公路工程质量监督申请书.doc

报 送 资 料 清 单序号附件内容报送情况备注附表1工程概况表附表2公路工程建设项目基本信息表附表2.1公路工程建设项目主要结构物(桥梁工程)信息表附表2.2公路工程建设项目主要结构物(隧道工程)信息表公路工程建设项目参建单位信息表附表3.1公路工程建设项目参建单位信息表(施工单位)附表3.2公路工程建设项目参建单位信息表(监理单位)附表3.3公路工程建设项目参建单位信息表(设计单位)附表3.4公路工程建设项目参建单位信息表(工地试验室检测单位)（若无工地试验室则不填）工程质量责任登记表按福建省交通厅转发交通运输部关于严格落实公路工程质量责任制的若干意见的通知(闽交建2008127号)文办理附表4.1公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表附表4.2公路建设项目法人工程质量责任登记表附表4.3公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表（若无则不填）参建单位主要人员情况表附表5.1参建单位主要人员情况表（建设单位）附表5.2参建单位主要人员情况表（设计单位）附表5.3参建单位主要人员情况表（监理单位）附表5.4参建单位主要人员情况表（施工单位）附表5.5参建单位主要人员情况表（工地试验室检测单位）（若无工地试验室则不填）附表5.6参建单位主要人员情况表（代理建设管理单位）（若无则不填）附件2设计、施工、监理等单位营业执照及资质证明文件复印件附件3设计、施工、监理合同文件复印件其他项目立项、工可批复文件复印件初步设计批复（若有）、施工图审查意见复印件主要图纸(总体设计图、设计总说明、大型结构物主要图纸)施工、监理、工地试验室检测单位（若有）进场人员职称证、资格证书复印件规范填写注意事项： 一、质量监督申请书填写时间不写。二、申请书中附表13由建设单位统一填报，并逐页加盖建设单位公章。附表4中“责任人签字”均要求本人签字。附表5应加盖本单位公章。三、附件二施工、监理、设计单位、工地试验室（若有）营业执照及资质证明、人员资格证明应完整复印，经本单位审核并加盖“与原件相符”核对章及本单位公章、审核人署名和日期。同时建设单位应再次审核并加盖“与原件相符”核对章及建设单位公章、审核人署名和日期。四、附件三施工、监理、设计单位合同复印件应经建设单位审核并加盖“与原件相符”核对章、建设单位公章及审核人署名和日期。合同要加盖建设单位骑缝章。五、若无设立工地试验室，监督申请书中的检测单位信息均无需填写。联系人：高晓鸣号: 公路工程质量监督申请书工程名称: 申请单位（签章）: 泉州市交通建设质量安全监督站制泉州市交通建设质量安全监督站: 工程项目开工准备工作已经完成。按照国务院建设工程质量管理条例、交通运输部公路工程质量监督规定和福建省公路工程质量监督规定实施细则的要求，现提供该工程概况表和报送资料清单，申请办理工程质量监督。附件1:附表152：施工、监理、设计单位营业执照及资质证明3：施工、监理、设计单位合同 申请单位(签章) 年 月 日附表1 工 程 概 况 表项目名称建设里程公路等级工程造价计划工期建安费建设单位（名称）（地址、电话、传真，Email、QQ）负责人（姓名、电话）联系人（姓名、电话） 管理单位（名称）负责人（地址、电话、传真，Email、QQ）联系人设计单位设计代表监理单位总监理工程师施工单位项目经理工程设计技术标准工程概况及特征合同质量要求附表2公路工程建设项目基本信息表项目名称 技术等级行政等级建设单位负责人项目所在区域建设单位详细地址联系人联系电话审批单位批准文号批准时间项目立项批复工可批复初步设计批复（若有）施工图审查意见建设里程（km）设计时速（km/h）路基宽度（m）桥隧比例（%）工程概算（万元）建安费（万元）合同价（万元）办理监督手续时间批准工期（月）合同工期（月）（拟）开工时间拟交工时间桥梁工程隧道工程特大桥（座）累计长度（m）特长隧道（座）累计长度（m）大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m）小桥（座）累计长度（m）短隧道（座）累计长度（m）涵洞（座）累计长度（m）-合同段、施工、监理单位数量施工合同段（个）监理合同段（个）检测合同段（个）设计单位（个）有关情况说明：说明：1、技术等级：高速、一级、二级、三级、四级、等外；2、行政等级：国道、省道、县道、乡道、村道、专用； 附表2.1公路工程建设项目主要结构物(桥梁工程)信息表 序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点注：此表填写项目的特大桥、大桥、中桥的工程信息，若无则不填。附表2.2公路工程建设项目主要结构物(隧道工程)信息表 序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点注：此表填写项目的隧道的工程信息（如为双洞, 长度按左右洞分别填写），若无则不填。附表3.1公路工程建设项目参建单位信息表(施工单位) 序号合同段起止桩号里程(公里)施工单位全称项目经理技术负责人桥隧比例（%）标底（万元）合同金额（万元）对应监理合 同 段附表3.2公路工程建设项目参建单位信息表(监理单位) 序号合同段监理单位负责人（总监）试验室负责人上岗监理人数持部证人数持省证人数所监理施工合同段附表3.3公路工程建设项目参建单位信息表(设计单位) 序号合同段设计单位设计负责人设计代表所承担施工合同段附表3.4公路工程建设项目参建单位信息表(工地试验室检测单位)序号合同段监理单位负责人技术负责人检测工程师人数检测员人数所承担施工合同段 注：若无工地试验室则不填。附表4.1公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表 从业单位质量责任人承担对应标段质量责任内容责任人签字项目法人名称法定代表人项目负责人代理建设管理单位（若有）名称法定代表人项目负责人设计单位名称合同段号法定代表人项目负责人施工单位名称合同段号法定代表人项目负责人监理单位名称合同段号法定代表人项目负责人试验检测单位(若有工地试验室需填)名称法定代表人项目负责人交通主管部门审核意见签章： 年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，如有多个施工、监理单位应增行另填。附表4.2公路建设项目法人工程质量责任登记表 单位名称（签章）质量责任人在岗时间质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目主管负责人姓名身份证号项目技术总负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号附表4.3公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表单位名称（签章）质量责任人在岗时间质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目负责人姓名身份证号职称证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部门审核意见签章： 年 月 日注：若无则不填附表5.1参建单位主要人员情况表单位类别：建设单位单位名称： 合同段代号：承担工作内容：序号姓名性别年龄担任职务身份证号码学历职称/执业资格证书号备 注注：填写进场人员，如与投标文件不一致应附建设单位批准文件。附表5.2参建单位主要人员情况表单位类别：设计单位单位名称： 合同段代号：承担工作内容：序号姓名性别年龄担任职务身份证号码学历职称/执业资格证书号备 注注：如与投标文件不一致应附建设单位批准文件。附表5.3参建单位主要人员情况表单位类别：监理单位单位名称： 合同段代号：承担工作内容：序号姓名性别年龄担任职务身份证号码学历职称/执业资格证书号备 注注：如与投标文件不一致应附建设单位批准文件。附表5.4参建单位主要人员情况表单位类别：施工单位单位名称： 合同段代号：承担工作内容：序号姓名性别年龄担任职务身份证号码学历职称/执业资格证书号备 注注：如与投标文件不一致应附建设单位批准文件。附表5.5参建单位主要人员情况表单位类别：工地试验室检测单位单位名称： 合同段代号：承担工作内容