妇科诊疗方案.doc

盆腔炎中医诊疗方案 （2012）盆腔炎，中医古籍无此病名，根据其临床特点，散见于“带下病”、“妇人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”等病证中。1983年中国医学百科全书中医妇科学已将“盆腔炎”作为中医病名编入，为中、西医通用病名，中医妇科学第七版教材中医诊断已采用此病名。盆腔炎现西医又称盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。若盆腔炎急性期治疗不及时可导致盆腔炎后遗症（包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔疼痛、不孕症及异位妊娠）的发生。盆腔炎急性期因病势急，病情较重，必须中西医结合治疗以迅速控制病情。而中医药对盆腔炎反复发作、慢性盆腔疼痛（相当于以往所称的慢性盆腔炎）的治疗具有明显优势和特色，在防止病情复发、缓解患者疼痛，缩小或消散炎性包块等方面取得了较好的疗效。因此该诊疗方案主要是针对盆腔炎反复发作、盆腔炎所致的慢性盆腔疼痛的中医综合治疗。 一、诊断中医病名诊断及辨证标准：参照中药新药临床研究指导原则（2002年版）“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”、中医证候规范（广东科技出版社1990年出版）、以及全国高等中医药院校规划教材中医妇科学（第7版，中国中医药出版社2002年出版）相关内容拟定。西医诊断标准：参照中华妇产科学（第2版，人民卫生出版社2005年出版）、妇产科学教材（第7版，人民卫生出版社2008年出版）、“盆腔炎性疾病诊治指南”(美国疾病与预防控制中心，2006年)相关内容拟定。 二、中医治疗方案 （一）湿热瘀结证 症状：下腹胀痛或刺痛，痛处固定，腰骶胀痛，带下量多，带下色黄质稠，神疲乏力，经期腹痛加重，月经量多，经期延长，小便黄，大便干燥，大便溏而不爽，舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。 治法：清热除湿，化瘀止痛。 1辨证论治 方药：银蒲四逆四妙失笑散加减。银花藤20g，蒲公英15g，柴胡10g，枳壳15g，赤芍15g，苍术12g，黄柏12g，薏苡仁24g，川牛膝15g，生蒲黄20g，炒五灵脂15g。 加减：下腹疼痛甚酌加延胡索20g，炒川楝子10 g，五香藤15g；腰骶胀痛明显酌加怀牛膝15g，川续断15g；带下量多色黄酌加贯众15g，土茯苓15g；形成盆腔包块者酌加三棱15g，莪术15g，连翘20g。 2中成药 银甲片：该药为我院医院制剂，具有清热燥湿，活血消肿的功效。适用于湿热蕴结于胞脉所致的赤白带下、盆腔炎等症。口服，1次4片，1日3次。1个月为1疗程，连续治疗12个疗程。 盆炎康口服液：具有清热除湿，行气止痛，活血通络的功效。适用于盆腔炎所致的下腹及腰骶部疼痛，盆腔包块，输卵管粘连、阻塞等。口服，1次1020ml，1日3次。1个月为1疗程。连续治疗12个疗程。 妇科千金胶囊：具有清热除湿，益气化瘀的功效。适用于盆腔炎湿热瘀结型所出现的腰腹疼痛，带下异常等症。口服，1次2粒，1日3次，14天为1疗程。连续治疗12个疗程。 妇炎康复片：具有清热利湿，化瘀止痛的功效。用于湿热瘀阻所致腰腹疼痛，带下异常等症。口服，1次5片，1日3次，14天为1疗程。连续治疗12个疗程。 3外治法 （1）直肠给药（选择或） 妇科灌肠液：该药为我院医院制剂，具有清热解毒除湿，行气活血止痛，消癥散结的功效。用于盆腔炎属气滞血瘀、湿热瘀结证者。用法：直肠给药，每次50ml，保留5个小时以上，从经净后开始用药，每日1次，以14天（非经期连续用药）为1个疗程，一个月用1个疗程，治疗2个疗程，经期停用。 中药直肠栓剂（妇安宁栓）：该药为我院医院制剂，具有清解湿热，活血散结的功效。用于盆腔炎湿热瘀结证者。用法：直肠给药，1粒，每日12次，以14天（非经期连续用药）为1个疗程，一个月用1个疗程，治疗2个疗程，经期停用。 （2）中药离子导入大血藤20g，败酱草20g，丹皮15g，赤芍15g，红花15g，乳香15g，没药15g，三棱15g，莪术15g，延胡索20g。水煎取汁200ml，通过中药离子导入机导入，使药物通过病灶局部皮肤直接渗透和吸收。每日1 次，每次40分钟，以14天（非经期连续用药）为1个疗程，一个月用1个疗程，治疗2个疗程，经期停用。 （3）中药封包外敷以白色棉布缝制成大小适中的布袋，装入药物组成：败酱草30g，大血藤30g，丹参30g，赤芍30g，乳香20g，没药20g，透骨草60g，苍术30g，白芷30g，三棱30g，莪术30g，连翘30g。首次以温水浸湿后，隔水蒸4060分钟，乘热敷下腹部或腰骶部30分钟（封包下垫毛巾12张，上罩塑料袋，随着温度下降逐渐拆除），每日1次，治疗后药包夏日放入冰箱，冬日放在干燥通风处。此后每日隔水蒸2030分钟同法再使用，每个药包可用5次。每日1次，以14天（非经期连续用药）为1个疗程，一个月用1个疗程，治疗2个疗程，经期停用。 （二）肾虚血瘀证 症状：下腹绵绵作痛，腰骶酸痛，带下量多，带下质稀，头晕目眩，耳鸣，神疲，夜尿频，经量多或少，经血色暗夹块，舌色暗或有瘀点瘀斑，苔白，脉细弱。 