延长神经肌肉封闭的危险 如果在最早几小时机械通气后仍然需要用神经肌肉阻滞剂 可采取按需要的间歇推注或带4个监测顺序监测阻滞深度的持续输注 e级 m 血糖控制 监护加强胰岛素的疗法可减少危重外科手术患者的40 的死亡率和发生率 胰岛素维持危重病患者正常的血糖水平有利于改善预后和降低治疗费用 2001年策略共识 m 血糖控制 1 使重症脓毒血症病人初步稳定后 控制血糖