临床技术操作规范+骨科分册.doc

第1章 骨科物理检查第一节 骨科临床检查 诊断疾病需要结合病史、临床检查、X线检查及其他特殊检查，其中，临床检查是诊断疾病的基础。临床上，造成误诊的原因往往是因为没有想到、不认识及未查到，只有查出病变才更有利于诊断及治疗，因此，骨科临床检查法是诊断骨关节疾病所必须掌握的技术。 要做好这项工作，既需要熟悉骨关节及有关组织的解剖生理，又需要了解骨与关节疾病的特点，想到发生这类疾病的可能性，并认识它，更重要的是通过检查做出确诊结论。一、一般注意事项 1根据需要，脱去衣物，充分显露受检的部位，以免漏诊。检查女性病人时，需有家属或护士陪伴。 2了解病史才能决定受检部位。从解剖生理角度来说，上肢与颈部相关联、下肢与腰骶部相关联、腰背与胸腔和腹及盆腔相关联。 3与健肢或健康人相比较，在不同体位也要做对比，不要忽视邻近的关节或其他有关部位。常需结合全身检查，不肯定时还需反复检查。对急性感染及肿瘤患者检查应轻柔，以避免引起扩散。 4检查手段包括望、触、动、量四种，必要时辅以叩诊及听诊。有时还需行特殊检查。 5检查上肢及颈部时，一般采取坐位或立位；检查下肢及腰背部时，则采取卧位及下蹲位。 6检查重点项目是形态、姿势、感觉及运动功能。根据病情需要，还可选择检查神经、血管及有关脏器等。 二、形态检查 除了观察全身营养发育情况外，通过视诊、触诊、动诊，尤其是量诊，还可以检查有无姿势异常，肢体有无长短、粗细、成角畸形，局部有无肿块、瘢痕、溃疡及窦道，有无皮肤色泽、纹理异常。 (一)长度检查 除了检查躯干及四肢的长度比例是否正常以外，还应重点检查下肢是否等长，测量时应将肢体放在对称的位置。肢体挛缩而不能伸直者，可分段测量。测量前先定出测量标志，在标志上用笔画上记号，然后用皮尺测量2个标志间的距离，注意在测量时不要使皮肤移动，以免产生误差。测量常用的标志见如下所述。 1躯干长颅顶至尾骨端。 2上肢长 肩峰至桡骨茎突尖部(或中指指尖)，也可以从第7颈椎棘突至桡骨茎突尖部(或中指指尖)。 3前臂长肱骨外上髁至桡骨茎突，或者尺骨鹰嘴至尺骨茎突。 4上臂长肩峰至肱骨外上髁。 5下肢长 应先将骨盆摆正。通常以测定髂前上棘通过髌骨中点至内踝下缘为下肢长，但也有测量脐(或剑突)至内踝下缘者，后者用于骨盆骨折或髋部病变时。有时也可以股骨大转子顶端至外踝下缘的距离为下肢长。 6大腿长 髂前上棘至膝关节内缘(或股骨内上髁最高点)。 7小腿长 膝关节内缘至内踝下缘，或者腓骨头至外踝下缘。 (二)周径检查 两侧肢体取相对应的同一水平位测量，测肿物时取最肿胀处，测肌萎缩时取肌腹部。通常测大腿周径时可在髌上10cm或15cm处，或髌上一横掌处。 (三)轴线测定 正常人在前臂旋前位伸肘时，上肢成一直线，旋后位即成100150的肘外翻角或称提携角。下肢伸直时，髂前上棘及第1、第2趾间连线经过髌骨中心前方。站立时背面像中，枕骨结节的垂直线通过颈、胸、腰、骶椎棘突以及两下肢间；侧面像中，垂直线从耳后，经胸椎稍偏前方，腰椎稍偏后方，经过骨盆、髋关节中心，膝关节中线稍偏前方，踝关节偏后方至足底。 (四)角度检查 角度检查的重点是关节活动范围及角度畸形。关节运动受限时，呈挛缩畸形，应测定其活动范围。如果关节丧失活动，则呈强直畸形，应记录其强直的角度。 目测是较为简单的检查方法，比较准确的是用量角器测定。 测量角度时应先确定夹角相邻的每一段肢体的测量轴线。先在每一段肢体的两端各确定一个皮下容易触到的固定骨点，在两点之间定出轴线。量角规的两臂可直接贴近轴线测量，量角规的轴线应与关节轴线一致。根据各关节的特点，确定所测的运动平面，按常规可选择额位、矢位及横位测量。 目前国际通用的记录角度的方法是以中立位为00计算，简称中立位00法，中立位必须保持固定不变。记录时按每一个运动平面的两个相反方向的活动为一组，以中立位为起始点(00)，分别记录其活动的角度。一般将起始点00放在这两个角度的中间。例如肘关节处于中立位时，上臂与前臂成一条直线，正常屈曲可达1400，过伸50，那么肘关节的屈伸度为1400-00-50。如果屈肘为1400，伸肘还差200，肘的屈伸度即为1400-00-50。肘关节强直时，只用两个数字记录，即强直的体位与中立位(00)。例如肘关节强直在屈肘500位，可记录为肘强直在中立位(00)的500屈肘位。 各关节中立位(00)的测定法如下。 1肩(包括肩肱关节及肩胛胸壁运动)的中立位 上臂自然下垂，贴近胸旁，屈肘900，前臂伸向前。测量前屈、后伸、内旋、外旋、内收及外展等，上臂内收时越过躯干前方。另一个中立位为上臂900外展位，测量水平位的前屈、后伸、内旋及外旋等。 2肘的中立位上臂与前臂成一直线，测量屈曲及超伸。 3前臂(上下桡尺关节)的中立位 上臂贴胸，屈肘900，拇指向上，测量旋前与旋后。 4腕的中立位 手与前臂成一直线，手掌向下，测量背屈(伸直)、掌屈、桡侧倾斜(桡屈)、尺侧倾斜(尺屈)。 