保险责任及理赔服务指南.doc

保险责任及理赔服务指南尊敬的客户：请您在向我公司提出索赔申请之前仔细阅读以下内容，我们将为您提供快捷、优质的理赔服务。一、 保险责任1、 意外责任A、 被保险人因意外伤害身故给付保险金额9000元；被保险人因意外伤害致残，按中国人民银行制定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定给付部分或全部保险金，最高保险金额为9000元；B、 被保险人因意外伤害门诊治疗，扣除50元免赔额后，按医疗费用的80%给付，最高保险金额为3000元。2、 疾病及住院责任A、 合同生效90日后，被保险人因疾病住院治疗（次年及时续保不受90日观察期限制），扣除100元免赔额后，按下列规定级距比例给付，最高保险金额60000元；级别报支医疗费用级距给付比例1100元-1000元（含）以内50%21001元-5000元（含）以内60%35001元-10000元（含）以内70%410001元-30000元（含）以内80%530001元以上90%B、 合同生效90日后，被保险人因疾病身故，给付保险金9000元，次年及时续保不受90日观察期限制。3、 门诊责任A、 合同生效90日后，被保险人因疾病发生门诊费用，扣除100元免赔额后，按费用的50%给付；B、 保险金额：双职工子女最高保险金额为600元，单职工子女最高保险金额为300元。二、 除外责任1、 投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；2、 被保险人健康护理等非治疗性行为；3、 被保险人以家庭病床、挂床治疗等；4、 被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；5、 被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症；6、 被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；7、 因第三者造成被保险人伤害引起的医疗费用，依法应由第三者承担的部分；8、 未经本公司同意的转院治疗。三、 理赔时被保险人需要提供的资料（保单由校方留存，出险时被保险人不须出具）门诊： 1、门诊病历、相关检验报告的原件及复印件（复印件需含病历封面、首页、收据对应日期的就诊记录），原件理赔完毕后退还。治疗费用原始收据；用药处方、费用明细清单（其其中必须有：用药剂量，用法，价格等相关信息）。 2、家长身份证及子女身份证或户口复印件； 3、卷宗正面请注明各位家长的工作单位、姓名（双职工以男方为主）及联系方式。住院： 1、相关检验报告的原件及复印件（复印件需含病历封面、首页、收据对应日期的就诊记录）2、住院原始收据； 3、原始出院小结； 4、住院原始费用明细清单； 5、家长身份证及子女户口复印件； 6、病历正面请注明各位家长的工作单位、姓名（双职工以男方为主）及联系方式。 意外伤害医疗A、 相关部门的意外事故证明：交通事故出具交通事故责任认定书及交通事故裁决书；B、 其他资料同1。2、 意外伤害残疾及死亡A、 相关部门的意外事故证明：交通事故出具交通事故责任认定书及交通事故裁决书；B、 身体残疾程度鉴定书； C、 身故证明书、户籍注销证明；D、 D、被保险人或受益人身份证明：身份证或户口复印件。四、 相关要求1、 医疗费报销范围和武汉市城镇职工基本医疗保险规定的报销范围相同；2、 指定医院：华中科技大学同济医院、华中科技大学协和医院、儿童医院、华中科技大学校医院，武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、武汉大学口腔医院、湖北中医学院附属医院、湖北省妇幼保健医院、湖北省财贸医院、武汉市第一至第十一医院、武汉市结核病医院、陆军一六一医院、武汉军工总医院、广州军区武汉总医院、武警湖北省总队医院、汉口空军医院、长航总医院、武钢第一医院、一冶医院。（寒暑假期间突发疾病或遭受意外伤害需住院治疗的不受此限制，但所住医院应为县级以上医院，并应及时向校医院和我公司报备）。3、 门诊处方及收据出具的时间应与病历记载的就诊时间一致。4、 门诊每年限报4次，每次疾病周期以5日为限。5、 门诊采取集中报案方式：时间为9月25日、11月20日、12月10日（节假日顺延）。6、 门诊挂号费不予报销。7、 每次用药应与病情诊断相符。8、 申请人（被保险人的法定监护人）亲笔填写理赔申请书 。五、2009年理赔细则的补充1、 服务人员每季12次交接，特殊案例随时告知，及时受理，无时限。2、 有案件请及时递交，分散受理时间，尤其尽可能不集中在年末，以免影响理赔时效。3、 请递交案件时附一份建行存折或帐号。赔款直接划转至帐上，便于查询和