电子住院病历管理暂行规定(适用)

电子住院病历管理暂行规定电子住院病历管理暂行规定 发布日期 2010 06 修订日期 2013 01 第一条 为促进我院电子病历的应用与完善 规范电子病历使用 行为 维护电子病历实施各方当事人的合法权益 根据 医疗机构 管理条例 医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定 病 历书写基本规范 及配套文件 结合我院实际情况制定本规定 第二条 电子病历系指使用计算机信息技术建立 存储 传输 和调用的数字化医疗记录 电子病历应包括传统病历的所有信息 并能够等同实现传统病历的全部功能 第三条 电子住院病历的建立 一 电子病历的建立应符合卫生部 医疗机构病历管理规定 病历书写基本规范 及配套文件的要求 二 电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求 三 电子病历的建立应按照规定的程序进行 四 建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资 格 五 医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性 第四条 电子住院病历的格式要求 一 电子住院病历采取统一的格式 任何科室和个人不得擅 自更改 病历正文字体 字号 页眉及页脚格式 字体由微机中心统一制定 二 正文题目或小标题应用居中功能 包括 入院记录 病 程记录 体格检查 辅助检查 特殊检查 日期与标题同行者 日 期左对齐 标题手动调节至本行中间位置 如 主任医师查房记 录 首次病程记录等 三 病历书写完成后应及时打印 签名 上级医师应及时修 改下级医师病历 及时签名 四 入院记录 手术记录 讨论记录 拒绝治疗记录及各种 知情同意书可单独打印 病程记录必须连续书写 五 所有书写内容页内不得空行 六 如有多个诊断 应该分行标号书写 七 医嘱由医师在医师工作站下达 护士站打印执行 下达 医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间 允许表格线分 行 可以续打 八 电子病历的书写应当客观 真实 规范 完整 九 电子病历的书写应当使用中文医学术语 通用的外文缩 写 无正式中文译名的症状 特征 疾病名称等可以使用外文 中 医术语的使用应依照有关国家标准 规范执行 十 入院记录完成后为保证病史采集的真实性 防止日后出 现医患争议 需由患者本人或其家属签字予以确认 十一 为了保证电子病历的完整性和真实性 避免因粗心大 意造成的失误和纠纷 要求病人出院前由科室重新审核后方可装订 并送病案室统一保管 第五条 电子住院病历的签收 一 医务人员按照规定书写电子病历后 应使用手写签字进 行确认 二 试用期医务人员书写的电子病历 应当经过本医疗机构 合法执业的医务人员审阅 修改 经上级医师手写签字后方可生效 第六条 电子住院病历的完成时限 一 医务人员应在病人住院后 8 小时内完成首次病程记录 病人住院后 24 小时内完成入院记录的书写 二 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员 应当在抢救结束后 6 小时内据实补记 并加以注明 三 其他内容同以往规定 第七条 电子病历修改 一 医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历 二 医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身 份鉴别 三 电子病历修改时必须标记准确的时间 四 电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效 五 对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时 必 须经电子病历当事人认可 并经签字后生效 签字应采用法律认可 的形式 第八条 电子住院病历的存储 一 电子病历的存储符合病历安全的要求 便于检索和调用 二 电子病历的存储采取本地备份 微机中心备份和纸质病 历储存三种形式 三 医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份 书写或修改完毕后 该病历信息应即时微机中心备份 出院后打印 纸质病历送病案室保存 四 微机中心须对电子病历进行灾难备份 五 发生医疗事故争议时 由我院专职人员将打印的电子病 历在电子病历当事人在场的情况下封存 第九条 电子住院病历的保管 一 我院电子住院病历的保管由病案室及微机中心共同负责 前者负责纸质电子住院病历的保管 后者负责数据形式的电子病历 保管 二 要妥善保护患者的电子病历 维护患者的隐私权 对电 子病历严格管理 避免数据被篡改 伪造 隐匿 窃取和毁坏 未 经当事人许可 任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信 息 也不得以任何方式向第三者透露 公开他人的个人信息 三 电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历 的存留年限 四 电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准 任何组 织和个人不得自行销毁电子病历 第十条 调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历 其权益受 医疗事故处理条例 及配套文件汇编保护 医疗事故 处理条例 及配套文件汇编未作规定的 受其他有关法律 法规保 护 调用申请人包括下列人员或机构 一 患者本人或其代理人 二 死亡患者近亲属或其代理人 三 保险机构 四 因办理案件需要调用电子病历的公安 司法机关 五 其他法律许可的个人或组织 第十一条 我院电子住院病历的调用由医务科及病案室负责 调 用申请人应当按下列要求提供有关证明材料 一 申请人为患者本人的 应当提供其有效身份证明或国家批 准的认证机构的数字认证证书 二 申请人为患者代理人的 应当提供患者及其代理人的有效 身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书 申请人与患者代 理关系的法定证明材料 三 申请人为死亡患者近亲属的 应当提供患者死亡证明及其 近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书 申 请人是死亡患者近亲属的法定证明材料 四 申请人为死亡患者近亲属代理人的 应当提供患者死亡 证明 死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认 证机构的数字认证证书 死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料 申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料 五 申请人为保险机构的 应当提供保险合同复印件 承办 人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书 患者 本人或者其代理人同意的法定证明材料 患者死亡的 应当提供保 险合同复印件 承办人员的有效身份证明 死亡患者近亲属或者代 理人同意的法定证明材料 合同或者法律另有规定的除外 六 公安 司法机关因办理案件 需要查阅 复印或者复制病 历资料的 应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身 份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书 第十二条 电子病历可以在医疗机构 科研机构 教学单位之间 交换 但交换只能限于医疗 科研和教学活动 不得违反国家保密 和法律有关隐私权保护的规定 电子病历的交换应满足下列要求 一 电子病历的接受方必须提交有关证明 二 现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有 良好的兼容性 三 电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行 第十三条 我院实施电子知识产权保护 未经当事人许可 任 何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历 也不得向第三人泄 露他人的电子病历 第十四条 罚则 一 凡违反国家法律法规 违反本办法规定 伪造