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提高医患沟通技能 增强医疗人文关怀 王启辉 案例1 南京双胞胎案案情 双胞胎早产儿 出生后不久出现 面红 呼吸急促 一级颅内出血等症状 予暖箱保暖 面罩吸氧一周 儿科出院医嘱 复诊 六月后 两患儿双目失明 新生儿学 早产儿供氧勿常规使用 原则上不超过3天 仅在呼吸困难时才给予吸氧 吸氧时间过长易致视力障碍 新生儿护理常规 曾吸氧的早产儿应当进行定期眼科检查 首次检查为出生后4 6周内 分析 1 诊疗规范明确规定了首次检查的科别 时间 曾吸氧的早产儿应当进行定期眼科检查 首次检查为出生后4 6周内 2 儿科出院医嘱 复诊 未就复诊的具体要求详细说明 案例2 行ercp未履行告知义务案案情 2008年1月22日 患者因 上腹部不适20余天 至医院就诊 经mrcp检查 初步诊断为 胆总管扩张待查 2008年1月24日 医院为患者行ercp手术 术中诊断胆总管结石 遂行est取石术 术后 患者出现十二指肠穿孔 遂急诊转外科行十二指肠穿孔修补术 术后一个月 患者治愈出院 2008年6月18日 患者诉至法院 主张医院在行ercp手术前未履行告知义务 要求赔偿10万元 经法院审理查明 医院病历资料中无行ercp手术的知情同意书 医院也无其它证据证明其履行了告知义务 诉讼中 经法院调解结案 医院给予患者一次性补偿金19000元 案例3 支架手术告知不全案案情 患者因 上腹部不适2小时 急诊就诊 急诊医生接诊后 经检查确诊为冠心病 建议急诊行支架术 经告知手术必要性 风险以及支架费用 8000元 支 后 行急诊手术 术中植入支架4枚 术后2小时 患者突发脑出血经抢救无效死亡 分析 1 冠心病行支架置入术 术中需置入几枚支架 有时难以确定 术前 医师应当就可能置入多枚支架的可能性向患方说明 2 本案中 医师仅说明支架单价 未根据病情说明术中多枚支架置入的可能性 3 如有可能 术中可向患者家属说明 但前提是 应当有患者向患者家属的委托书 案例4 未告知 替代性医疗方案 一案案情 患者 男 21岁 2002年08月13日 患者因 自觉胸闷 至门诊心血管内科就诊 经心脏二维超等检查 诊断为 风心 主闭 二狭 二闭 心功能不全 予长效青霉素 阿司匹林 蒙诺等药物治疗 此后 患者每月至门诊复诊一次 并进行长效青霉素治疗 2004年12月1日 胸心外科诊断 风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄并关闭不全 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能iv级 2005年1月20日 行 主动脉瓣 二尖瓣置换术 术后死亡 医学会鉴定结论 1 心血管内科门诊诊断正确 治疗符合原则 2 患者在02年门诊初诊时已有明确手术指征 3 05年外科手术有明确指征 术中处理无误 4 患者死于术后并发症 低心排及恶性心律失常 分析 1 医院应就替代性医疗方案向患者说明 供患者自主选择 2 本案中 心血管内科门诊医师未就外科治疗方案向患者说明 案例5 胃镜检查后脑梗案案情 患者 女 68岁 2011年9月2日 行胃镜检查后突发左侧肢体无力 急诊行头颅ct检查示 双侧基底节区脑梗 急诊入住神经内科治疗 事后得知 患者有高血压病史10年 曾因脑梗住院治疗 分析 1 胃镜检查为特殊检查 应当在了解有关病史的基础上 就有关风险履行告知义务 2 本案胃镜检查前 对患者高血压 脑梗病史了解不全 患者对有关风险程度自然了解不充分 3 胃镜检查与患者本次脑梗的发生有关联 案例6 扩心病 治疗无望案案情 老年 女性患者 职业 农民 在儿子陪同下就诊 门诊诊断 扩张性心肌病医师第一句话 你来晚了 第二句话 没治了 第三句话 回家吧 此时 患者央求道 大夫 求求您了 您看还有无其它办法 第四句话 你早干么去了 患者决定放弃治疗 分析 1 医务人员角色定位 专业技术的建议者诊疗措施的实施者 2 基于服务对象生理 心理等特殊性 医务人员应当实施保护性医疗 以免患者病情恶化 拒绝治疗等 3 本案中 医师未根据患者心理 经济等承受能力实施保护性医疗 