治法：补肾活血，化瘀止痛。 1辨证论治 方药：杜断桑寄失笑散加减（补肾止痛汤）。川续断18g，川牛膝15g，杜仲15g，桑寄生15g，川芎15g，生蒲黄20g，五灵脂15g，大血藤15g，没药10g，延胡索20g，丹参15g，三棱15g。 加减：带下量多质清者酌加白芷15g，芡实15g，金樱子15g；夜尿频数酌加益智仁12g，桑螵蛸15g，形成盆腔包块者，酌加三棱15g，莪术15g。 2中成药妇宝颗粒：具有益肾活血，理气止痛功效。用于肾虚夹瘀所致的腰痠腿软、小腹胀痛、白带量多；慢性盆腔炎、附件炎见上述证候者。一次10克，一日2次，温开水冲服。 3.外治法 （1）直肠给药中药保留灌肠基本方：川续断20g，川牛膝15g，川芎15g，赤芍20g，莪术15g，三棱15g，延胡索20g，苍术15g。水煎浓缩200ml，温度3941，分两次灌肠，1次100ml/日。灌肠前嘱病人排空大便，取左侧卧位，用小枕抬高臀部10；肛管（为了减少患者的不适感，可使用一次性尿管）插入深度1520，保留5个小时以上，从经净后开始用药，每日1次，以14天（非经期连续用药）为1个疗程，一个月用1个疗程，治疗2个疗程，经期停。 （2）中药熏蒸疗法川续断30g，桑寄生30g，川芎30g，苏木20g，大血藤30g，川牛膝30g，独活30g，乳香20g，没药20g，透骨草60g，苍术30g，白芷30g。熏蒸疗法：将上药煎好倒入熏蒸仪中，温度调至5060，病人仰卧或俯卧熏蒸30分钟。以熏蒸后不感疲劳为度。每天1次，以14天（非经期连续用药）为1个疗程，一个月用1个疗程，治疗2个疗程，经期停用。 （3）中药封包外敷中药封包外敷：以白色棉布缝制成大小适中的布袋，装入上药，首次以温水浸湿后，隔水蒸4060分钟，乘热敷下腹部或腰骶部30分钟（封包下垫毛巾12张，上罩塑料袋，随着温度下降逐渐拆除），每日1次，治疗后药包夏日放入冰箱冷藏，冬日放在干燥通风处。此后每日隔水蒸2030分钟同法再使用，每个药包可用5次。以14天（非经期连续用药）为1个疗程，一个月用1个疗程，治疗2个疗程，经期停用。 （三）寒湿瘀滞证 症状：下腹冷痛或刺痛，腰骶冷痛，带下量多，色白质稀。经期腹痛加重，得温则减，月经量少或月经错后，经色暗或夹血块，大便溏泄，形寒肢冷。舌质淡黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。治法：祛寒除湿，化瘀止痛。1辨证论治 方药：少腹逐瘀汤合桂枝茯苓丸加减。小茴香10g，干姜10g，延胡索15g，当归10g，川芎15g，赤芍15g，生蒲黄20g，五灵脂15g，制没药10g，桂枝10g，茯苓10g，丹皮10g，苍术15g。 加减：大便溏泄者加巴戟天15g；带下量多者加白芷10g；腰骶疼痛明显者加川续断20g。 2.中成药少腹逐瘀颗粒：具有活血逐瘀，祛寒止痛功效，温经散寒之力较强，适用于小腹冷痛明显，经期腹痛加重，甚则面色苍白，出冷汗，寒象明显者。一次1袋，一日3次，温开水冲服。桂枝茯苓胶囊：活血、化瘀、消癥。用于妇人瘀血阻络所致盆腔炎性包块属寒湿瘀滞证者。一次3粒，一日3次，口服。 3.外治法 （1）直肠给药中药保留灌肠基本方：桂枝15g，乌药12g，延胡索15g，川芎15g，三棱15g，莪术15g，小茴香15g，艾叶15g。水煎浓缩200ml，温度3941，分两次灌肠，1次100ml/日。灌肠前嘱病人排空大便，取左侧卧位，用小枕抬高臀部10；肛管（为了减少患者的不适感，可使用一次性尿管）插入深度1520，保留5个小时以上，从经净后开始用药，每日1次，以14天（非经期连续用药）为1个疗程，一个月用1个疗程，治疗2个疗程，经期停用。 （2）中药离子导入透骨草30g，桂枝15g，细辛10g，三棱15g，莪术15g，苍术15g，白芷15g，川芎15g，厚朴15g。水煎取汁300ml，可用3次，每次用100ml。将8层纱布做成的纱布垫浸入100ml药汁后置于下腹部，通过中药离子导入机导入，使药物通过病灶局部皮肤直接渗透和吸收。每日1次，每次40分钟。以14天（非经期连续用药）为1个疗程，一个月用1个疗程，治疗2个疗程，经期停用。 （3）中药封包热敷以白色棉布缝制成大小适中的布袋，装入药物组成：桂枝30g，没药20g，透骨草60g，细辛10g，川芎30g，大血藤30g，三棱30g，苍术30g，白芷30g，艾叶30g，小茴香30g，干姜30g。首次以温水浸湿后，隔水蒸4060分钟，乘热敷下腹部或腰骶部30分钟（封包下垫毛巾12张，上罩塑料袋，随着温度下降逐渐拆除），每日1次，治疗后药包夏日放入冰箱，冬日放在干燥通风处。此后每日隔水蒸2030分钟同法再使用，每个药包可用5次。以14天（非经期连续用药）为1个疗程，一个月用1个疗程，治疗2个疗程，经期停用。三、 中医治疗效果盆腔炎为临床常见多发疾病，我科每年诊治患者近万人次。针对盆腔炎反复发作、盆腔炎所致的慢性盆腔疼痛，目前采用的中医药治疗方法主要有中药内服、中成药口服、中药静脉制剂静滴、中药直肠给药、离子导入、熏蒸、外敷、艾灸、推拿等。根据盆腔炎的不同证型，治疗的方案各有侧重，形成了二、三、四联疗法。