5拇指的中立位拇指伸直与第2指相并，测量掌指关节的屈曲与超伸(拇指平行于掌面活动)、掌腕关节的外展与内收(拇指垂直于掌面活动)，内收时拇指指端接近示指近节。此外，也可测量拇指掌腕关节及掌指关节的对掌动作；对掌时拇指指甲与掌面平行，拇指与小指指腹相对。测量拇指的指间关节屈曲及超伸。 6第2至第5指的中立位 伸直位，以中指为中心测量第2、第4及第5指外展(侧方运动)，测量掌指关节及指间关节的屈曲及超伸。 7脊柱的中立位 直立，两眼平视，下颌内收，测量屈、伸、左侧屈、右侧屈、左旋及右旋等。 8髋的中立位平卧位，腰不过分前凸，两侧髂前上棘在同一水平线上，下肢自然伸直且垂直于髂前上棘连线，髌骨向前。仰卧位时测量内收、外展、内旋、外旋及屈曲，俯卧位时测量超伸，也可以俯卧屈膝900位测量内旋及外旋。髋的另一中立位为仰卧屈髋900及屈膝900，脚尖向前。在此位测量内旋及外旋。 9膝的中立位 大腿小腿成一直线，测量屈曲及过伸。另一中立位为屈膝900脚向前，测量小腿外旋及内旋。 10踝的中立位 足纵轴与小腿呈90位，测量跖屈及背屈。 11足的中立位 脚尖向前方，趾与足底平面成一直线，测量中跗关节的内翻及外翻，以及跖趾关节或趾间关节的屈(跖屈)及伸(背屈)。 关节测量，一般有2050的误差，手指的误差较小，髋关节的误差较大。 对于不易精确测量角度的部位，可以测量各骨相对移动的距离。例如，颈椎前屈时可以测量下颌与胸骨柄的距离、侧屈时测量耳垂与肩峰的距离，腰椎前屈时测量下垂的指尖与地面的距离。正常人前屈时颈椎到骶椎的棘突间距可增加15cm。如以C7、T12及S1的棘突为定点，后伸位时C7-T12及T12-S1的距离分别为30cm和10cm，如果前屈时分别增加8cm及5cm，可记录为(30+8)cm及(10+5)cm。 拇指的外展范围可在掌面垂直位直立一把尺子，测量拇指沿直尺移动的距离。手指的屈曲范围可测指尖距掌远端横纹的距离。 (五)局部检查 1一般检查 主要检查局部病变的范围、深浅，用目测或尺测其面积或体积；并检查其软硬度、移动度、波动度、搏动感、冷热以及与周围软组织及骨关节的关系。 2触诊及测量 通过触诊及量诊检查骨关节的正常解剖关系是否改变。例如，正常伸肘位时，肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴在同一连线上，屈肘时即呈等腰三角形。肘脱位时此解剖关系即改变。又如，正常髂前上棘、股骨大转子及坐骨结节应在一连线上，如果大转子向头侧移位而超出此线时，即提示有股骨颈骨折或髋关节脱位。判断关节有无肿大或变形时可与健侧对比，骨样硬韧的肿大往往为骨或软骨增生而致。浅表的关节，例如膝、踝、肘或腕部的波动性肿大，多示关节腔内积液。通常浮髌试验是检查膝关节有无积液的方法。患者取伸膝位，术者以一手压在髌上囊及髌骨的两侧，使积液集中于髌骨与股骨之间，然后用另一手的手指将髌骨向股骨方向按压，如有两骨碰撞的感觉，即表示存在关节腔内积液。 三、疼痛检查 疼痛检查应当结合问诊，分析疼痛的部位、性质、过程及与体位、运动的关系，更重要的是了解压痛。 (一)疼痛的分析 疼痛通常局限于病灶，但是也可因病变刺激邻近的神经根而引起放射性疼痛及麻木。例如，髋关节炎刺激闭孔神经而引起放射性疼痛到患侧膝部，因而可能被误认为是膝部疾病。此外，脊神经后支支配区的骨关节或软组织病变可引起反射性疼痛，内脏病变通过交感神经与脊髓神经的相互反应可引起牵涉性疼痛，这两种疼痛没有确定的部位，也没有麻木区。 (二)压痛、叩痛及挤压痛 检查压痛点是最常用的方法，可用以判断病灶的部位、深浅、有无放射性疼痛以及是否真实，真正的压痛点不会改变部位。许多骨关节病变在患处具有压痛点，结合解剖生理熟记这些压痛点对于诊断会有很大帮助。例如冈上肌腱炎的压痛点在肩峰外下方的肱骨大结节处，肱二头肌腱鞘炎的压痛点在肩关节前下方相当于肱骨结节间沟，肱骨髁上炎(网球肘)的压痛点在肱骨外上髁，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎在桡骨茎突，屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(扳机指)在掌指关节掌侧，颈椎病或颈椎间盘突出症的压痛多在患侧椎体棘突旁、且放射至上肢，扭伤或“落枕”多在棘间韧带或项肌有压痛，腰椎间盘突出症常在患椎棘突外侧约1.5cm处有深在压痛且向同侧下肢放射。 膝关节的伤痛也有一定部位的压痛点。同时，足内翻位扭伤可由伤处的压痛判断外踝骨折、外侧韧带扭伤、伸趾短肌损伤，或者第5距骨基底骨折。 骨折时，沿骨折线有压痛，沿骨干长轴也有挤压痛，对于诊断管状骨骨折很有帮助。骨盆骨折时，间接地从左右或前后挤压骨盆；肋骨骨折时，间接地从左右或前后挤压胸廓，均可引起骨折端疼痛。患颈椎间盘突出症者，自头顶沿颈椎长轴偏后仰位挤压时可引起患处疼痛及上肢放射痛。 检查叩痛时，可握拳或用叩诊槌叩击。深部的骨质病变往往压痛不明显，但多有叩痛。 