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房协长者住安心计划 房協長者住安心計劃家居安全評估服務申請表格甲.申請人資?*申請人姓名申請者?别長者/退休人士長者家屬/護?者其他(請註明:)?絡電話?絡電郵(如有)*本計劃服務對象居住在私人?宇並?滿60歲的長者及其照顧者，而長者或其家人是該居住單位的業主乙.長者個人資?長者姓名長者性別男?長者?齡長者住所地址住所業主姓名業主與長者關係長者自己其他家屬(請註明關係:)長者的居住?況獨居?雙居與家人同住此?由房協職員填寫填寫日期_個案編號_與其他人同住_丙.家居安全評估服務為何需要家居安全評估服務?請?明對家居改裝的期望簡單改裝(如只加裝扶手、移除門檻、改裝大按鈕電掣)升級改裝(如浴室浸缸改裝成企缸、改裝防?地磚、擴闊門口寬?)專業全面改裝(某房間或整個單位全面裝修)預計何時進?家居改裝1-6個月後6-12個月後超過1?後(請註明_)其地_申請人簽署_日期_填妥此表格後請 (1)傳真至23852136或 (2)電郵erchkhs.或 (3)郵寄九?油麻地眾坊街3號駿發花園第二期地下A-C舖房協長者安居資源中心房協長者住安心計劃收-本中心收到申請後，將於五個工作天內以電郵或電話回覆，並會盡快安排服務日期。 ?未收到回覆，請致電28392882查詢。 註香港房屋協會於此表格收集的電郵及其他個人資料包括閣下的姓名、電話號碼、年齡等，均由閣下自願提供。 除在法律強制下或經閣下同意，有關資料不會被轉售或轉移至香港房屋協會以外之第三者。 香港房屋協會
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