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602安徽 医药 2010;14(5)下肢深静脉血栓形成的诊治进展陈士德, 宋海屏(安徽医科大学第一附属医院普外科四病区, 安徽合肥 230022)摘要:下肢深静脉血栓形成 ( ,)在临床上是血管外科常见病, 多发病, 其最 常见的并发症为血栓形成后综合征 (-,), 最为严重的并发症是致死性肺栓塞 ( , )。在临床上 起病急, 误诊率高, 本文主要对诊治进展情况进行综述。 关键词:深静脉血栓;肺栓塞;抗凝;溶栓深静脉血栓形成 (,)是血管外 科常见病、多发病, 是血液在深静脉腔内的异常凝结, 导致血 管管腔阻塞, 静脉血回流障碍, 从而产生一系列临床症状的血 管疾病。 临床上以下肢深静脉血栓形成 ()最为多见, 多由手术、外伤、分娩、晚期肿瘤或长期卧床等引起, 发病率高 达 50% 1 。 2001年北美及欧洲的患病率为 160人 /10万人。 我国目前尚无相关发病率统计资料, 但有资料 2 显示 是一种血管外科常见病, 并逐年增加的趋势。 最常见的并发症是血栓形成后综合征 (-,), 和 于 2002年 3 报道 50%左右的病例最终要发展为下肢深静脉血栓形成后遗症 ()。 最危险的并发症则是致死性肺栓塞 ()。 据等 4 报道深静脉血栓形成是肺栓塞发生的主要原因, 我国程显声等 5 分析 127例急性肺栓塞患者中有 77例并发 于下肢深静脉血栓形成, 占总数的 60.6%。 由于并发 肺栓塞起病急, 病情严重, 常常危及患者生命, 已引起越来越 多的临床工作者的关注。1 诊断方法 主要通过患者的临床表现和相关的辅助检查方法进行诊断, 本文主要介绍各种常用的检查方法。1.1 临床表现 临床上早期主要表现为患肢的肿胀、 疼痛, 活动后加重, 晚期因血栓吸收机化导致深静脉回流障碍 侧枝代偿出现下肢浅静脉曲张、肿胀、皮肤色素沉着、溃疡等。 如果血管腔内血栓脱落时发生肺栓塞, 可出现胸闷、气促、呼 吸困难、胸痛、晕厥等, 但这些临床表现均缺乏特异性, 为许多 疾病共有, 造成大量患者的漏诊、误诊及延误治疗, 致残 率 /致死率 6 增加。1.2 辅助检查 目前各种辅助检查仍是 及肺栓塞诊 断至关重要的依据, 需根据患者病情、医院条件及医生技术水 平进行选择。 常见辅助检查的有以下几种。1.2.1 超声诊断 () 为无创检查。 随着超声检查的 普及, 诊断准确性的提高, 彩色多普勒超声已成为各地医院诊作者简介:陈士德, 男, 硕士研究生 通讯作者:宋海屏, 男, 教授, 硕士生导师, 研究方向:血管疾病的诊断与治疗, -:126.断和肺栓塞的首选方法 7 。 超声检查对症状性、中心 型诊断的敏感性和特异性分别可达 95%和 96%, 对周围型诊断的敏感性和特异性为 60%和 70%。 常用的超 声检查方法有加压超声成像 (超)和彩色多普勒超声 (彩超)。 超()通过探头压迫观察等技术, 可发现 95%以 上的近端下肢静脉血栓, 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流 信号为的特定征象和诊断依据。 彩色多普勒超声 ()可以显示血流情况, 易于区别动静脉, 因而更有利于血 栓的诊断。 不仅可以显示血流情况, 还可以显示血栓形 成范围和回声特征, 其敏感性、准确性均较超高, 但对 远端血栓的诊断准确性较差, 并有明显的操作依从性 8 。 超 声心动图在的诊断中具有非常重要的价值, 在症状 发生初期常被作为首选的检查手段, 起到提示和筛查作用。 