神经干叩触征(Tinel征)：损伤的神经再生处触压或叩击可引起该神经分布区皮肤有放射痛，可用以判断神经损伤的水平；神经再生的触痛点逐渐向远方推移。 四、运动功能检查 包括诊查日常活动、主动运动、被动运动及阻抗运动，观察活动的姿势、范围及活动与疼痛的关系。 (一)日常活动 如穿衣、写字、坐立、行走及单腿跳跃等，观察有无疼痛、无力、姿势异常及活动受限等。步态的观察对于诊断很有帮助。 1正常行走步态 可以分为2个阶段。第一阶段是从足跟接触地面开始过渡到第5跖骨头至第1跖骨头着地，一直到脚趾离开地面，这一段的时间称为“触地相”；第二阶段是从脚趾离开地面直到足跟再接触地面的一段时间，称为“迈步相”。平常触地相和迈步相的时间并不相等，而在一定时间内，双足又同时处于触地相，此时称为双足触地相。当快步行走时，双足触地相的时间比较短促，在奔跑时，双足触地相就不能很好地显示了。 2、正常迈步动作受足的推动，足离地面时动作利落，迈步距离基本相等。迈步时，同侧骨盆向前摆动，身体重心移到髋关节的前面。在跨步中，骨盆两侧保持水平位，腰椎和腰部肌肉也参与运动。 3、常见异常步态 任何原因改变了上述一个或几个条件，就会引起步态的异常。 (1)抗痛性步态：当一侧下肢患病而负重疼痛时，步态急促不稳；患足落地后，迅速更换健足起步以减缓疼痛。 (2)肢短性步态：一例下肢短缩超过3cm，骨盆及躯干倾斜，病人常以患侧足尖着地或者屈健侧膝关节行走。 (3)强直性步态：一侧髋关节在伸直位强直时，病人需转动全骨盆使患侧下肢向前迈步。双髋关节强直时，病人依靠膝和踝关节迈小步。膝强直病人在伸直位走路时，健侧足跟抬高或是患侧骨盆升高，患肢向外画半弧形前行。 (4)剪刀式步态：见于大脑痉挛性瘫痪，步行时，两腿前后交叉。 (5)摇摆步态：见于先天性髋脱位或臀中肌瘫痪，患侧持重时，躯干向患侧倾斜，又称鸭步。 (6)股四头肌瘫痪步态：病人以手扶按患膝前上方行走。 (7)臀大肌瘫痪步态：病人以手扶患侧臀部，挺腰位，使上身稍后倾而行走。 (二)主动运动 1、肌力检查 肌力检查需要结合望诊、触诊及动诊以了解随意运动肌的功能状态。许多疾患可导致某一肌肉或同一运动神经支配的肌群发生不同程度的运动力减弱或瘫痪。常见于脊髓灰质炎、神经损伤、重症肌无力，以及各种先天性或后天性肌萎缩、肌营养不良，偶可见于因骨折或其他慢性骨关节病引起相关的肌肉失用性萎缩。 肌力检查的标准一般分为六级。 0级：肌肉无收缩，关节无运动。为完全性瘫痪。 l级：肌肉稍有收缩，但不能带动关节运动。 2级：肌肉收缩能带动关节运动，但不能对抗肢体重力。 3级：能对抗肢体重力，但不能对抗阻力。 4级：能部分对抗阻力使关节活动，但关节不稳定。 5级：能对抗阻力，肌力正常，关节稳定。 2、关节主动运动功能检查 各正常关节的运动方式及活动范围各不相同，而正常人又因年龄、性别、体力、锻炼的程度而有所不同。儿童的活动范围较大，运动员及演员的某些范围可明显增大。相邻的关节运动范围也可互相影响或互相补偿。如髋关节运动受限时，可由腰部各关节的运动加以补偿；膝关节屈曲挛缩可继发髋关节屈曲挛缩。因此连接患处上下的各关节运动，也要进行检查，并与对侧相比较。 (三)被动运动 1与主动运动方向相同的被动运动 正常情况下比主动运动的范围大。一般应先检查主动运动，后检查被动运动，并对比其相差的角度。当关节强直时，主动及被动运动均有障碍。肌肉瘫痪时，不能主动运动，但是被动运动正常，甚至超过正常的范围。 2非主动运动方向的被动运动 包括沿着肢体纵轴的牵拉、挤压活动及侧方牵挤活动，观察有无疼痛及异常活动。被牵拉的组织主要是韧带、肌肉、筋膜、肌腱、关节囊及椎间盘等。被挤压的组织主要是骨与关节，以及椎间盘与神经根等。许多骨科特殊动诊属于被动运动。 (四)常见的肌肉与关节运动异常 1肌肉痉挛 急性外伤或关节炎时，由于疼痛，可使主动及被动运动受限，甚至运动完全停止，局部肌肉有压痛、紧张、僵硬。痉挛解除，功能即可恢复正常。中枢性疾患(痉挛性瘫痪)以及精神性疾患(如癔症)也有肌肉痉挛，但是活动时不痛。 2挛缩 因痉挛日久、拮抗肌力失衡致使肢体处于不良的体位，或因制动过久，或因瘢痕引起关节囊、韧带、筋膜、肌肉、肌腱结构上的变化而导致活动受限。一般多为混合性的。 3关节强直运动功能完全丧失。 4关节运动范围超常 见于关节囊被破坏，关节囊及支持韧带过度松弛或断裂。关节囊被破坏及过度松弛使各方向被动活动均增大，而韧带断裂者只在被动牵拉该韧带时才出现超常。 5假关节活动 指异常活动肢体(骨干)，如骨折不愈合或骨缺损。 (五)引起疼痛的常见因素 1活动时间 休息期间不痛而活动时痛，多见于外伤。间歇性跛行及疼痛见于椎管狭窄或者血栓闭塞性脉管炎，但是后者多伴有血管闭塞的体征。休息时不痛，活动痛，稍活动以后痛又缓解，但是活动较大或时间较长时疼痛又加剧，见于骨关节病。日夜持续疼痛见于感染或恶性肿瘤。 2活动方向 各方向活动都受阻且疼痛，见于关节内或关节周围病变，如炎症或粘连。