构成了对患者就医权利的侵害 案例7 不当评价案案情 老年 男性患者 2009年11月9日11时 患者因 脑出血 急诊就诊 后经抢救无效 患者家属拟放弃治疗 自动出院 同班医师见状后 表示 如由我治疗 则不至于现在境况 患者家属当场就治疗方案的合理性及医院是否尽到足够的关注义务表示异议 引发纠纷 分析 1 医务人员应当尊重同行意见 团结协作 维护整体 不炫耀己长 揭人之短 2 本案中 同班医师的行为有违上述医师道德规范 同时 易致医患争议 案例8 婚检案案情 一对青年男女至医院行婚前检查 医师 你以前怀过孕吗 女青年 没有 医师 没怀过孕 怎么有妊娠纹呢 女青年 曾经较胖 男青年听闻后 顿感五雷轰顶 坚决要求退婚 女青年以侵犯名誉权为由诉至法院 法院判决 1 赔偿精神抚慰金2400元 2 公开赔礼道歉 分析 1 医师实施诊疗行为 应当亲自诊查 2 医师应当保护患者的隐私及名誉权益 3 本案中 医师判断无确实依据 且就患者隐私问题未采取保护措施 案例9 狼疮脑病 死亡案案情 患者 女 1980年生 1990年4月 患者因 系统性红斑狼疮 入住院 经治疗 病情好转后出院 予强的松口服维持 1992年11月 患者第2次入住院 经强的松治疗后 病情缓解出院 1995年3月 患者因 停用激素3个月全身浮肿 关节肌肉疼痛 抽搐 少尿 急性肾功能衰竭 第3次入住院 给予激素冲击治疗 血液透析等综合治疗后病情好转出院 2004年3月1日 患者第4次入住院 入院诊断 系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 入院后 患者有头痛 呕吐 考虑狼疮脑病 3月2日及3月3日建议患者行腰穿检查 患者及家属拒绝 3月4日患者仍有呕吐 头痛 查体肢端血管炎明显 狼疮活动明显 予加用甲强龙500mg冲击治疗3天 3月6日下午 发现患者嗜睡 呼之能应 对答切题 查体 患者血压125 75mmhg 颈软 两肺呼吸音清晰 心率80次 分 律齐 腹部无异常体征 四肢肌力对称正常 克氏征 布氏征阴性 左侧病理征可疑阳性 临床考虑狼疮脑病症状加重 向家属交代病情再次建议行腰穿检查 患者家属仍然拒绝 3月7日 患者神志淡漠 失语 随后出现烦躁 上午9时行ct检查提示蛛网膜下腔出血 病情进一步明确为sle脑病 表现为脑血管病所致出血 急诊请神经内科会诊 予布瑞得 氨基己酸 尼膜通等治疗 3月8日上午 患者处于浅昏迷状态 生命体征尚平稳 继续给予激素 脱水镇静等治疗 当日中午起 患者家属拒绝使用镇静药物 晚21 00患者突然出现抽搐 牙关紧闭 喉中痰鸣 鼻腔出血 吸出粉红色血痰 急请呼吸科 耳鼻喉科会诊 征得家属同意后予气管插管呼吸机辅助通气 3月9日 患者病情进一步加重 昏迷加深 出现高热 双侧瞳孔不等大 呼吸机维持呼吸 血气分析提示低氧血症 呼吸性碱中毒 请求神经内科 呼吸科 icu协助诊治 3月10日 患者病情未见好转 仍有高热 颅高压表现 并出现两肺痰鸣 换用抗生素 改为大剂量青霉素1200万u 静滴 q12h 3月12日 患者深度昏迷 10 00患者血压下降 予升压药维持 10 44患者无自主呼吸 双侧瞳孔散大 要求自动出院 出院诊断 系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 狼疮脑病 珠网膜下腔出血 出院后 患者死亡 患方意见 1 医方在诊断不清的情况下 大量使用甲基强的松龙 致患者病情急转直下 出现抽搐 嗜睡 医方没有及时处理 导致患者病情恶化 2 在患者出现发热 感染 意识不清的情况下 医方没有及时检查以确定病因 也未予有效的抗感染治疗 3 狼疮脑病诊断依据不足 无相关检查支持 4 患者病情不宜行激素冲击 无适应症 5 蛛网膜下腔出血不是患者死亡原因 患者死亡与激素冲击后的感染有关 中华医学会鉴定结论 1 患者确诊患有系统性红斑狼疮已有14年 期间多次住院治疗 病情不断加重 该病出现神经病变时称为狼疮脑病 狼疮脑病是该病最严重并发症 也是该病的主要死亡原因之一 患者死亡系自身疾病发展至终末期的结果 2 患者的直接死因是狼疮脑病发展至脑疝致呼吸中枢衰竭 3 大剂量激素冲击治疗是严重红斑狼疮的治