老年糖尿病诊疗常见误区及瑞格列奈(诺和龙)临床应用.doc

老年糖尿病诊疗常见误区及瑞格列奈(诺和龙)临床应用最近,诺和诺德(中国)制药有限公司组织召开了国内第一次专门针对老年糖尿病的学术研讨会。解放军总医院田慧教授和李春霖教授、天津医科大学总医院冯凭教授分别就老年糖尿病治疗和瑞格列奈(诺和龙)在老年糖尿病患者中的应用进行了精彩演讲,109位来自全国各地的老年科、高干科和内分泌科医生就老年糖尿病相关问题展开了热烈讨论,解放军总医院潘长玉教授主持会议并回答了与会医生的众多疑问。据统计,我国糖尿病患者数已超过6千万,其中60岁以上的老年患者约占40%。老年人患病率远高于非老年人群,已达10%20%,并有继续升高的趋势。老年人常常伴有不同程度的高血压、冠心病、血脂异常、脑血栓等疾病,一旦合并糖尿病,其致残和致死率都会明显增加。相当一部分老年糖尿病患者由于第1时相胰岛素分泌高峰的缺失和后移,反复发生餐后高血糖及低血糖。患者年龄越大,脏器功能越差,对低血糖的感知和耐受性也越差,低血糖的后果也越严重。老年糖尿病患者具有症状不典型、病情复杂、合并症多等特点,在诊断和治疗中也应进行相应调整。目前由于各种原因,老年糖尿病患者的特殊性并没有引起医生的足够重视,在老年糖尿病患者诊疗中存在几个常见误区。误区1:仅靠空腹血糖诊断诺和龙有效控制餐后及空腹血糖糖尿病诊断标准在糖尿病筛查中起关键作用。目前通用的美国糖尿病学会(ADA)糖尿病诊断标准中血糖目标值包括2个方面:空腹血糖7.0 mmol/L;餐后2小时或随机血糖11.1 mmol/L。由于老年人单一性负荷后高血糖患者比例比成年人高,所以该标准并不完全适用于老年糖尿病的诊断。有研究显示,老年人群使用ADA的诊断标准,诊断糖尿病的特异度达99.2%,诊断的灵敏度却只有15.3%。即使将空腹血糖切点调整为5.5 mmol/L,老年糖尿病诊断的灵敏度也只有59.2%。据调查,仅通过空腹血糖值来诊断老年糖尿病,漏诊风险高达50%。无法早期诊断,就更谈不上早期治疗,这也是老年糖尿病患者多以并发症为首发症状的重要原因。因此,在诊断老年糖尿病时,不能仅以空腹血糖作为指标,而应尽可能地进行口服葡萄糖耐量(OGTT)检查,重视餐后血糖。诺和龙是新型短效胰岛素促泌剂,其药代动力学特点是快速吸收,快速代谢,能很快在体内达到起效所需的血药浓度,主要促进胰岛素早相分泌,同时部分作用于晚相分泌,可以同时降低空腹和餐后血糖水平。在一项安慰剂对照试验中,诺和龙降低空腹和餐后血糖的幅度分别为4.1 mmol/L和5.8 mmol/L。美国马什菲尔德诊所沃索中心的希恩2003年发表综述表明,诺和龙的整体降糖效果与传统的磺脲类和双胍类相似,可使糖化血红蛋白(HbA1c)下降约1.5%2.0%,而阿卡波糖和那格列奈则使HbA1c降低约0.5%1.0%。误区2:单纯强调安全性而忽视疗效诺和龙适用于老年糖尿病患者严防老年糖尿病患者的低血糖已是大部分医生的共识,但往往导致部分医生放弃积极治疗,刻意处方低血糖反应相对较少而降糖效果也相对较弱的药物。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等多项研究证实,良好的血糖控制是降低糖尿病患者并发症和死亡率的关键。HbA1c每降低1%,糖尿病引起的周围血管疾病减少43%,微血管并发症减少37%,心肌梗死发生率降低14%,糖尿病相关的各种原因死亡率降低21%。老年糖尿病患者症状不典型,多以并发症为首发症状,诊断后如果单纯强调安全性而不进行有效降糖治疗,减少高糖毒性,无异于增加其并发症风险。因此,临床医生应从药物本身的适应证和禁忌证出发,在老年糖尿病治疗中选择降糖效果好、低血糖发生率低的药物如诺和龙,以平衡积极降糖和谨慎降糖之间的关系。