某一方向活动疼痛受限，多见于肌肉、韧带、筋膜损伤。 3体位早期腰椎间盘突出症患者直腿抬高试验时可出现神经根挤压痛，而直立时不会出现。冈上肌腱炎或损伤时，在肩外展过程中，肩峰与冈上肌腱附着接触摩擦时才会疼痛。肱骨髁上炎时伸腕可引起疼痛，且肱骨外上髁的附着点有明显压痛。肩锁关节伤痛时往往在肩外展15001800时会痛。 4对抗阻力收缩肌肉 见于肌肉或肌腱末端损伤，伤处有明显压痛。例如，肱骨髁上炎症时，对抗阻力的主动收缩腕伸肌可引起该肌在肱骨外上髁附着点的疼痛。 (六)摩擦感及捻发音 触诊配合听诊及动诊可以确定关节、肌腱、韧带、腱鞘以及筋膜的病变。正常关节活动时可以发生无痛的生理性关节弹跳及响声。关节内有异常组织时，如膝关节半月板游离碎块或撕裂，多可出现较脆的响声及弹跳感，并伴疼痛；关节软骨面发生磨损时，如髌骨软化症，可出现摩擦音和酸痛感；慢性滑膜炎时可出现捻发音；阔筋膜在股骨大转子前后滑动时引起弹响及弹跳感，称为弹响髋。前臂或跟腱发生急性外伤性腱鞘炎时，在病患处可有捻发音及压痛。五、听 诊 除了触诊结合听诊及动诊测定的病变以外，还有下述内容。 1骨关节活动有响声 见活动检查项。 2骨传导试验 以振动的音叉放在两侧肢体远端对称的骨隆起处，或用手指或叩诊槌叩打该处。将听筒放在肢体近端对称的骨隆起处，听骨传导音的强弱，并与健侧对比。正常骨传导音清脆，若有骨折时，因骨传导不良，传导音即变钝。 3肢体血流杂音 动脉瘤、动静脉瘘以及富于血管的肿瘤(如骨肉瘤、血管瘤等)，可于病处听到血流杂音，并可用手触到震颤感。六、神经系统检查 1感觉 一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。末梢神经损伤时，相应的神经分布区域就会有感觉障碍。横贯性脊髓损伤，在损害水平及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏带。半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障碍以及同侧的运动障碍。 2运动 观察肌肉外形、周径、肌力及肌张力。正常肌肉在静止时保持一定程度的张力。上运动神经元损伤时肌张力增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌张力减弱，肌肉松弛无力。 3反射应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的检查如下。 (1)深反射：刺激肌腱、关节内的本体感受器而引起的肌肉收缩反应。肱二头肌反射(C5一C7)；肱三头肌反射(C6一C8)；膝腱反射(L2L4)；跟腱反射(L4S2)。 (2)浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反应。腹壁反射：上腹(T7一T9)，中腹(T9一T11)，下腹(T11一L1)；提睾反射(L1一L2)；肛门反射(S4S5)。 (3)病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如Hoffmann征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等。 4自主神经 (1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。 (2)皮肤划痕试验：钝针快划皮肤，几秒后出现白色条纹，持续15min，见于交感神经兴奋性高者。钝针深压慢划，几秒钟后出现红色条纹，持续830min,般属于正常现象。 (3)排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿潴留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。 七、周围血管检查 周围血管检查的重点是肢端的血供情况。 1颜色及温度缺血时皮肤苍白、冰凉，充血时皮肤深红、温暖，静脉回流障碍时皮肤发绀。 2脉搏 桡动脉及足背动脉是最常测定的部位。 3毛细血管充盈时间 在心脏的同一水平，按压指(趾)甲，正常在解除按压12s后，指(趾)甲即由白色转变为红色，迟缓转红或呈指(趾)甲斑点状变即表示有血供障碍。第二节 骨科无菌技术 一、概 述 无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重要。骨科手术常需置人各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等，这些异物在无菌件下与人体组织是可以相安无事的。如若发生感染，它们就成为人体组织不能相容的异物。如不取出，感染难以治愈。若去除将导致肢体畸形，后续处理将十分困难。肌腱、韧带等组织，血供极差，抵抗力弱，术后如果发生感染，将完全腐烂，甚至丧失功能。