临床科室感染管理考核表.doc

临床科室感染管理考核表（100分） 考 核 内 容分值得分病房管理（11分）1、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。 是否12、对所有病人实行标准预防。 是否13、对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌MRSA、耐万古霉素金葡菌VRSA及耐万古霉素肠球菌VRE等)的病人，应严密隔离。 是否14、病室内定时通风换气，必要时空气消毒；当消毒完成后，开启门窗通风换气。 是否15、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30min后再用拖布拖净，然后用500mg/L消毒液浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用。 是否16、床单位保持清洁，衣服、被服每周更换1-2次，遇污染时立即更换。 是否17、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服。 是否18、抹布一床一柜一用，用后浸泡于250mg/L含氯消毒液30min，清洗晾干备用。 是否19、便器应一人一用，保持清洁，禁止交叉使用。 是否110、病人出院或死亡后，床单位进行终末处理。 是否111、各区域的抹布和拖布应做到标识清楚，专区专用，悬挂晾干，定期消毒。 是否1治疗室、换药室、注射室医院感染管理（27分）1、布局合理，洁、污区划分明确，标志明显。 是否 12、室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。 是否13、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，物品应分区放置。 是否14 4、一次性无菌物品放入无菌专柜，不得与其他物品混放。 是否 使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 是否无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品。 是否1115、无菌物品必须一人一用一灭菌。 是否16、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒。 是否17、弯盘、治疗碗用后应立即湿式保存。 是否18、止血带、体温计一人一用一消毒。用消毒液后，洗净晾干备用。 是否29、连续使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等，每日用500mg/L含氯消毒液浸泡30min后刷洗，用毕终末消毒、干燥保存；湿化液用灭菌水。 是否110、每日晨晚间护理采用一床一套湿扫法，扫床套用后250mg/L含氯消毒液浸泡30min，洗净晾干。 是否111、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30min后再用拖布拖净， 然后用500mg/L 含氯消毒液浸泡30min，洗净悬挂晾干备用。 是否112、棉签、无菌容器中物品，一经打开，使用时间不得超过24h，无菌持物钳干保存每4h更换1次，打开时必须注明开启时间。 是否 113、承装消毒液的容器每周更换灭菌2次。酒精、碘酒、碘伏密闭保存，开启后应注明开启时间，小瓶消毒液开启后有效期为7天；大瓶消毒液开启后有效期为1月。 是否114、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。 是否115、所有需要清洗灭菌的物品必须送供应室清洗、灭菌，不得自行清洗。 是否116、压力蒸汽灭菌物品的包外或容器上必须有化学指示胶带。 是否胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。 是否1117、使用一次性无菌物品时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，立即停用，及时留取样本送检，详细记录，报告院感科、药剂科和设备科，不得自行作退换货处理。 是否118、每日用动态空气消毒机或紫外线灯进行空气消毒。 是否 如用紫外线进行空气消毒，应有及时记录消毒日期、累计照射时间、操作人等。 是否 每1周用酒精纱布擦拭紫外线灯管一次，有灰尘、油污时随时擦拭，有擦拭记录。 是否 每半年监测一次紫外线强度，强度70w/cm2。并记录监测时间、强度、监测人等。 是否空气消毒机表面清洁，定时进行过滤网的清洗消毒，有记录。 是否1111119、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）等就地严密隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。其感染性废物放入双层黄色塑料袋中及时焚烧。器械就地用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后清水冲净再用同样浓度、时间消毒一次后送供应室清洗灭菌。 是否1手卫生（10分）1、有流动水洗手设施，非手触式水龙头。抗菌洗手液和干手纸巾配备齐全。 是否 22、 科内有手卫生监督管理机制，有持续改进措施，并建立相应记录。 是否 23、配备速干手皮肤消毒液。并保证进入病室的治疗车、换药车一车一瓶；现场观察医护人员接触患者前后洗手或消方法是否正确。 是否24、随机抽查医护人员手卫生方法是否符合要求，现场提问手卫生相关知识的知晓率。 是否2职业防护（10）1、一般诊疗活动时做标2准防护（工作服、口罩、帽）。 是否22、接触特殊感染病人时应按疾病传播途径进行相应防护。 是否 23、为患者进行侵入性操作时，应酌情佩戴护目镜、防护面罩或全面型呼吸防护器。 是否 24、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。 是否 25、实施环境清洁和消毒时，做好个人防护，尤其应注意眼部和呼吸道的防护。 是否2医院感染的监测（10分） （抽查5份住院病历）1、出现医院感染散发病例经治医生24h内上报院感科，并做好科室登记。 是否22、出现医院感染暴发（短期出现3例同种同源）监控医生立即上报院感科，并做好调查登记。 是否23、科室医院感染发病率10%，漏报率10%。 是否24、无菌手术切口甲级愈合率97%。 是否 25、每天监测有效氯浓度，并有记录。每月对治疗室、换药室空气，每季度对使用中消毒液、物表、医护人员手进行监测，监测资料项目齐全、规范，及时进行分析评估。 是否 2医院感染知识培训（10分）1、新分配者、进修生、实习生须岗前培训，考核合格方可上岗。 是否22、医务人员每年参加院感培训不少于6学时。有培训记录。 是否23、对卫生员、陪住、探视者进行卫生学管理知识培训。 是否24、提问医生、护士各2名有关医院感染管理知识。 是否25、科内每月组织的感控知识培训有计划、内容和试卷。感控手册记录规范。 是否2抗生素、耐药菌应用管理（14分） （抽查5份住院病历）1、有切实可行的抗生素管理制度并贯彻落实。 是否22、百张处方抗生素使用率50%。 是否23、抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础上。 是否24、感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查，感染病例抗生素使用前菌检率80%。 是否25、抗生素的联合应用必须是有特殊指征的感染。 