南 昌 县 冈 上 糖尿病.doc

南 昌 县 冈 上 卫 生 院姓名 性别：男 年龄62 科别 :外科 床位:13 住院号201200046 入 院 记 录姓名： 出生地 ： 性别： 常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：2012年1月18日婚姻：病史采集时间：职业:病史陈述者：发病节气：可靠程度：主诉：反复口渴多饮、多尿1年，加重伴咽痛2天现病史：患者自诉1年前开始无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每天饮水较前增多大约2000ml左右，多食易饥，食量比平时增加一倍，无明显体重下降 无胸闷心悸及多汗，曾在外院求诊，诊断为|”2型糖尿病“，两天前患者感口渴多饮、多尿症状加重，夜尿增多伴咽痛，咳嗽少痰，不发热，感乏力头昏眼花，视物较模糊，指端麻木，无胸闷气促等，故今日来我院进一步诊疗，门诊予”糖尿病“收入住院：现症：口渴多饮、多尿、乏力、咽痛咳潄少痰，头昏眼花，视物较模糊，指端麻木，不发热，纳差、睡眠正常，大便干燥。既往史：既往有2型糖尿病“史一年，服药不详。否认“高血压、冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有药物、食物等过敏史，预防接种史随当地。其他情况：出生于原籍，否认疫水接触史，否认有烟酒等不良嗜好。婚育史24岁结婚，生有1男1女，子女及配偶均健康。月经史：14岁，3-5天/28-30天，50岁绝经家族史：否认有家族性遗传病传染病史。中医望闻问切诊：神疲乏力，面色萎黄，口无尿燥味，体瘦，舌质淡苔白，脉沉细无力。 体 格 检 查 体温：36.4 脉搏：73次分 呼吸：20次分 血压：13070mmHg神志清楚，精神尚可，发育，营养中等。形体适中，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，角膜无白斑，结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道鼻腔未见明显异常分泌物，耳后无压痛。口唇无紫绀，咽不红双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗。颈动脉未见明显异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及変窄。双侧呼吸动度一致，叩诊浊音界正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,无抬举性搏动及震颤；心浊音界大小正常；心率73次分 ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肿物隆起，腹肌软，无压痛，及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，麦氏征阴性，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音存在3-5次分。外生殖器及肛门未检查。脊柱生理曲度存在。四肢活动自如，双下肢无水肿、生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺 入院诊断： 中医诊断：消渴 阴阳两虚 西医诊断：2型糖尿病 上呼吸道感染 南 昌 县 冈 上 卫 生 院姓名 性别：男 年龄62 科别 :外科 床位:13 住院号201200046 住院医师： 上级医师： 2012年3月16日9:00 南 昌 县 冈 上 卫 生 院姓名 性别：男 年龄62 科别 :外科 床位:13 住院号201200046 病 程 记 录2012年3月16日9:00 患者xx ，女，76岁，已婚，因反复口渴多饮、多尿1年，加重伴咽痛2天于2012年3月16日9:00时由门诊予”糖尿病“收入住院。患者自诉1年前开始无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每天饮水较前增多大约2000ml左右，多食易饥，食量比平时增加一倍，无明显体重下降 无胸闷心悸及多汗，曾在外院求诊，诊断为|”2型糖尿病“，两天前患者感口渴多饮、多尿症状加重，夜尿增多伴咽痛，咳嗽少痰，不发热，感乏力头昏眼花，视物较模糊，指端麻木，无胸闷气促等，故今日来我院进一步诊疗，门诊予”糖尿病“收入住院：现症：口渴多饮、多尿、乏力、咽痛咳嗽少痰，头昏眼花，视物较模糊，指端麻木，不发热，纳差、睡眠正常，大便干燥。 体温：36.4 脉搏：73次分 呼吸：20次分 血压：13070mmHg神志清楚，精神尚可，发育，营养中等。形体适中，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，角膜无白斑，结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道鼻腔未见明显异常分泌物，耳后无压痛。口唇无紫绀，咽红，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗。颈动脉未见明显异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及変窄。