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XXX 心内科 B-202012年 月 日 术前小结患者XXX，女，58岁，因“反复心悸1年余，再发加重2周”入院。入院查体：T P 次/分 R 次/分 BP/mmHg 。神志清楚。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心界向左下扩大；心率 次/分，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。入院诊断考虑：1、胸痛查因：冠心病，心绞痛型？2、高血压病2级，极高危组；3、糖尿病待排；4、颈椎病；5、慢性胃炎。患有“高血压、高脂血症”等冠心病高危因素，患者有活动后胸闷症状，活动平板试验阳性，考虑患者冠心病可能性大，有行冠脉造影检查的手术适应症，必要时行经皮冠状动脉介入（PCI）术。今日XXX医师，在术前查看了病人，指示：患者目前病情有行冠脉造影检查，必要时PCI术手术适应证，入院后完善相关检查，未发现明显手术禁忌证。向家属交代术中及术后可能发生的手术风险（详见手术同意术），强调了可能发生如心包填塞，呼吸心跳骤停，支架内血栓，再狭窄，需要急诊外科开胸手术等风险。已反复向家属说明以上情况，现患者及家属表示理解病情及手术风险，积极要求行冠脉造影，必要时PCI术，愿意承担手术风险，并同意承担相关手术、抢救等治疗费用，签署了手术同意书。洪云飞医师考虑术前诊断：1、胸痛查因：冠心病，心绞痛型？2、高血压病2级，极高危组；3、颈椎病；4、慢性胃炎。同意目前诊疗方案，现术前检查已完善，术前检查无手术禁忌症。术前准备已做，拟在局麻下经桡动脉行冠脉造影术，必要时PCI术。 XXX2012年 月 日 术前讨论讨论时间：2012年 月 日09:00 讨论地点：心内科医生办公室参加人员：XXX。拟行手术：冠脉造影及支架置入术。李建美主任医师主持讨论，XXX医师汇报病史：（略）讨论内容：患者，青/中/老年男/女性，因“ ”入院，患者患有“高血压、高脂血症、糖尿病”等 “冠心病”高危因素，且结合病史、活动平板及实验室检查，目前诊断考虑为“冠心病“可能性大，建议行冠脉造影明确冠脉情况，必要时行支架置入术，已将此手术必要性、危险性及所需自行承担的费用告之患者及其家属，患者及其家属了解上述情况后仍要求手术，现存在冠脉造影术指证，无手术禁忌症，积极备术。术中应备用除颤仪、阿托品、肾上腺素及阿托品等抢救物品。左/右手Allents实验阳性。 记录者：XXX2012年0月00日00：00 术后记录 患者今日在导管室行冠脉造影及支架置入术，手术顺利，术后安返病房，未诉胸闷、胸痛，查体：BP:130/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，手术敷料干燥，无渗血，局部无血肿。术后继续给予冠心
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