上述综合治疗方案是我科在多年临床治疗的基础上逐步完善形成的，其疗效主要体现在以下几个方面：（一）缓解慢性盆腔疼痛慢性盆腔疼痛是盆腔炎的主要后遗症状，中医药治疗，特别是我科以辨证论治为核心，内外合治、多途径给药治疗形成的综合治疗方案，对于缓解盆腔疼痛、改善局部或全身症状有明显疗效。临床研究表明：综合治疗方案疗效明显优于单一的治疗方法，临床愈显率达70%以上。（二）消散盆腔炎性包快盆腔炎性包块为盆腔炎特殊的病理改变，包块形成后，增加了治疗难度。西医对盆腔炎炎性包块形成影响生育者多采用手术治疗，但疗效尚不理想，术后复发率较高，且部分患者不愿手术治疗。我科该综合治疗方案对于减轻和消除盆腔粘连，消散盆腔炎性包块有较好疗效。我院应用名老中医王渭川经验方银甲系列制剂：银甲合剂、银甲丸、银甲片、银甲口服液治疗盆腔炎取得确切临床疗效，医院制剂银甲片临床应用数十年，具有清热燥湿，活血消肿之功,适用于盆腔炎属于湿热瘀结证者,近年来治疗盆腔炎患者近5000余例/年，临床疗疗效满意,特别是在消散盆腔炎性包块，改善带下量多色黄、盆腔疼痛等症方面疗效突出，愈显率在65%以上，有效率在90%以上。现已开发为中药新药妇康口服液,经临床观察,治疗慢性盆腔炎90例愈显率达73.33%,在减轻临床症状、消散炎症包块方面疗效确切。我院医院制剂化瘀止痛片具有活血祛瘀，化瘀止痛的功效，用于盆腔炎性包块属气滞血瘀证者，疗效较好。此外，我院利用中药直肠给药治疗盆腔疾病的优势，研制了中药直肠给药制剂妇科灌肠液、盆炎康栓和妇安宁栓，在缓解盆腔疼痛、消散炎性包块方面疗效显著。妇科灌肠液治疗慢性盆腔炎30例临床观察，愈显率为73.3%，总有效率为96.7%，盆炎康栓治疗慢性盆腔炎67例临床观察，愈显率为65.71%，总有效率为88.57%。（三）改善盆腔粘连状况盆腔炎由于病程缠绵，易反复发作，除出现持续的盆腔疼痛、盆腔炎性包块外，还可引起输卵管粘连或阻塞，或广泛的盆腔粘连。明显增加不孕症和异位妊娠发生的风险，亦是导致持续性慢性盆腔疼痛和盆腔炎性包块的病理基础。中药活血化瘀，清热除湿，多途径给药，综合治疗能明显地改善盆腔粘连状况。回顾我科通过中医药综合治疗，有30余例盆腔炎患者严重盆腔粘连的状况得到了明显改善。临床诊疗路径如下图： 专病门诊、住院患者 病史采集 专科确诊中药熏蒸、外敷等中药离子导入直肠给药中药内服护理指导确定诊疗方案疗程完成后观察患者症状体征变化（评分）进行疗效评估告知随访方式及时间盆腔炎中医诊疗方案的优化及实施过程1、根据盆腔炎的诊疗特色对本病的诊疗方案进行细化和个体化的优化我科于2012年制定了慢性盆腔炎的诊疗规范，参照西医妇产科学（第六版）教材、妇产科疾病诊断与鉴别诊断（第一版）、中药新药临床研究指导原则（2002年版）关于“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”及全国高等中医药院校规划教材中医妇科学（七版）拟定了完整的西医诊断和中医辨证标准，集中、西医诊疗方法为一体，结合我科临床诊疗本病的特色和优势，针对慢性盆腔炎的不同类型，制定个体化综合治疗方案。在临床实践中，立足于妇科常见病、多发病盆腔炎的高门诊量，我科积累了丰富的临床经验，并通过反复查阅文献，咨询专家，总结名老中医经验，制定了盆腔炎治疗方案，之后不断完善，根据本病的学术和技术进展情况以及多年来临床应用所积累的经验对其进行进一步修订和优化。2、优化出的中医药综合治疗方案是目前治疗盆腔炎最常用的一种治疗方案诊疗规范中的治疗方案充分体现了我科诊疗本病的特色和优势，在灵活运用辨证施治的基础上，配合我科名老中医的经方验方、系列医院制剂以及我科特有的中药直肠给药或加用中药离子导入或药物熏蒸等物理疗法，或配合针灸、经络疏通疗法，内外合治，综合治疗，提高了本病的临床疗效，在缓解盆腔疼痛，改善盆腔粘连，消散盆腔炎性包块疗效确切；而对于病情反复发作，伴见情志低落、抑郁的患者，融入具有特色的情志疗法和康复疗法。根据患者个体化情况和中医辨证进行具有中医特色的护理指导，特别应重视生殖健康指导和中医情志调节，饮食疗法、起居调摄指导，注意经期、或人工流产手术前后的卫生保健知识宣教，加强体质锻炼，增强机体抗病能力。3、建立了盆腔炎合理的临床诊疗路径，使本病的诊疗方案得以顺利实施为了确保盆腔炎诊疗方案得以顺利实施，我科建立了盆腔炎的临床诊疗路径，由科主任、专病负责人、各临床小组、妇科B超室、各临床护理组组成临床研究组。临床诊疗路径：患者入院后或门诊就诊时进行详细的病史采集，结合患者的全身症状及舌、脉，运用中医辨证施治的理论，进行综合分析，确定证型，制定治疗方案。疗程1-2个月，治疗后再行妇科检查及盆腔B超检查，疗程结束后进行疗效评估。对于病情反复发作、病程较长的患者，进行心理指导和情志治疗，使其消除紧张、焦虑的情绪，积极配合治疗。告知患者随访方式及时间。根据临床疗效对诊疗方案进行优化。 盆腔炎作为国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种之一，对已有的盆腔炎临床路径进行修改完善，按照国家中管局要求已经优化出一套盆腔炎中医临床路径，该路径中的治疗方案是该病最优化的诊疗方案，目前正在专家审核过程中。