早期糖尿病患者的胰岛素分泌主要表现为早相分泌异常,晚相分泌代偿性增加。诺和龙快速吸收,快速起效,可直接改善胰岛素早相分泌。药理学研究还发现,诺和龙引起的胰岛素释放是葡萄糖依赖性的,可以有选择地在血糖升高时促进胰岛素分泌,模拟生理性分泌,以达到降糖作用。诺和龙具有进餐服药、不进餐不服药的灵活给药特点,低血糖发生率仅0.01%0.1%,远低于磺脲类。诺和龙还具有1.516毫克/天的灵活剂量调整范围,可以在治疗初始阶段从小剂量开始给药,再根据血糖控制情况逐渐调整药物用量,血糖控制稳定后,机体高糖毒性被解除,胰岛素敏感性增强,还可以根据需要逐渐减量。这些特点对于老年患者尤其有益,可以切实有效地降低低血糖发生风险。误区3:忽视药物对肾脏功能的影响诺和龙的肾脏安全性良好老年人往往伴有身体各脏器功能的衰退,老年糖尿病患者由于并发症的影响,其脏器功能则更差,很多患者都伴有不同程度的肾功能损害。药物治疗糖尿病是一个长期过程,在治疗中需要格外关注药物对机体的影响,如药物是否会影响肾功能、肾功能不全患者用药是否安全等问题。诺和龙92%以上经过粪胆途径代谢,仅很小部分(8%)以代谢产物自尿排出,因此不会加重肾脏负担,也不用担心药物体内蓄积而引起的低血糖反应。研究证实,诺和龙在肾功能正常和肾功能轻度或中度异常的患者中应用时,其药代动力学曲线相似。由此可见,对于不同程度肾功能损害的患者,诺和龙可以安全应用。诺和龙是第一种被美国FDA、中国食品药品监督管理局(SFDA)、欧洲药事委员会去除说明书中肾功能不全禁忌证的口服降糖药。因此,肾功能不全甚至肾功能衰竭患者可安全使用。相比之下,那格列奈有高达83%的代谢产物由肾脏排出。阿卡波糖说明书中仍保留了严重肾功能损害的禁忌症,并且由于胃肠道反应也限制了其应用。误区4:忽视餐后血糖波动与老年认知障碍的关系诺和龙减少餐后血糖波动2006年糖尿病护理(Diabetes Care)杂志发表的一项研究证实,认知功能障碍和血糖控制不良之间存在相关性。血糖控制不良的老年糖尿病患者,认知功能障碍、抑郁和功能残疾的发病率往往高于血糖控制正常的患者。这一现象与餐后血糖波动密切相关。餐后血糖波动不仅影响糖尿病患者的整体血糖控制质量,增加糖尿病并发症风险,还可能引起老年患者出现中度认知缺陷及脑组织神经生理、结构方面的改变。阿巴泰科拉(Abbatecola)研究发现,餐后血糖的过度偏移与患者总体、执行和注意功能的扰乱相关。严格控制餐后血糖可阻止老年糖尿病患者认知功能的下降。该研究将老年糖尿病患者随机分为瑞格列奈和格列本脲两个治疗组,治疗1年,校正多种混杂因素后,餐后血糖变异系数(CV-PPG)与简易智能量表(MMSE)得分及执行-注意功能总分均相关。治疗后两组患者的HbA1c和空腹血糖水平均显著降低,但仅瑞格列奈组餐后血糖变异系数显著下降。在检测认知功能随时间变化的模型中,校正HbA1c和餐后血糖变异系数后,仅格列本脲组认知功能显著下降(P0.001),而瑞格列奈组无显著变化。研究提示,减少餐后血糖波动可能是瑞格列奈改善大脑认知障碍的主要的原因之一。中山大学附属第二医院李焱教授在2008年欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上发表的临床试验证实,瑞格列奈组平均血糖波动幅度显著低于格列美脲(P=0.006)及格列齐特缓释片组(P=0.007),在改善新诊断2型糖尿病患者早期胰岛素分泌,降低24小时血糖波动和餐后甘油三脂水平方面也同样具有优势。总之,诺和龙能快速刺激胰岛细胞分泌胰岛素,恢复胰岛素的第1时相分泌,有效降低餐后及空腹血糖。诺和龙引起的胰岛素释放具有葡萄糖依赖性,其进