经较长时间治疗后，炎症静止，创口也已闭合。但是如需再次手术，等待的时间仍较长。因为局部骨组织内还遗留有细菌，机体要完全消灭它，尚需要较长的时间。普通外科的感染创口愈合后，再次手术要等待3个月，而骨科传统的常规是等待1年。因为创口虽已愈合，但再次手术可使还未彻底消灭的细菌扩散，以致感染复燃，手术将再次失败。由于上述原因，骨科手术对无菌技术的要求更高。 微生物普遍存在于人体和周围环境中，空气、尘埃、水、泥土、各种物体表面、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠道、鼻咽部、生殖道等处都有细菌。引起创口或手术区域感染的主要途径有空气感染和接触感染，以后者较多见。在手术、穿刺、插管、注射及换药等诊疗操作过程中，必须采取一系列严格措施，防止细菌由空气、皮肤和使用的器械进入人体，或发生交叉感染。在手术和处理创口的过程中，严格遵循无菌原则，可避免或减少创口感染。 无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，它包括灭菌法、抗菌法、一定的操作规则和管理制度。从理论上，所谓灭菌，是指杀灭一切活的微生物。一般指预先用物理方法(如高温、紫外线和电离辐射等)，彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附带的所有微生物(包括芽胞等)。有些化学物品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等可杀灭一切微生物，也可在灭菌法中应用。抗菌法(消毒)则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)，常指应用化学的方法消灭微生物，如手术器械、手术室空气、手术人员的手臂和病人手术区皮肤的消毒。从临床角度来看，既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需关注其目的和效果。灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌术的要求。无菌术中的操作规则和管理制度则是使已经灭菌和消毒的物品、已作好无菌准备的手术人员和手术区不再被污染的保证。医务人员在所有医疗实践中都必须有严格的无菌观念。临床工作中无菌术的三个组成部分是一个统一的整体，要综合应用，防止感染。 二、伤口感染的来源 手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌属(如大肠埃希菌、类杆菌等)。如果无菌术方面有工作疏忽，则可能出现更严重的感染，甚至术者也发生感染。感染伤口的致病菌来源如下。 1皮肤皮肤一般带有细菌。其表面的菌种和数量，可随生活习惯、工作条件或健康状况，而有较大的变异(称为暂存的细菌)。健康人的皮肤表面也可携带致病菌，在夏季以革兰阳性菌较常见，在冬季则以革兰阴性菌较常见。皮肤的毛孔和皮脂腺管内也存在细菌，用一般的清洁方法不易清除它们，其菌种和数量相对变动 较少(称为常存的细菌)。健康人皮肤深处的细菌大多属于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定条件下也可致病。 应重视下列有关皮肤的细菌分布情况。隐蔽部位，如脐、会阴等处的皮肤、指(趾)甲下、浓厚的毛发，如不注意清洁，易存在大量细菌。病人住人外科病室时间愈久，皮肤带菌愈有增多趋势。有感染伤口者的皮肤存在大量致病菌。医护人员接触病人和感染的敷料用品以后，皮肤上可存在各种致病菌，但可通过洗涤、消毒使皮肤变清洁。皮肤的细菌可以通过切开、穿刺以及其他任何破坏皮肤屏障的损伤，进入组织。 2鼻咽腔鼻咽腔内也存在细菌。如用比较仔细的方法检查，健康成年人的鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率在医院外活动者占1520，在医院内活动者增至40以上。婴幼儿鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率达60以上，56岁以后阳性率逐渐降低。 呼气、说话、咳嗽或喷嚏，可使鼻腔内的细菌排出到空气中和面前的物体、人体上。因此，人员聚集的空间内细菌密度增高。如果不戴口罩，鼻咽腔内细菌排出也可能直接感染伤口。 3感染病灶和有腔器官 感染病灶开放者，除了向病人本身的皮肤散布致病菌，还可通过任何接触伤口的敷料、物品，向周围人员和环境散布细菌。实际上，感染伤口如果处理得不妥当，可成为医院内感染(包括交叉感染)的主要来源之一。一旦感染病灶的致病菌在病室或医院扩散，后果极为严重。因为这类致病菌一般具有较强的毒性和对多种抗生素的耐药性。 体内感染病灶在切开或穿刺的过程中，可使正常组织受到污染。有腔器官(如气管和胃INN)内存在细菌，特别是大肠内有大量细菌，如每克粪便含有类杆菌107和大肠埃希菌105之多。