盆腔炎中医诊疗方案实施情况疗效总结及评价分析（2012年度）盆腔炎，现西医又称“盆腔炎性疾病”，为育龄妇女常见病、多发病，属中医“带下病”、“妇人腹痛”等病范畴。盆腔炎不仅发病率高，而且危害严重，其后遗症包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔痛、不孕症和异位妊娠。中医药治疗盆腔炎具有明显的优势，针对盆腔炎急性发作，中西医结合治疗优势突出，中医以清热解毒除湿、行气止痛为主，有助于改善全身症状和下腹疼痛等局部症状、缩短病程，减少后遗症的发生。针对盆腔炎反复发作及相关后遗症，中医药治疗具有明显特色和优势，治疗多以辨证论治为核心，扶正祛邪，多途径给药、内外合治，根据不同病理状况选用口服中药汤剂或中成药、中药直肠给药、中成药注射液静滴、针灸推拿、离子透入、盒灸等多种治疗措施，形成二、三、四、五联疗法。经大量临床研究报道，多途径综合治疗能有效缓解临床症状、缩短疗程，减少盆腔炎反复发作，有效缓解慢性盆腔疼痛，预防不孕症、异位妊娠等后遗症。中医药治疗盆腔炎能明显有效缓解临床症状、缩短病程，降低复发率，减少盆腔炎后遗症的发生，提高患者生活质量。25以上的盆腔炎患者会再次发作，而盆腔炎反复发作或病程长者常出现盆腔粘连，明显增加后遗症不孕症和异位妊娠发生的风险，或导致持续的盆腔疼痛。中药以辨证论治为核心，扶正祛邪，多途径给药、内外合治。可降低盆腔粘连致输卵管炎性不孕及异位妊娠的发生，改善患者生活质量和生殖健康。现有文献资料报道，采用中医药综合疗法治疗盆腔炎（慢性期）的愈显率达70%以上。一、应用方案现状分析1、盆腔炎急性发作期主要以中药辨证治疗，或中成药内服治疗为主，该治疗方法广泛应用于临床治疗和并见于本专病的诊疗方案。2、针对盆腔炎反复发作及相关后遗症，目前采用的中医药治疗方法主要有中药内服、中成药口服、中药静脉制剂静滴、中药直肠给药、离子导入、熏蒸、理疗、外敷、针灸推拿等。根据盆腔炎的不同病理阶段，治疗的方法各有侧重。大量临床研究报道均建议多途径综合治疗。（1）部分医院在中药内服、直肠给药和离子导入等方面形成了协定处方或医院制剂，有的已开发上市。内服制剂有银甲片（上市后为妇康口服液）、炎克宁冲剂等，直肠给药制剂如妇科灌肠液、盆炎康栓。经临床观察，中药口服治疗慢性盆腔炎的愈显率达60%以上，中药直肠给药治疗慢性盆腔炎的愈显率达65%以上。（2）根据多种中医特色治疗方法，一些医院形成了“二联疗法”、“三联疗法”、“四联疗法”、“五联疗法”等综合治疗方案。临床研究表明：综合治疗方案疗效明显优于单一的治疗方法，临床愈显率达70%以上。（3）中医药治疗盆腔炎反复发作及相关后遗症的过程中强调规范护理和调摄。绝大多数医院的护理措施中包括了现代整体护理内容，部分医院强调应涵盖生活起居、饮食、气候和精神调摄等，重视心理调摄，但中医特色的发挥尚显不足，缺乏将中医辨证施护的内容与现代整体护理模式有机地结合。目前对盆腔炎中医治疗方法的评价大多参照中药新药临床研究指导原则（2002年版）“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”的相关标准制定。主要从疾病疗效评定、中医证候疗效和局部体征疗效评定等方面进行评价，但亦有选择其中一二进行评价，或自拟标准判定疗效。二、临床疗效及疗效特点分析临床疗效：2012年我科应用该诊疗方案治疗盆腔炎住院病人105人，门诊病人3579人，其中仍以湿热瘀结型最为常见，占病人总数的85.5%。多使用三联疗法，即“中医辨证论治+直肠给药+封包外敷者”，患者依从性好，症状改善明显，复发率经观察有所减低。中医诊疗率100%。具体疗效如下：1.缓解盆腔疼痛疗效中医治疗率总有效率愈显率湿热瘀结型100%98.12%77.50%肾虚血瘀型100%97.3%70.00%寒凝血瘀型100%100%67.53%2.改善局部体征疗效中医治疗率总有效率愈显率湿热瘀结型100%96.88%73.75%肾虚血瘀型100%94.60%75.68%寒凝血瘀型100%100%63.77%疗效特点分析：1.盆腔炎复发次数减少盆腔炎反复发作的患者辨证往往为虚实夹杂，对于此类患者不宜一味使用活血化瘀、攻破的药物，我们再辨证治疗时多采用攻补兼施，补虚化瘀，益气扶正，中药益气扶正治疗能够提高机体免疫力而增强抗病能力，从而降低复发率。2.盆腔粘连的松解和盆腔包块的消散针对盆腔炎反复发作形成的盆腔粘连和盆腔包块，采用以中医辨证治疗、内外合治、多途径给药治疗形成的综合治疗方案，以改善盆腔炎症的病理基础，重视特色疗法如直肠给药、中药离子导入、中药熏蒸疗法、中药封包外敷，以及温盒灸、推拿治疗的辨证使用，经临床观察盆腔粘连可明显缓解、盆腔炎性包块可明显缩小，甚至消失。四、改进与优化措施目前虽然中医药综合治疗盆腔炎具有明显的优势和特色，取得了较好疗效，但如何防治盆腔炎反复发作仍无理想的防治方案和措施。对此通过文献调研、传承研究、流行病学调查研究，探索和揭示盆腔炎反复发作相关因素、中医证候特征和辨证规律，并在此基础上经临床多中心随机对照研究，形成科学合理、规范可行、经济实用的盆腔炎反复发作中医综合防治方案，面向城乡和社区广泛推广应用，应是解决这一难点问题可行方案。以期降低盆腔炎复发率，改善患者的生殖健康和生活质量，促进家庭的稳定和社会的和谐。