并可通过右心系统血栓和周围静脉血栓直接提示, 诊断 迅速, 对于提高诊断和鉴别诊断, 具有重要价值。1.2.2 血管造影() 静脉造影和肺动脉造影一直都是 诊断和肺栓塞的“金标准” 9, 10 , 可准确的判断有无血栓 , 血栓的位置、范围、形态和侧枝循环。 但该检查属有创性 检查, 费用较高, 且有发生造影剂过敏及栓塞的危险, 影响了 其临床使用。1.2.3 血管造影() 是通过从人体肘前静脉用 高压注射器注入碘对比剂, 快速扫描并作多方位、多角度的图 像重建方法, 可形成类似血管造影的图像, 对于诊断和鉴别 有确诊意义。 的诊断主要依靠肺动脉 造影 (-), 可以显示肺动脉及肺段血管官腔, 腔内血栓部位, 形态, 范围, 血栓与管壁关系及血管腔受损状况。1.2.4 核磁血管造影() 为无创性检查, 适用于 盆腔及下腔静脉血栓和的诊断。 但由于费用较贵, 尚不 能在临床上广泛应用。1.2.5 阻抗容积描记 通过记录由于组织水肿或静脉淤血 而导致的肢体体积的变化, 从而间接推测有无血栓形成, 主要 用于无症状的排除诊断。1.2.6 放射性核素检查 125标记的纤维蛋白原可渗入血栓 , 比同等量的血液含量高, 形成放射现象, 可以在下肢固定 位置扫描, 观察放射量有无聚增判断有无血栓形成及血栓的 演变过程, 可用于检测发展中的血栓, 临床使用价值不大。1.2.7 -二聚体测定 -二聚体是纤溶蛋白降解产物。 在 急性深静脉血栓患者中, -二聚体明显升高。 但因-聚体的 敏感性高, 在各应激状态下均可升高, 如在出血、大手术后、妊 娠等患者中-二聚体明显升高 , 风湿类疾病尤为明显, 对 的诊断缺乏特异性。 临床上 -二聚体检测非常简便、快 捷, 且有研究 11 发现血浆-二聚体 500 即可排除血栓 栓塞可能, 故可用于及肺栓塞的快速鉴别及排除诊断。 2 治疗方法安徽 医药 2010;14(5) 6032.1 的一般治疗 的一般治疗包括卧床休息、溶栓治疗期间需检测凝血功能。 其最危险的并发症是颅内出抬高患肢, 以促使血栓紧紧粘附于静脉内膜, 减轻局部疼痛。血, 发生率约为 1% 2%。 局部给药有深静脉注射给药或导避免用力排便以防血栓脱落发生。 使用下肢加压弹力袜管持续给药, 颅内出血较全身给药明显减少。 有报道 18 , 发减少的发生。病后 3 14 的病人, 放置滤器后插管溶栓再通率达2.2 抗凝治疗 抗凝治疗既可阻止血栓的继续蔓延和复发,100%。 溶栓期间患者应卧床, 避免按摩挤压下肢, 防止 又可减少的发生率及死亡率, 是目前最常用的治的发生, 亦可在溶栓前放置下腔静脉滤器, 防止。 导致溶疗方法。 适用于血栓形成的各个时期尤其对溶栓和手术有顾栓失败的原因可能有长段或广泛的血栓造成药物不能与血栓忌者, 以及作为溶栓或取栓的辅助疗法。 最常用的抗凝药物良好接触、陈旧机化的血栓及过早停用溶栓药物等。有肝素和华法林。 常先用肝素随后改华法林维持至少三个2.4 取栓治疗月, 同时可使用弹力袜辅助治疗。2.4.1 机械血栓消融术 常用的技术有超声血栓消融术、血2.2.1 肝素 常用的有普通肝素()和低分子肝素(-栓消融器()溶栓术、经导管血栓抽吸术等。 与药物溶栓), 肝素作用快, 维持时间短, 在体内外均有抗凝作用。相比优点有手术时间短, 疗效快, 一次导管操作后常可完全或通过与抗凝血酶 (- )结合发挥强大的抗凝血作大部分消除血栓, 使药物溶栓剂量和并发症明显减少。 (1)用, 避免新的血栓形成, 促进自身纤溶系统活性消除血栓, 对超声血栓消融术是利用低频高强度超声的机械振动、空化作无出血倾向的患者原则上都可使用, 其主要的并发症是用等, 在血管内进行血栓消融, 使狭窄或已闭塞的血管再通。