手术时如切到这类藏有细菌的器官，且污染较多，就有可能成为手术后感染的原因。 4空气中的微粒 空气中的飞沫、尘埃等可能携带细菌。它们来自人们的上呼吸道、病人的被服、清扫工具、病室地面等处，常在铺床、扫地和人员走动时飞扬散布。空气微粒上的各种细菌存活时间不一，有的可长达24h以上。细菌存活时间又与空气湿度、阳光(紫外线)照射相关。新鲜空气在室内流通，能降低微粒的密度。带菌的微粒可能直接落入伤口，或先落到器械物品上而后污染伤口。 5器械、用品、药物一般在使用时不应有细菌存在。误用未消毒的器械或敷料施行手术、将未消毒的导管插入血管或静脉输入沾染的液体等，都会造成严重的感染，如菌血症、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。 无菌术的目的就是防止上列各种途径的致病菌沾染于人体。由于伤口沾染后可能发展成感染，其与伤口局部处理和全身抗感染能力密切相关，预防伤口感染应从多方面着手。预防手术后感染的措施归纳为5D：外科工作人员(包括麻醉师)的训练(discipline)；改善病人的抗感染能力(defense mechanism)；应用消毒剂和抗菌药(drugs)；手术室的合理设计(design)；必要的着装、器械、用品(de-vices)。三、清除细菌的方法 (一)机械的除菌方法 包括刷洗、隔离、超滤等方法。一般可起到清洁作用，能减少物体和人体表面的细菌数量，或者起到阻挡细菌散布的屏障作用。这类方法虽不具有杀菌作用，但却是无菌术的基本方法。如果不认真施行此类除菌法，消毒剂和物理灭菌法就不能达到良好的效果。 1刷洗 属于手术前病人皮肤准备、手术人员准备和器械用品消毒前的常规处理。据研究，先用肥皂水洗净手，再按手术洗手法用肥皂水刷洗lmin，可以除去97皮肤暂存细菌，连续24min有可能除尽皮肤暂存细菌。可见这种刷洗清洁法颇有意义。肥皂水刷洗法对皮肤常存细菌的清除，是按照一定的对数比例递减，6min刷洗可减少1/2，10min刷洗可减少2/3。因此，此法必须继续以乙醇(酒精)等消毒，以使皮肤常存细菌在较短时间内消灭。 实施中要注意清除皮肤或物体上的油垢、污物、血痂等，因为这些物质会阻碍消毒剂的作用。为此，要借助肥皂、氨水、乙醚等，以及毛刷或纱布等的摩擦作用。有相当压力的水射流较一般的流水可起到更强的清洁作用，故常用于清创术的伤口、皮肤清洁；现已研制射流装置用于手术洗手。 2隔离 手术所用的手套、手术服、口罩、手术巾(单)等，均对伤口起一定的屏障作用。手术人员所用的口罩、手术服和手套，是为了避免鼻咽腔、体表和手的细菌进入伤口；手术巾将病人的手术区与外周、伤口与伤口周围皮肤隔开，以免伤口受沾染。口罩、手术服、手术巾的隔离效果，与所用材料相关。平时所用的棉织品或人造纤维织品均带有孔隙，尤其是在受潮湿后可透过细菌。现在，已用防水材料制成一次性的手术服和手术巾，其隔离效果较好。但是防水材料制成的口罩影响呼吸，故尚未被采用。隔离伤口周围皮肤的手术巾，应固定紧贴于伤口边缘。一般用巾钳固定或缝合固定手术巾，但是密封并不理想。为此，可将无菌塑料膜粘贴在消毒的手术区皮肤上，两者连同切开，使皮肤的细菌不能在手术过程中进入伤口。手套直接接触伤口，应特别注意有无小孔，应保持手套完好。 3超滤 此法已用于某些药液的除菌，在外科则主要用以净化手术室空间。用压气装置使空气通过滤器进人手术室内，以减少空间的微粒。如用0.3um的滤过装置，并使空气定向定速缓慢流通(层流法)，可以使空间内基本无菌。 (二)物理的灭菌法 应用于灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等，其中在医院内以高温的应用最为普遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布、盆罐以及各种常用手术器械等都可用高温来灭菌。电离辐射主要用于药物，如抗生素、激素、维生素等的制备过程，还包括一次性医用辅料、手术衣和手术巾、容器、注射器及缝线的灭菌。紫外线可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等，常用于室内空气的灭菌。某些药液的蒸汽(如甲醛)可渗入纸张、衣料和被服等而发挥灭菌作用。大多数用于消毒的药物虽能杀灭细菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物，但对人体正常组织常有较大损害。只有几种毒性很小的消毒药物才适用于手术人员及病人皮肤的消毒。 1高温能使细菌或其他微生物的蛋白质变性、酶失活、胞膜熔化而灭亡。高温是应用最广泛的有效方法，主要用于耐热的器械、敷料、用品和药物，如手术器械和物品的灭菌；不适用于纤维内镜、有机玻璃制品、精致的导管、生物制品等，尤不可用于易爆品。 (1)高压蒸汽灭菌法：用高温高压，不仅可杀死一般细菌，而且对细菌芽胞也具有杀灭作用，是物理灭菌法中最可靠、应用最普遍的方法。压力达104.0137.3kPa，温度达121126，维持30min，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物，从而达到灭菌目的。多用于能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类及一些药物的灭菌。高压蒸汽灭菌器可分为下排气式和预真空式两类。国内目前应用最多的是下排气式灭菌器，其样式很多，有手提式、卧式及立式等，但其基本结构和作用原理相同，由一个具有两层壁的耐高压的锅炉构成。蒸汽进入消毒室内积聚而使压力增高，室内的温度也随之升高。预真空式蒸汽灭菌器的结构及使用方法有所不同，其特点是先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由中心供气室经管道将蒸汽直接输入消毒室，这样可以保证消毒室内的蒸汽分布均匀，整个灭菌所需的时间也可缩短，对灭菌物品的损害亦更轻微。灭菌条件：蒸汽压力170kPa，消毒室内温度133C，46min可达灭菌效果，整个过程需2030min。物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。 高压蒸汽灭菌法的注意事项：包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm33cm22cm；高压锅内的包裹不要排得太密，以免妨碍蒸汽透入，影响灭菌效果；包内和包外各放置一条灭菌指示条，当压力、温度、时间达到要求时指示条会变色；易燃、易爆物品(如碘仿、苯类等)禁用高压蒸汽灭菌，锐利器械不宜高压灭菌；瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布扎紧瓶口，橡皮塞应插入针头排气；已灭菌的物品，要做记号，并要分开放置，可保存的时限为2周；每次灭菌前，应检查安全阀门的性能，注意安全使用。 (2)煮沸灭菌法：适用于金属器械、玻璃及橡胶类物品的灭菌。在水中煮沸至100，持续1520min，可杀灭一般细菌。带芽胞的细菌，如破伤风、气性坏疽杆菌污染的物品，每日至少煮12h，连续3d才合要求。在水中加入碳酸氢钠，使之成为2%的碱性溶液，可提高沸点至105煮沸时间可缩短。高原地区沸点可降至85下。为达灭菌目的，凡海拔每增高300m，需延长煮沸时间2min。压力锅内蒸汽压力可达127.5kPa，最高温度可达124，10min即可灭菌，是效果最好的煮沸灭菌法。 煮沸灭菌法的注意事项：物品必须完全浸入水中；消毒前擦去器械表面的保护油脂；严密加盖，保持沸点，煮沸后计算灭菌时间，如中途加入器械，时间要重新计算；丝线、橡皮类应在水煮沸后放入，持续15min即可；玻璃物品要用纱布包好，放入冷水中，逐渐升温，以免破裂，注射器内芯应拔出，用纱布包好；锐利器械不宜用煮沸法，以免变钝。 (3)火烧法：金属器械可用此法。将器械置于盆中，倒人少量95乙醇后直接燃烧12min灭菌。因其对器械有损害作用，故只在紧急情况下使用。 (4)干燥法：持续暴露在170高温下干燥lh，可用于易被湿热损坏的物品和干燥条件下使用更方便的物品的灭菌。 2紫外线 微生物受照射后，细胞蛋白质的色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸等氨基酸吸收紫外线能量，核酸、嘧啶盐等也受影响，故菌体化学结构也会发生改变。这种方法常用于手术室、治疗室、换药室、隔离病房等的消毒。在照射距离内的强度不低于电压220V时，杀菌作用较强的紫外线波段是250270nm。由于紫外线的辐射能有限，仅能杀灭直接照射到的微生物。为了充分发挥杀菌作用，物体表面应清洁无垢和保持空间无尘，室温2040和湿度低于60。物体表面的照射剂量一般应超过100 000uW/(cm2s)，如用70puW/cm2紫外线，照射时间应达25min。室内空间用紫外线消毒，每立方米不少于30min。紫外线灯使用后的辐射强度可逐渐降低，需定时监测消毒效果。 3电离辐射 电离辐射(如y线或X线)能破坏微生物体内的酶、核酸等。此类灭菌法用于不耐热的制剂，如抗生素、激素、维生素等；又可用于不耐热的或一次性的缝线、导管、注射器等制品。 4超声波可通过介质使菌体破坏。手术人员洗手消毒时，用带有超声波装置的氯己定或苯扎溴铵浸泡，可提高效率。超声波还可辅助消毒器械和用品，但其冲击作用不易达到物品深部。 (三)化学消毒法 用化学药以涂擦、浸泡、喷洒或熏蒸的方式，达到杀灭微生物的目的。消毒剂有多种，临床上常用的消毒剂见如下所述。 1醇类 能使微生物体的蛋白质变性、凝固。70乙醇的杀菌作用强，细菌接触12min内即死亡，故消毒均保持此浓度。其主要优点是刺激性和毒性甚微，引起过敏者极少见，临床用途广。 