我科针对盆腔炎反复发作中医综合防治方案加入辨证食疗，以期减低复发，利于推广。盆腔炎中医治疗难点分析解决思路及措施盆腔炎现西医又称“盆腔炎性疾病”，为育龄妇女常见病、多发病。盆腔炎不仅发病率高，而且危害严重，其后遗症包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔痛、不孕症和异位妊娠。西医对盆腔炎慢性盆腔痛采用物理治疗或使用止痛剂以松解粘连、缓解疼痛，但疗效尚不理想；形成炎性包块、影响生育者多采用手术治疗，但患者接受性较差。中医以辨证治疗为核心，多途径综合治疗，对盆腔炎慢性盆腔痛的治疗具有明显的优势和特色。但对于顽固性盆腔疼痛的缓解，盆腔炎反复发作的防治及中药直肠给药的依从性等方面还存在一些问题。1顽固性盆腔疼痛的缓解难点分析：盆腔炎病程长，病情缠绵难愈，反复发作导致顽固性（持续性、反复性）盆腔疼痛的发生，而持续性、反复性的盆腔疼痛所致躯体痛苦和精神压力，又进一步导致了病情的顽固性和难治性，严重影响其生活质量和生殖健康。中医药内外合治对于缓解盆腔疼痛症状有一定疗效，但对缓解严重盆腔粘连形成的顽固性、持续性、反复性盆腔疼痛及盆腔炎性包块消散的治疗效果尚不满意，且难以彻底治愈。解决思路与措施：重视特色疗法的应用针对盆腔炎所致的持续性盆腔疼痛，应重视特色疗法如直肠给药、中药离子导入、中药熏蒸疗法、中药外敷，以及温盒灸、推拿治疗的辨证使用，以及活血化瘀药物的合理应用。采用多联疗法综合治疗，且足疗程用药采用以中医辨证治疗、内外合治、多途径给药治疗形成的综合治疗方案，以2-3月为一疗程，并在临床规范应用，以改善盆腔炎症的病理基础，最终形成疗效显著，切实可行的盆腔炎中医药综合治疗方案，以有效地缓解或消除盆腔炎的主要临床症状。2盆腔炎反复发作的防治难点分析：盆腔炎病程长，病情缠绵，多次反复发作形成的特殊病理改变增加了治疗难度，由于疾病各阶段不同病因的相互叠加导致病变因果交织、证候虚实互见，且涉及肝脾肾多脏功能失调，从而决定了盆腔炎反复发作病症的难治性。对于本病的反复发作西医尚无有效的防治方法，中医药防治具有明显的优势和特色，但如何防治反复发作仍是目前尚未解决的难题，虽有学者进行探索，但尚无系统的研究和防治方案形成，更缺乏具有指导作用的“规范”和“指南”，致使本病的防治工作在临床上尚存在较大的盲目性。解决思路与措施：重视防治并重，防重于治针对盆腔炎反复发作，提出以中医“治未病”为指导思想，重视防治并重，防重于治的原则，阻断反复发作的病因。保证综合治疗方案的足疗程使用及缓解期预防方案的使用我科针对盆腔炎反复发作这一难题，申报了相关科研课题，对盆腔炎反复发作的中医综合防治方案进行研究，以期通过系统的科学研究，制定切实可行、科学合理的防治方案并在基层和社区推广应用，以降低盆腔炎的复发率，减少盆腔炎后遗症的发生，提高广大育龄期妇女的生殖健康水平。 3中药直肠给药的依从性难点分析：中药汤剂直肠给药对于缓解盆腔炎所致的盆腔疼痛以及松解盆腔粘连，缩小盆腔炎性包块，促进妊娠具有确切疗效，且中药直肠给药生物利用度高，并可避免消化道副反应及部分肝脏首过作用，因此中药直肠给药是治疗盆腔炎的主要给药途径和方法。但由于中药直肠给药多采用中药煎剂灌肠，药物浓缩差，使用不便，温度、剂量不易控制，无标准规范的灌注器具，中药汤剂或灌肠液携带不方便，操作较为繁琐，治疗过程中患者有一定的不适感或难以接受，依从性较差，往往难以保证完成全疗程治疗，从而影响治疗效果。解决思路与措施：中药直肠给药剂型的改革：研制直肠给药特色制剂，如中药直肠栓、中药微型灌注液；中药直肠给药方法的改进：研制恒温恒速恒量的中药直肠灌注仪器以解决此难点。月经不调（功能失调性子宫出血）临床诊疗方案（2012）功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding,DUB)简称功血，系由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，需要排除全身性疾病及生殖系统器质性病变。分类：1、无排卵性：多归属中医崩漏范畴。2、有排卵性：（1）黄体功能不足（2）子宫内膜不规则脱落（3）排卵性月经稀发月经先期、月经过多、经期延长多属西医黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落范畴；月经后期、月经过少多属排卵性月经稀发范畴。一、诊断标准西医诊断参照西医妇产科学（第7版）教材、妇产科疾病诊断标准（第1版）拟定。中医病名诊断及辨证论治参照中药新药临床研究指导原则（2002年版）“中药新药治疗月经不调的临床研究指导原则”、中医证候规范以及全国高等中医药院校规划教材中医妇科学（第7版）拟定。二、中医治疗（一）崩漏原则：急则治其标，以止血塞流；缓则治其本，以澄本清源1、急以止血中医止血法：（1）益气摄血止血法：独参汤，据体质可选红参、西洋参、生晒参、太子参等分次煎水频服。（2）益气养阴止血法：若阴道出血量多如崩，出现面色苍白、心慌气短、冷汗淋漓。脉细数或脉微欲绝者，应予生脉注射液静脉滴注或生脉汤浓煎频服。（3）益气养阴、凉血止血法：症状：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽，神疲体倦，头晕耳鸣，腰酸膝软，气短懒言，手足心汗出，不思饮食，舌质淡胖，或舌红少津，脉细弱。