出血。 是指分子量低于 6.5 的肝素, 为的但此方法不能完全清除静脉腔内血栓, 术后易再发血栓形成,提取物, 具有选择性抗凝血因子 活性, 而对凝血酶及其他影响远期疗效 , 常不作为单一治疗手段。 (2)是经血管凝血因子影响较小, 使抗血栓作用与致出血作用分离, 且低分腔放置的旋转式血栓消融导管, 导管内有一根可旋转的主轴子肝素分子量越小, 抗凝血因子 活性越强, 保持了抗血栓及远端与之相连的叶轮, 通过高速旋转的叶轮将血栓切割、溶作用并降低了出血的危险。 较在血中半衰期明解。 其最严重的并发症是出现溶血。 (3)经导管血栓抽吸显延长, 生物利用度提高, 有良好的量效预测等优点, 在临床术:吸栓导管有三个腔, 分别供冲洗、回吸和引入导丝用。 用使用时无需监测凝血指标, 且低分子肝素不能通过胎盘屏障,导管末端包绕于不锈钢喷嘴内, 经形冲洗腔向回吸腔注射孕妇使用也较安全, 现已成为早期抗凝的首选药物。高压肝素盐水时产生负压, 将血栓崩解后吸入高压盐水柱, 流有研究 12 表明, 比其他口服抗凝药物更安全、有效,出体外。 血栓吸出后可留置导管继续溶栓 5 7。13 发现在早期 门诊病人使用 可替代院2.4.2 手术取栓治疗 先通过手术方法将下肢深静脉内的内治疗, 使院内病人尽早出院的可能性增加, 且预防及治疗血栓取净或尽量取净, 再用溶栓药物溶解残余血栓, 配合辅助的效果明显优于 。邱贵兴等 14 亦发现 可疗法预防血栓再发, 可以把手术治疗当成手术取栓及非手术以有效预防髋、膝关节置换术后的发生, 同时对于已发的综合治疗。 手术时机的掌握十分重要, 通常时间越早效果生的有良好的治疗效果, 不良反应发生率低。越好, 以往认为发病 48 72 内的血栓取栓效果最好 , 但符2.2.2 华法林 华法林主要通过抑制维生素 依赖的凝血合这一条件的病例极少。 取栓的适应证主要有 (1)股青肿;因子合成而发挥抗凝作用, 对已合成的凝血因子无效, 不能首(2)病史不超过 7 (发病后接受正规抗凝溶栓治疗或深静脉先单独使用华法林。 华法林为后期抗凝治疗的常用药物, 一造影显示为“双轨征”者可延长至 14 );(3)中心型或混合型般多先于肝素重叠使用 2 3,后单独使用至少三个月 (多 3(即全肢型 );(4)65岁以下有工作能力者。 手术取栓的途径 6个月, 根据具体情况延长或缩短)有 者持续 9 12 个有经腹膜后途径、经股静脉切开法及经股腘静脉顺行取栓术,月。 华法林初始剂量多为每天 5 ,维持剂量以满足延长凝若取栓发现综合症 (右髂总动脉压迫左髂总静脉所血酶原时间 1 1.5倍或国际标准化比值 2 3 倍 15 为宜。致), 需行外科手术及介入治疗。 一般在手术取栓后需在大使用华法林最常见的并发症是出血, 严重出血者应立即停用。隐静脉的一个分支留置管, 备术后性局部溶栓及抗凝治疗, 且对长期使用华法林的病人应定期进行凝血时间的检测 16 。留置导管后进一步治疗具有安全高效、并发症少等特点。 亦2.3 溶栓治疗 药物溶栓治疗为 的常用治疗方法。 溶有人 19 认为时间并不是唯一决定因素, 在强有力的抗凝、溶栓治疗可使静脉血栓快速溶解并恢复血流, 降低的发生栓的前提下, 对大于 10 的深静脉血栓也可以取得良好的手率。 溶栓的时间愈早愈好, 3内的新鲜血栓及非闭塞性血栓术效果。 实际上, 手术取栓都不是孤立进行的, 通常与抗凝、是溶栓的最好适应症。但对于近期有手术史(小于 1 个月)、溶栓等疗法配合的综合治疗。严重外伤、出血性疾病、脑血管疾病、妊娠及出血素质的病人2.5 抗血小板治疗 抗血小板治疗现已作为 抗凝、溶禁用。 