进展性卒中最后稿.doc

进展性卒中最后稿 进展性卒中相关因素评估及对策江都市人民医院神经内科张富山进展性卒中的定义进展性卒中（SIP）指缺血性卒中患者虽经临床积极干预神经功能缺损症状逐渐进展或呈阶梯式加重,或出现同一血管供血区受损的新症状。 时间一般或出现同一血管供血区受损的新症状。 时间一般在发病后在发病后6H7D内内。 时间界限国内48小时内不同文献对进展性卒中的定义在时间上有所差异国内小时内国外一周内早发进展性卒中(early progressivestroke,EPS)晚发进展性卒中(late progressivestroke,LPS)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评估病情严重程度美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度中华神经科杂志，xx，43 （2）146-152EPS和LPS大部分学者认为，24h内(SSS)卒中量表评分、意识评分或运动评分降低2分或语言评分下降3分为EPS；24h7d间出现以上评分之一下降者为LPS。 发生率不同的研究中进展性卒中的发生频率各不相同，国外的研究认为其发病率在不同的研究中进展性卒中的发生频率各不相同，国外的研究认为其发病率在9.837。 国内的资料则显示前循环进展性卒中约为28，后循环，后循环进展性卒中约为54。 好发血管变小动脉病变直径小于22CM,特别是穿支动脉为终末动脉，最常见为侧枝循环少且很难建立特别是穿支动脉为终末动脉，最常见为侧枝循环少且很难建立大动脉闭塞性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明经典TOAST狭窄50%直径50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明没有严格标准直径2.0没有严格标准直径4g/L)?高凝状态（hypercoagulability）?高同型半胱氨酸(15umol/L)?高血小板聚集率(5)SIP预测因素-超敏CRP?超敏CRP为炎症反应标志物，参与了血栓形成和动脉硬化的病理过程。 对进展性卒中预测价值超过传统的血管病危险因素。 ?超敏CRP早期的显著增高是提示预后不良的敏感指标。 SIP预测因素IL- 6、IL-10?IL-6血液和脑脊液中IL-6水平增高是EPS独立危险因素.?IL-10血液和脑脊液中IL-10水平降低与卒中发生、发展以及再发有关。 SIP影像学预测头颅CT示1早期出现局灶低密度影2早期出现大脑中动脉高密度征3大脑中动脉供血区梗死面积大于33%SIP影像学预测头颅MRI加权成像DWI、PWI不匹配患者早期神经功能恶化、梗死灶增大的比例明显增加。 CTA、MRA检查颅内外血管狭窄、变细病人和家庭其他因素评估1.家庭经济情况2.文化程度3.治疗的态度4.心理及价值取向5.社会关系SIP发生与入院后临床处置也有关联?降血压治疗不当?应用血管扩张剂?降血糖治疗不当?应用能量合剂、胞二磷胆碱等干扰代谢?血容量不足未及时纠正?甘露醇应用不当目前存在的问题对血压管理不当目前临床对脑卒中患者的高血压问题比较重视，而忽视了低血压对脑卒中的影响，因血压处理不当而致患者病情加重，甚至死亡。 较重视，而忽视了低血压对脑卒中的影响，因血压处理不当而致患者病情加重，甚至死亡。 脑梗塞降压治疗注意事项仅有少数情况可立即使用降压治疗，如急性心肌缺血、心力衰竭、急性肾衰或高血压脑病。 仅有少数情况可立即使用降压治疗，如急性心肌缺血、心力衰竭、急性肾衰或高血压脑病。 对于单纯的舒张压升高（大于140mmHg）常使用硝酸甘油或硝普钠，注意此两种药物均有升高颅内压的副作用）常使用硝酸甘油或硝普钠，注意此两种药物均有升高颅内压的副作用。 防急速大幅降低，有认为最初24小时降低10%20%为宜。 防急速大幅降低，有认为最初24小时降低10%20%为宜。 注意个体化原则，选择药物和控制降压程度（一般可逐渐至中风前的基础水平或临界高血压），保护靶器官。 注意个体化原则，选择药物和控制降压程度（一般可逐渐至中风前的基础水平或临界高血压），保护靶器官。 压短暂性反应性高血压镇静压压颅内压升高导致的高血压积极降颅压者原有高血压病史者降压药物，缓慢平稳的降压降压药物，缓慢平稳的降压脑梗死降压治疗注意事项轻度（160-180/90-100mmHg）血压升高是理想的降压）血压升高是理想的降压宜缓慢进行强烈建议不要使用口服钙通道拮抗剂建议不要使用口服钙通道拮抗剂（如心痛定）降压要个体化维持降压效果的降压要个体化维持降压效果的平稳低低血血压足血容量不足、补去除原因、补充血容量竭脑干功能衰竭积极恢复神经功能压体位性低血压卧位和康复锻炼治疗（羟乙基淀粉（Caplan教授极力推荐）低分子右旋糖酐教授极力推荐）低分子右旋糖酐营养袋升压药纠正电解质紊乱脑水肿升压药纠正电解质紊乱脑水肿降血糖治疗不当临床多进行血糖监测，及时调整胰岛素使用剂量降糖速度不能过快处发热的处理积极抗感染物理降温降温帽、降温毯积极支持治疗物理降温降温帽、降温毯积极支持治疗胰岛素的脑保护作用?清除自由基?胞外GABA抑制谷氨酸的神经毒性?胞内钙离子外流?细胞内水肿?神经生长因子样作用脑水肿、颅压高的临床征兆除头痛、呕吐、视物模糊之外烦躁不安、淡漠、球结膜水肿、流泪、除头痛、呕吐、视物模糊之外烦躁不安、淡漠、球结膜水肿、流泪、呃、哈、意外展神经麻痹、呃呓、哈欠连连、意识障碍、血压高伴心率慢、呼吸不规则、头昏、耳鸣、复视、癫痫发作等。 障碍、血压高伴心率慢、呼吸不规则、头昏、耳鸣、复视、癫痫发作等。 治疗闭塞血管接触溶栓在动脉内局部溶血栓，使脑血管再通，脑组织恢复血流灌注。 简介?首先行主动脉弓造影，然后依次进行颈总动脉、颈内动