证型：气阴两虚血热证方药：生脉二至丸加味。太子参30，麦冬15g，五味子10g，女贞子15g，旱莲草15g，炒地榆20g，炒大蓟15g，炒小蓟15g，炒槐花15g，生地12g，炙甘草5g。气虚明显者加黄芪30g。（4）益气摄血、化瘀止血法：症状：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽，色淡或夹血块，小腹坠痛，气短懒言，不思饮食，四肢不温，面色淡黄，舌质淡胖，或紫暗边有瘀点，脉细涩。证型：气虚血瘀证方药：举元煎合失笑散加味。党参30g，黄芪20g，白术12g，炙升麻10g，炙甘草6g，炒蒲黄20g，五灵脂12g，益母草15g，茜根炭15g，三七粉6g（冲服），焦艾12g，焦山楂15g，炒枳壳12g。西医止血法：（1）口服止血药止血：可口服止血芳酸、氨甲环酸片、安络血、维生素k止血。（2）静脉止血：“止血三联”静脉滴注。（3）诊断性刮宫止血：针对有性生活者经过以上治疗无效者可考虑行诊断性刮宫。（4）激素止血：若未婚无性生活者应予西药激素止血。2、澄源复旧、辨证施治（1）阴虚血热证症状：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红，面颊潮红，五心烦热，咽干口燥，便结，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴凉血，固冲止血方药：保阴二至坤茜汤。生地15g，熟地12g，白芍15g，川续断18g，黄芩10g，黄柏10g，山药15g，女贞子15g，旱莲草15g，益母草15g，茜草10g，炙甘草6g。（2）脾肾两虚证症状：月经非时而至，暴下量多，或淋漓量少，血色淡黯，质薄，腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，畏寒肢冷，舌质淡胖，苔白，脉沉细。治法：补肾健脾，益气固冲方药：寿胎丸四君子汤加减。桑寄生15g，菟丝子15g，川续断18g，阿胶10g，党参30g，白术10g，茯苓12g，炙甘草6g，焦山楂15g，焦艾12g，海螵蛸24g，补骨脂15g、黄芪20g。加减：兼肾阴虚者，以左归饮合四君子汤加减。（3）肝郁血瘀证 症状：经血非时而下，量多如崩，淋漓不净，血色紫暗有块，下腹胀痛或刺痛，情志抑郁，两胁或乳房胀痛，舌质紫暗，或舌边瘀点，脉弦涩。治法：疏肝理气，化瘀止血方药：四逆散合失笑散加味。柴胡10g，炒枳壳15g，白芍15g，炙甘草6g，炒蒲黄15g，五灵脂12g，益母草15g,茜草12g,炒荆芥15g，三七粉6g，制香附12g。（二）月经先期，月经过多，经期延长1、辨证用药阴虚血热证症状：月经周期提前，或量多，或经行时间延长，血色鲜红，质稠，咽干口燥，潮热颧红，手足心热，舌红少苔，脉细数。治法：养阴清热，凉血调经方药：保阴煎合二至丸加减。生地15g，熟地10g，白芍15g，川续断18g，黄芩10g，黄柏12g，山药15g，女贞子15g，旱莲草15g，益母草15g，茜草12g，炙甘草6g。肝郁血热症状：月经周期提前，或量多，或经行时间延长，血色紫、鲜红或紫红，质粘稠，时挟血块，烦躁易怒，经前乳胀，或经行下腹胀痛，口干口苦，小便黄，大便干结，舌质红，苔薄黄或黄，脉弦滑或弦数。治法：疏肝解郁，凉血止血方药：丹栀逍遥散加减。丹皮12g，焦栀子10g，醋炒柴胡6-10g，白芍15g，茯苓12g，白术10g，炙甘草6g，炒荆芥15g，炒地榆15g，炒贯众15g，茜草15g。脾肾气虚症状：月经提前，或量多，或经血过期不净，色淡而稀薄，倦怠乏力，食欲减少，面色晄白，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡，苔白，脉虚弱或沉细。治法：健脾益气，固冲摄血方药：寿胎丸四君子汤加减。桑寄生15g，菟丝子15g，川续断18g，阿胶10g，党参30g，白术10g，茯苓12g，炙甘草6g，黄芪20g，海螵蛸24g，焦山楂15g，补骨脂15g。2、中成药治疗 丹贞颗粒：开水冲服，1次5g，1日2次，月经干净后起服，15天为一疗程，连用2个疗程。适宜血热型月经先期、量多者。独一味胶囊：口服，1次3粒，1日3次，7天为一疗程，血止后停药。（三）月经后期、月经过少 1、辨证用药肾虚血亏症状：月经推后，或月经量少，经色淡黯，质清稀，腰膝酸软，耳鸣，面色萎黄，头晕眼花，心悸失眠，性欲减退，舌淡，苔薄白，脉细弱或沉细。治法：补肾养血调经方药：五子衍宗丸合圣愈汤加减。覆盆子15g，枸杞子15g，菟丝子15g，车前子10g，党参30g，黄芪20g，熟地12g，当归12g，川芎10g，白芍15g，肉苁蓉15g。肝郁血滞证症状：月经推后，或月经量少，色暗红，夹少许血块，经行乳房胀痛，或胸胁胀满，或少腹疼痛，舌质正常或暗红，脉弦。治法：疏肝理气，活血调经方药：逍遥丸合四物汤加减。柴胡10g，白芍15g，当归12g，茯苓10g，白术10g，薄荷6g，甘草6g，熟地12g，川芎10g，鸡血藤18g，制香附15g。