双侧呼吸动度一致，叩诊浊音界正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,无抬举性搏动及震颤；心浊音界大小正常；心率73次分 ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肿物隆起，腹肌软，无压痛，及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，麦氏征阴性，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音存在3-5次分。外生殖器及肛门未检查。脊柱生理曲度存在。四肢活动自如，双下肢无水肿、生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺中医辨病辩证依据：1、 患者反复口渴多饮、多尿。属祖国医学”消渴范畴。2、 阴虚生内热，耗液伤津，故口渴多饮，肾失固藏，肾气独沉，故小便频数，舌质淡苔白，脉沉细无力是 “阴阳两虚|”之象。西医诊断依据：1、 患者因反复口渴多饮、多尿1年，加重伴咽痛2天入院2、查体体温：36.4 脉搏：73次分 呼吸：20次分 血压：13070mmHg神志清楚，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗。气管居中,甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心率73次分 ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。3、 既往有：2型糖尿病：史一年。中医鉴别诊断：瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或俩侧肿大为特征。其中多食易饥、消瘦类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长瘿肿则于消渴病有别，没有消渴病的多饮、多尿、尿甜等症，瘿病其也有多食、多饮，消瘦、乏力，但多有烦躁不安，眼突，查甲状腺激素水平升高。西医鉴别诊断：1型糖尿病：此病常于青少年起病，多食、多饮、多尿、消瘦明显，较易发生急性并发症： 南 昌 县 冈 上 卫 生 院姓名 性别：男 年龄62 科别 :外科 床位:13 住院号201200046高渗性昏迷酮症酸中毒等。血清C肽及胰岛素水平可助鉴别。入院诊断： 中医诊断：消渴 阴阳两虚 西医诊断：2型糖尿病 上呼吸道感染诊疗计划：1、 按内科常规护理II级护理2、 完善相关检查3、 西医给予降血糖、活血、抗感染、止咳化痰等对症处理。4、 中医治疗：a:肉桂10 附子10 生地黄10 茯苓10 山茱萸10 山药10 丹皮 10 泽泻10 丹参30 葛根30 *3剂用法：上方常规水煎服，日一剂，分二次口服。b:饮食治疗：可选用以下药膳验方：猪胰子一只，低温干燥，研成粉状，每次服9g，每日二次:苦瓜炒肉：鲜苦瓜100g、瘦猪肉50g、武火炒后食用，每日一次；三豆饮：绿豆100g黑豆50g赤小豆50g,每日一等。C:耳穴治疗;选用鸦胆子耳穴治疗d:中医自行泡脚：当归15g川芎12 g黄芪9g地龙9g赤芍9g红花6g,每日一次e:针灸：选用肺腧、胃腧、肾腧、少商、中脘、关元等穴位。背腧穴均弱刺激，不留针。其他穴位，可选用中等刺激，留针30分钟，隔日一次，十次为一疗程。5、 注意休息 住院医师：2012年2月12日8:00郑院长查房记录 患者仍感口渴，夜尿频多，头晕眼花，视物较模糊，指端麻木，乏力，咽痛，咳嗽少痰，不发热，纳眠可，二便可。查体36.2 脉搏：76次分 呼吸：20次分 血压：13070mmHg神志清楚，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，。口唇无紫绀，咽红，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗。颈动脉未见明显异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及変窄。双侧呼吸动度一致，叩诊浊音界正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音,心率76次/分，律齐，双下肢不浮肿。二便正常，生化示：GLU;6.5mmol/L提示空腹血糖高。今日院长查房，检查病人，认为患者有口渴多饮、多尿、咳嗽症状，既往有2型糖尿病史，故目前中医诊断为：消渴阴阳两虚，需与瘿病相鉴别：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或俩侧肿大为特征。其中多食易饥、消瘦类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长瘿肿则于消渴病有别，没有消渴病的多饮、多尿、尿甜等症，西医诊断：2型糖尿病需与1型糖尿病鉴别：此病常于青少年起病，多食、多饮、多尿、消瘦明显，较易发生急性并发症：高渗性昏迷酮症酸中毒等。血清C肽及胰岛素水平可助鉴别。根据中医望闻问切诊，加之患者年老体弱，诊断阴阳两虚型。治疗按糖尿病特色治疗方法，中药内服配合饮食治疗，耳穴治疗，中药外治及针灸治疗，加之健康教育，据目前治疗新进展，可静脉滴注丹红活血化瘀以改善微循环，继续监测血糖变化情况。 住院医师: 南 昌 县 冈 上 卫 生 院姓名 性别：男 年龄62 科别 :外科 床位:13 住院号2012000462012年 患者仍感口渴，夜尿频多，无乏力 ，视物模糊有所缓解，微咳，不发热，纳眠可，二便可，查体：查体36.2 脉搏：76次分 呼吸：20次分 血压：13070mmHg神志清楚，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，。口唇无紫绀，咽不红，