常用的溶栓药物有尿激酶()、链激酶、巴曲酶、纤维栓、取栓治疗的之外的最常用治疗方法。 与抗凝、溶栓治疗相蛋白溶解酶、重组组织型纤溶酶原活化剂 (-)、比, 抗血小板治疗不增加出血的危险。 临床上最常用的药物等, 以及-最常用, 两者疗效方面尚无定论, 但较为阿司匹林肠溶片 0.1 ,每天口服一次, 其他的药物如氯吡-费用低, 临床使用较多, 国外一般采用 4400 -1冲格雷, 潘生丁等。击治疗, 然后以 4400 -1持续静脉输液 12 72 17 。 溶2.6 的防治栓的给药途径主要有全身给药及局部给药。 全身给药即传统2.6.1 下腔静脉滤器置入术 下腔静脉滤器是预防远端的途径是通过外周末梢静脉来输注, 操作简单, 溶栓效果好, 在血栓脱落时发生肺栓塞的重要措施,本身不能治疗深静脉栓 604安徽 医药 2010;14(5)塞, 并可能加重。 曾有肺栓塞者显然是使用的指征, 主 要适用于下肢近端伴有严重出血或存在抗凝禁忌证、抗凝过 程中反复发作、以及-的高危人群。 2004年周 汝明等 20 证实下腔静脉滤器可以有效的预防血栓脱落造成 的肺栓塞, 其对 17例患者置入下腔静脉滤器, 其中 4 例行经腘静脉对血栓进行抽吸, 13例经患侧足背静脉对血栓 进行溶栓治疗, 结果全部滤器置入成功, 无并发症发生。 抽吸 组有 2例出现血栓脱落, 溶栓组 4例血栓部分脱落, 未发生肺 栓塞。 但是滤器置入术远期效果不理想 , 容易发生滤器移位、 局部出血、滤器内血栓形成等并发症 21 。 因此, 下腔静脉滤 器置入术虽然可以防止的发生, 但是受其远期效果制 约, 不作为常规治疗措施, 应用时严格按照使用指征。2.6.2 的治疗 急性 的治疗包括溶栓治疗、袪聚治 疗、抗凝治疗、手术取栓及介入治疗, 治疗期间注意基本的生 命支持及严密观测生命体征。 治疗的抗凝及溶栓药物和 的治疗基本相同, 包括肝素、低分子肝素、华法林、尿激 酶及链激酶等, 介入治疗对存在溶栓禁忌或溶栓失败的患者 具有重要的价值, 外科开胸手术治疗风险大, 死亡率高国内仅 少数几家能完成手术 14 。3 小结及展望 下肢深静脉血栓形成是临床常见病, 由于国内各地基层医生的认识不足, 造成误诊、漏诊, 影响患者的及时治疗和生 存质量 6 。 随着国内血管外科治疗技术的普及, 早期诊断及 早期治疗可明显改善患者的治疗效果和生存质量。 诊 断方法较多, 超声诊断因简便、快捷、无创及费用低等优点, 已 经成为各级医院检查及的首选 10 方法。 各种诊断 方法的临床应用也为的诊断准确性及早期发现提供了 更好的平台。 目前各种治疗方法在临床的应用尚不统一, 抗 凝及溶栓治疗的疗效确切, 在国内外得到认同, 临床最常使 用。 介入治疗发展较快, 包括导管溶栓术、超声血栓消融术及 溶栓术等, 在临床上都取得了满意的疗效 22, 23 。 最新出 现的如射频消融术()和腔内激光治疗术 ()及 2006年()推荐的(-)方法, 都取得了很好的疗效 24, 25 。的基因治疗仍在探索中, 将来可能为 治疗提供新的 方向。参考文献: 1 颜 新,千英信.下肢深静脉血栓形成的中医治疗进展 .上海中医杂志, 2006, 37(3):58. 2 汪忠镐, 张 建, 谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学 .北京:人民军医出版社, 2004:320 -3. 3 , .-:-, .,2002, 16(3):155 -65. 4 , , , 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