肾虚痰湿症状：月经推后，或月经量少，色淡红，质粘腻，腰膝酸软，耳鸣，胸腹痞满，面色晄白，形体肥胖，大便溏泄，舌淡胖，苔白腻，脉滑或缓滑。治法：补肾祛痰，燥湿通经方药：五子衍宗丸合导痰汤加减。覆盆子15g，菟丝子15g，枸杞子15g，车前子10g，苍术12g，陈皮12g，茯苓15g，法半夏12g，香附12g，薏苡仁24g，当归12g，川芎15g。若兼血瘀者，加红泽兰15g，生山楂20g。2、中成药治疗通脉大生片：口服，1次46片，1日3次，1月为一疗程，连用23疗程。补益调经合剂：口服，1次10ml，一日3次，1月为一疗程，连用23疗程。胎宝胶囊：口服，1次13粒，1日3次，1月为一疗程，连用23疗程。八珍颗粒：开水冲服，1次1袋，1日2次，1月为一疗程，连用23疗程。三、非药物治疗1、针灸治疗（1）针刺虚证：取穴：关元、三阴交、肾俞、交信 ，辨证辅以配穴。操作：针刺用补法，酌情用灸。实证：取穴：气海、三阴交、隐白，辨证辅以配穴。操作：针刺用泻法。 （2）温盒灸应用温灸盒置于下腹部，每次施灸20min，每日1次，30d为1个疗程。（3）耳穴取穴：肾、肝、脾、内分泌、子宫、卵巢。操作：王不留行籽压穴法，1周更换2次，2周为1疗程，月经来潮即停止治疗。主要用于月经后期月经过少者。2、辨证食疗据临床观察，本病中药培补多作用缓慢，短期内对疾病无显著改善；兼之需长期服药，常难以令患者接受，中医药食疗在固护胃气的同时，易于为患者接受，常作为有效的辅助治疗措施。气血虚弱，肾气不足（月经后期、量少）：归芪参姜羊肉汤：食羊肉饮汤，可补血养血，调经。 枸杞炖羊肉：羊腿肉1000克，枸杞50克，调料适量。食肉喝汤，可补肾养血调经；肝郁气滞(月经后期、量少)：归芎乌药益母粥：一日一剂。行气解郁，活血调经。四、中西医结合治疗无排卵型月经不调患者，经中医药人工周期疗法、针灸等治疗后促排卵效果仍不理想者，可配合西药克罗米芬、HCG、HMG促排卵治疗。五、护理调摄（1）对阴道出血量多，贫血的患者指导注意卧床休息，专人陪护。（2）出血期间禁房事、盆浴，避免重体力劳动，保持外阴清洁，勤换内裤，并使用消毒卫生垫，保留卫生垫，以备观察出血量。（3）饮食宜清淡富有营养，多食鱼肉、鸡、蛋类食物及新鲜蔬菜，忌辛辣、煎炸、酒类等生火动血之品。（4）调情志，保持心情舒畅；加强体育锻炼，以增强体质。六、疗效评定疗效标准参照中药新药临床研究指导原则（2002年版）关于“中药新药治疗月经不调的临床研究指导原则”，制定疗效标准如下：1.疾病疗效（调经、止血）评定标准崩漏痊愈：治疗后连续3个月经周期、经期、经量均恢复正常（周期283天，经期7天，经量3080毫升以内）。停药后3个月经周期未复发。显效：治疗后连续3个月经周期恢复到287天，经量较治疗前减少1/3或少于100毫升，经期仍在7天以上，10天以内。有效：治疗后月经周期恢复到有一定规律（1521天或3660天），经期、经量有所改善。无效：治疗后阴道出血未控制，或周期、经期、经量无改善。月经先期、月经过多、经期延长痊愈：治疗后周期、经量、经期恢复正常（经量3080毫升，周期283天，经期7天以内），停经3个月经周期未复发。显效：治疗后月经在周期287天，经量减少1/3或少于100毫升，经期78天以内。有效：治疗后周期、经期有所改善，经量有所减少（不足1/3）。无效：治疗后周期、经量、经期无改善。月经后期、月经量少痊愈：治疗后月经周期，经量恢复正常（经量3080毫升，周期283天），停经3个月经周期未复发。显效：治疗后月经在周期287天，经量增加1/3以上。有效：治疗后月经周期、经量较治疗前改善。无效：治疗后月经周期、经量无改善。2.中医证候疗效评定标准中医证候疗效评定以中医症状积分为主要依据，采用尼莫地平法计算。证候疗效率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分100痊愈：治疗后证候疗效率95。显效：治疗后证候疗效率70，95。有效：治疗后证候疗效率30，70。无效：治疗后证候疗效率30。七、中医治疗难点分析（一）现状分析功能失调性子宫出血是妇科常见病，多发病。中医药在治疗月经疾病上有着悠久的历史渊源，具有独特的优势。中医辨证论治、中成药口服、中医药人工周期及针灸治疗等均有较好的调经止血疗效。但面对功血所涵盖的繁琐的中医病种与证型，如何简化辨证思路，寻找中医辨证规律；针对崩漏、月经过多及经期延长如何快速止血；如何提高中医中药促排卵、调周期的疗效和增加月经量少患者的经量是中医治疗功能失调性子宫出血的难点。1如何提高快速有效止血疗效功能失调性子宫出血（包括崩漏、月经过多及经期延长），以其阴道出血量多，如血崩，为急症；失血导致的贫血，甚至休克，为急重症。或阴道出血日久不净，中医药治疗应本着急则治其标的原则，以益气固冲或化瘀止血为主，若不能快速有效止血者，应配合西医治疗。 2如何提高中医中药促排卵、调周期的疗效针对无排卵的各种月经不调，包括崩漏止血后，属于无排卵功血的月经后期和月经先期，中医药促排卵、调周期有经典的中医药人工周期疗法，具有较好的疗效，但临床使用繁琐，其调周、促排卵疗效缺乏科学的评价标准。虽有单味中药促排卵的基础研究，但临床应用促排卵效果尚不理想，因此常需配合西医治疗(如克罗米芬等)。