是否26、正确开展围手术期预防性使用抗生素。 是否27、严格控制皮肤、粘膜局部用药。 是否2医疗废物的管理（10分）1、输血完毕后，血袋应密闭存放，输血科专人回收。 是否22、医疗废物规范分类收集，标志清楚。 加药后的针管按医疗废物及时分类、毁型。 是否43、特殊感染患者所产生的医疗废物用双层黄色垃圾袋单独密闭封装。 是否24、医疗废物交医院统一处理，登记项目齐全。交接记录保存三年。 是否2 存在问题已向科主任、护士长反馈，限 天整改，写出书面整改措施及整改结果，申请医院感染管理科检查指导。 科主任签名： 护士长签名： 检查者： 日期：总分（100） 整改结果： 急诊科医院感染管理检查标准（含ICU）（100分） 受检科室： 时间： 总分：项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分（一）制度建设15分1、成立科室医院感染管理小组，职责明确。2、有科室医院感染管理相关制度：（1）ICU医院感染管理制度（2）消毒隔离制度（3）无菌技术操作规程 （4）手卫生制度（5）多重耐药菌管理制度等相关医院感染管理制度。 5分查看资料组织、职责不健全每项扣1分制度缺一项扣0.5分3培训与继续教育（1）参加医院（不少于6学时）、科室组织的院感知识培训。（2）培训率达100%。5分查看资料院感培训少一人次扣2分。4、建立科室院感管理文档：（1） 医院感染相关的文件、简报等（2）消毒效果检测报告整洁、齐全（3）及时进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录5分查看资料未建文档本项不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一份扣2分，无记录、改进措施各扣1分（二）综合质量50分一、布局、工作流程合理，人物、洁污流向符合要求。分设治疗室（独立设置）、一般监护室、隔离监护室等。治疗室、医护办公室、监护室设置非手触式洗手及干手设施，洗手液、手部消毒设施配备符合要求。监护床使用面积9.5M.二、工作人员管理（1）进入监护室要更换专用工作服、拖鞋、戴帽子、口罩、洗手或手消毒。外出时更鞋（鞋每日刷洗、消毒）。（2）工作人员患有感染性疾病者不得进入。（3）手卫生：应严格执行手卫生规范。接触每位病人前、后或同一患者的不同部位须实施卫生洗手或快速手消毒。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手十手消毒。（4）严格执行无菌技术操作规程、掌握标准预防措施及职暴处理流程。三、病人管理：（1）入住ICU的患儿须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等监测。阳性者安置隔离室，实施分组护理。（2）对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。四、探视管理（1）尽量减少不必要的探视。（2）须探视时，探视者更专用衣、鞋、戴帽子、口罩。（3）进入病室和离开病室时，应洗手或快速手消毒液消毒双手；（4）探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。（5）探视者疑似或证实呼吸道感染症状时，应避免进入探视。五、物品管理（1）呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如呼吸机螺纹管、雾化器，按清洗流程完成后干燥封闭保存备用。（2）其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天擦拭消毒，建议用75酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。（3）护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。物品有血迹或体液污染时，应先去污，再使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用一定时间（通常30min）后，使用清水擦抹。（4）勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。 （5）便器专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。六、 环境管理 （1）空气：开窗通风，每日23次，每次2030min。动态空气消毒器，须进行效果评价。（2）墙面和门窗：应保持无尘和清洁。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应先去污，再使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置备用。（3）地面：所有地面湿式拖擦。多重耐药菌流行或医院感染暴发时,必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次。地面被呕吐物、分泌物或粪便等污染时，应先去污，再使用500mg/L含氯消毒剂擦拭。拖洗用具分区使用有标识，每天至少含氯消毒剂浸泡消毒1次。七、 抗菌药物管理执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则。加强抗菌药物应用管理，防止病人发生菌群失调及多耐药菌发生。八、 加强医院感染监测（1）应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。感染病例由主治医师24小时内填卡上报院感科。（2）加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应标本做微生物监测和药敏试验。九、基本原则（1）清洁用具（拖布、抹布）等必须分区使用、标记分明，用后清洗、消毒、晾干备用。（2）物体表面清洁时应一桌一抹布一更换消毒。（3）无明显污染时，清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应先去污，再使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，增加清洁频率。 （4）每日清洁消毒应有序进行，从清洁区至污染轻、污染重的区域进行；（5）使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀；（6）清洁消毒时应做好个人防护。50分实地查看一项不合要求扣2分（三）消毒隔离10分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：（1）保持室内清洁，每日定时通风进行空气消毒。（2）动态消毒器有运行记录消毒效果监测记录。（3）消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。（4）拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用。（5）诊疗操作前后须实施卫生洗手，洗手方法正确。一人一手套一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。10分实地查看，查看记录一项不合要求扣2分（四）监测5分各项监测达标：（1）空气、物体表面监测（2）医务人员手监测（3）使用中消毒、灭菌剂监测（4）紫外线灯管照射强度监测每年2次5分查看资料一项超标扣2分，反馈检测仍超标扣5分紫外线灯管监测少一次扣2分，强度70uw/c