冠脉搭桥术规范.doc

冠脉搭桥术诊疗规范一 、(1)适应症1、A)稳定型心绞痛内科治疗无效。B)不稳定型心绞痛。2、左主干病变或相当于左主干病变者。3、三支血管病变伴左室功能减退的患者；4、二支血管病变伴前降支近端狭窄；5、单支LDA or RCA近端长段病变；6、心梗后心绞痛；7、急性心肌梗死伴心源性休克；8、心梗并发症：穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流9、PTCA失败及其并发症；10、心绞痛复发再次搭桥术。(2) 手术禁忌症冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉为重，陈旧性心肌梗死范围较大，核素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大，心脏扩大显著，心胸比0.75%，射血分数20%，重症肺动脉高压，右心衰竭或肝肾功能不全患者，应为手术禁忌。二、术前准备工作：1.手术前必须做冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度，据此决定搭桥的数目和准确的位置。在一周内进行手术前风险评估，同时还需要做：（1）超声心动图，（2）心电图，（3）肌钙蛋白了解有无心梗，（4）血生化，（5）血凝，（6）血尿便常规，（7）有创检查等检查，了解全身各脏器的功能状况。（8）乳内动脉超声；（9）双下肢的动静脉超声检查。（10）肺功能：（11）血气分析。（12）心脏三位相；（13）腹部超声。2.术前须严格控制感染，停用阿司匹林及玻立维等药物一周。3.手术前，患者要练习腹式呼吸，最好用呼吸功能训练器，应用雾化或输液或口服祛痰药。4.术前调整好心情患者要保持情绪乐观开朗，避免精神过度紧张，过度紧张易引起冠状动脉痉挛，产生心肌梗死而增加手术危险性。5.术前早晨要口服常用的倍他乐克、以及降压药。三、冠脉搭桥桥血管的选择乳内动脉的选用：一般认为用静脉作为搭桥材料，其10年的通畅率约为50%左右，而用动脉桥的远期通畅率会好的多，10年通畅率在90%左右。四、预防性抗菌药物选择与应用时机。1预防性抗菌药物应用应按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；2. 预防性用药时间为术前1小时给药；3. 手术超过3小时加用1次抗菌药物；4无并发感染者术后96-120小时内停止使用抗菌药物。五、术后常见并发症的处理术后最常见并发症有心包填塞、低心排血量综合征和脑血管意外。1、 心包填塞：冠状动脉搭桥术后并发心包填塞怎么办？患者术后出血，引流不畅，引流液突然减少，同时患者有低心排血量表现，如心率快、烦躁、血压低、尿少、四肢湿冷、中心静脉压高等，高度怀疑心包填塞的可能，配合超声检查，尽快采取再次开胸探查等积极处理。2、 冠状动脉搭桥术后并发低心排血量综合征：由于患者术前心功能差、肺动脉压高等情况，导致患者术后出现肺毛楔压升高、静脉血氧饱和度降低、末梢循环差等表现，考虑出现低心排综合征，采取增强心肌收缩力、降低心脏负荷等措施处理。3、 冠状动脉搭桥术后术后脑血管意外：患者年龄大，脑动脉硬化或狭窄，或有高血压、脑梗史，都可致术后脑损害发生，甚至有患者可发生持久昏迷、术后脱离呼吸机困难。出现脑血管并发症可根据病变情况给予改善脑循环、促进脑功能恢复等相应处理。六、术前及术后进行健康教育（1）术前健康教育：消除患者的紧张情绪，按时吃药，适量活动，勿做剧烈活动，进行呼吸功能的练习及术后咳痰的练习。（2）术后注意事项：冠状动脉搭桥术后，若不注意饮食习惯的改变、生活方式的调整以及合理用药，所搭的“桥”将时刻面临再堵的危险。因此，患者术后还应做到以下几点： 主要饮食主食除米面以外，适当搭配杂粮及豆类。瘦肉（鸡、鱼）每日100150克，不吃肥肉，少吃动物内脏。用植物油，不用或少用动物油。青菜、水果多吃有益。花生、核桃仁可常吃，但不宜过量。盐要控制，成人每天摄入56克食盐就足够了，建议选择市售的低钠盐。 控制饮酒尽量少喝酒，即使是葡萄酒，也应有所节制。最有益的饮料是白开水和茶，不要多喝含糖饮料。 适当活动术后早期及恢复期应适当活动。患者术后第一次从事体育运动时，必须测脉搏，运动要严格按运动处方进行，既不“保守”，也不“激进”，要循序渐进、持之以恒。运动前要做好准备活动，如果在运动中出现胸闷、胸痛、憋气、头晕、心跳加快等不适，应立即停止活动，并及时到医院就诊。患者可随身携带硝酸甘油等急救药品，以备不时之需。饭前、饭后不要立即运动。阴雨天、气候闷热或寒冷时，应减少运动量或暂停运动。运动后，应休息20分钟再沐浴。需要提醒的是，体育运动不能完全取代药物治疗，患者切忌擅自改变心脏病药物的用量和方法。 坚持用药术后应保持血压平稳。血压过高会增加心脏负担，血压偏低会妨碍“桥”内的血液流动。若没有禁忌证，应尽可能终身服用肠溶阿司匹林，以防止“桥”内血栓形成。 定期监测患者术后应定期到医院复查。须做心电图、必要时冠状动脉造影，以监测“桥”是否通畅。附：AHA新版CABG指南10大要点 当前降支有CABG指征时，应尽可能应用左乳内动脉; 术中应使用经食道超声对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并对同期接受心脏瓣膜手术的患者进行评估; 优化决定冠脉灌注的因素(如心率、动脉舒张压或平均压和左/右心室舒张末压)，降低围手术期心肌缺血和梗死风险; 对急性心肌梗死患者实施急诊CABG的指征包括：直接PCI失败或不能实施;冠脉解剖特点适合CABG治疗;静息时有大面积心肌持续缺血和(或)血流动力学障碍，非手术治疗无效; 对于无保护的左主干病变或复杂冠脉疾病患者，建议“心脏团队”讨论血运重建治疗方式; 建议采用CABG提高存活率的指征包括：左主干严重狭窄(直径狭窄50%);3支大的冠脉严重狭窄(直径狭窄70%)，累及或未累及前降支近段;前降支近段病变加另一支大的冠脉病变; 对不符合血运重建治疗解剖(左主干狭窄50%或非左主干狭窄70%)或生理学(血流分数储备异常)特征的患者，不应实施CABG或PCI治疗改善其症状; 如患者术前未接受阿司匹林治疗，