3简化辨证思路，探索辨证规律功能失调性子宫出血中医病种繁多，崩漏多属无排卵性功血范畴；月经先期、月经过多、经期延长多属西医黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落范畴；月经后期、月经过少多属排卵性月经稀发范畴。临床功能失调性子宫出血涵盖的中医病名繁多，辨证繁琐，有待根据月经“太过”与“不及”和病因病机特点，简化辨证思路，寻找辨证规律。4增加月经过少患者的经量月经过少是月经不调的常见病种，近年来由于多种因素影响，其发生率呈明显上升趋势。月经过少可出现排例卵，亦可无排卵，是多囊卵巢综合征的先兆或症状，是不孕症的常见原因，若月经量少合并月经后期可发展成为闭经，严重影响到妇女的身体健康。中医辨证论治、针灸等治疗难以达到理想的治疗效果，故需进一步进行病因病机的研究，为中医药综合治疗方案的制定提供依据。（二）研究思路为进一步发挥中医药在防治功能失调性子宫出血中的作用，并使中医调经优势得到认可，本专科对本病建设提出以下解决措施和思路：1中医药治疗功能失调性子宫出血（月经不调）的辨证思路和规律的研究立足于我科名老中医的学术思想传承，对月经病类的“太过”、“不及”和临床清补二法进行深入研究，论证已有调经系列制剂，探索新的调经药物，丰富调经理论，指导临床用药，提高临床疗效。2中医药治疗功能失调性子宫出血（月经不调）综合方案的优化研究借助循证医学与临床流行病学的研究方法，对功能失调性子宫出血的病因、证型进行总结、归纳、规范，制定优化的综合防治方案，形成应用指南和推广方案。3功能失调性子宫出血（月经不调）的病因学调查研究基于月经不调发病率的日益上升，针对常见月经不调病种的临床发病原因，提出功能失调性子宫出血（月经不调）流行病学的调查研究，规范月经不调的中医病因学，为中医治病求本提供依据，亦可从发病源头上提出月经不调的具体防治措施。4功能失调性子宫出血中医药治疗方法的创新研究在治法、处方、剂型、用药时间等各治疗环节上以提高临床疗效为目的，以中医治疗难点为突破口，以补肾养血调经为基础，根据月经周期中肾之阴阳转化，结合妇科常规检测手段（如B超，基础体温，宫颈粘液，血激素等）判定胞宫虚实。在此基础上进行创新研究，创立新治法、研制新药物、开创新剂型，形成具有确切疗效的中医特色疗法。月经不调（功能失调性子宫出血）中医诊疗方案实施情况疗效总结及评价分析（2012）中医月经不调，为西医功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding,DUB)范畴，简称功血，系由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。分为无排卵性和有排卵性，有排卵性分为黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落及排卵性月经稀发三种类型。中医崩漏多属无排卵性功血范畴；月经先期、月经过多、经期延长多属西医黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落范畴；月经后期、月经过少多属排卵性月经稀发范畴。现将我科主攻病种月经不调（功能失调性子宫出血）2012年临床疗效评价分析如下：一、应用方案现状分析1、月经不调（功能失调性子宫出血）主要分为崩漏、月经先期、月经过多、经期延长、月经后期、月经过少。治疗以辨证治疗，或中成药内服治疗为主，该治疗方法广泛应用于临床治疗和并见于本专病的诊疗方案。2、针对月经不调（功能失调性子宫出血），目前采用的中医药治疗方法主要有中药内服、中成药口服、中药静脉制剂静滴、中药分期疗法、针灸治疗等。根据该病的发展阶段，治疗的方法各有侧重。（1）其中止血疗效：中药急则治其标，以止血塞流有效率达94.74%，能明显缩短出凝血时间，增强毛细血管的收缩力、受损血管内皮相互粘合的能力，血小板聚集能力，还能激活内外源性凝血系统的凝血因子，提高其水平。（2）调周疗效：中药缓则治其本，以澄本清源有效率达76.21%，能升高E、P的值，减低FSH、LH的值，有调整激素水平的作用，还可使子宫增重，部分卵巢有黄体形成，有诱发排卵现象的作用。（3）无排卵型月经不调患者，经中医药人工周期疗法、针灸等治疗后促排卵效果仍不理想者，需配合西药克罗米芬、HCG、HMG促排卵治疗。二、疗效特点分析1、提高了崩漏患者的止血疗效 其中月经不调（功能失调性子宫出血）中崩漏以其阴道出血量多，如血崩，为急症；失血导致的贫血，甚至休克，为急重症。如何快速有效止血是中医治疗该病的难点之一。该诊疗方案中医药治疗应本着急则治其标的原则，注重病机的因果转化，塞流止血，辨证使用中药止血，以益气固冲或化瘀止血为主。2、月经不调中经期延长患者应结合地域环境因素，注意清湿化瘀止血；月经先期、过多患者应注意凉血止血法的应用。 该诊疗方案应用于我科临床实践后，止血疗效得到明显提高。四、改进与优化措施1、在以后的研究中将进一步开发专病制剂，并立足于我科名老中医的学术思想传承，对月经病类的“太过”、“不及”和临床清补二法进行深入研究，论证已有调经系列制剂，探索新的调经药物，丰富调经理论，指导临床用药，提高临床疗效。2、在治法、处方、剂型、用药时间等各治疗环节上以提高临床疗效为目的，以中医治疗