2氧化剂 如碘剂、次氯酸盐、过氧乙酸、高锰酸钾等，能使微生物体的蛋白质或氨基酸等氧化变性。现用碘伏代替碘酊。碘伏涂布于皮肤后逐渐释出碘，可保持杀菌作用24h，故对皮肤的暂存细菌和常存细菌均有效。如果涂布面积大，过量的碘则由甲状腺吸收，并从肾排出，因此对此两种器官有疾病者须慎用。孕妇和新生儿也不宜用碘伏。 3表面活性剂 有阳离子、阴离子、两性离子和非离子4种。阴离子表面活性剂有去污作用，杀菌作用较弱。阳离子表面活性剂与细菌表层壁酸、多糖磷酸基有亲和性(附于细菌)，可以破坏细胞膜结构并促使蛋白质变性，故有较强的杀菌作用。目前应用于临床的表面活性剂有苯扎溴铵、氯己定、消毒净、优安净等，若加于70乙醇中，则杀菌作用更强。水溶液(1：10001：2000)可用于手术区消毒和器械消毒等，浓度达1：200时对皮肤刺激性仍较小，也不损及器械。变态反应罕见。因有洗涤作用，其消毒作用不受皮肤表面少量油脂或血液的阻碍；但普通肥皂液的阴离子可降低苯扎溴铵和氯己定的作用，所以用前应先将肥皂液冲净。 4酚类 能破坏微生物的细胞膜和使蛋白质变性。甲酚(煤酚)为来苏儿的主要成分，用于消毒环境和污染用品。 5烷化剂 能使微生物的酶烷基化，并阻止核酸代谢，有强杀灭作用。常用的有甲醛(40福尔马林溶液)、戊二醛和环氧乙烷。甲醛和戊二醛的溶液可浸泡器械用品，也可加热气化熏蒸，用熏蒸法能避免消毒物品受潮湿。环氧乙烷沸点低(10.7)，易气化，需用特制的容器熏蒸消毒物品，杀菌谱广，渗透性良好，但可能有部分环氧乙烷残留在消毒物品表面，有害于人体，故应用时需控制浓度和时间；消毒后将物品放置于流通空气中一定的时间，监测残余浓度。此外，本品易燃，对操作人员的皮肤、眼睛等有刺激作用，使用时必须加以防护。四、手术室消毒 为了防止手术室空间的带菌微粒感染伤口，首先要重视手术室的一般清洁工作和人员管理，其次是利用超滤、隔离、紫外线和消毒剂，尽可能减少室内的细菌数量。 1清洁工作和人员管理要规定和贯彻手术室内的擦洗清洁制度，保持地面、墙壁、门窗、各种固定的和可移动的设备物品清洁无污。由于带菌的微粒主要来自人体，所以人员的管理十分重要。应限制进入手术室的人数，禁止无关人员入内。参观人员应尽可能通过电视观看手术。禁止有呼吸道感染者入内。要求进人手术室的人员按规定着装，尤其要戴好口罩。病人应尽量少穿病室里的衣服。尽可能少说话。不要任意在室内走动。 2空气的净化 手术部位空间的带菌微粒应尽可能清除，此点对于严格要求无菌的手术(如人工关节置换等)极为重要。采用一般的人工通气装置输人经过滤器的空气，可减少来自大气中的尘埃，但不能阻止很小的微粒进入手术室。现有超滤层流法能使空间接近无菌程度，在手术台周围的上方装置超滤层流通气，在手术过程中更换空气以免带菌微粒落人手术野。此法已逐步推广。 3紫外线和消毒剂的应用 (1)用紫外线照射时，每立方米空间功率为1w，照射12h，每日23次。未受到照射和距离灯管超过3m的地方，细菌仍然存在，故须适当安置灯管的位置。 (2)消毒剂的应用：20过氧乙酸每立方米用375ml，加热1h。消毒时房间密闭，室温应超过18。也可用80乳酸加热蒸发代替过氧乙酸，每10立方米用12ml，其杀菌作用可能稍差于过氧乙酸。手术涉及破伤风、气性坏疽等特殊感染时，术后须用甲醛溶液熏蒸(每立方米用40甲醛2m1及高锰酸钾1g)，房间密闭12h。手术涉及肝炎或肝炎抗原阳性的病人，术后以0.1%次氯酸钠或优安净喷洒手术台和地面。一般在清洁整理手术室内设备物品时，可用1煤酚皂液或0.05%氯己定擦洗。 五、污染手术后器械等物品的处理 一切器械、敷料和用具在使用后，都必须经过一定的处理，重新消毒后才能使用。处理的方法依物品种类、污染性质和程度的不同而不同，曾经接触过脓液或HBsAg阳性病人血液的手术用品，要另作处理。 1一般化脓性感染 手套、敷料、锐利器械等用1：1 000苯扎溴铵浸泡12h；其他器械用0.1苯扎溴铵清洗后，煮沸lOmin。 2假单胞菌感染 敷料、手套、锐利器械用1:1000苯扎溴铵浸泡23h；其他器械用0.1苯扎溴铵浸泡12h，煮沸lOmin。 3破伤风、气性坏疽等特殊感染 敷料、手套、锐利器械用1：1 000苯扎溴铵浸泡4h；其他器械先用01 96苯扎溴铵浸泡2h，煮沸20min。 4乙型肝炎表面抗原阳性病人手术后 敷料、手套用29/6戊二醛或0.2过氧乙酸溶液浸泡lh，器械用29/6戊二醛或0.29/6过氧乙酸浸泡lh。 六、手术医师和护士的准备 参加手术的医师、护士、手术室内工作人员和参观人员，都必须先在更衣室内换穿手术室内专用的上衣、裤子和鞋袜，然后戴好手术室专用的帽子和口罩。 (一)刷手 刷手前要修剪指甲，甲沟要冲洗干净。刷手一般有两个步骤：先用肥皂水刷洗和温水冲洗干净；然后于灭菌液中浸泡5rain。刷洗时应特别注意甲沟、手警和指蹼部位。从手指尖刷洗到肘关节以上约10cm处。每刷洗3min，即使手指向上用温水冲洗，可刷洗710min。然后用干的无菌巾以手、前臂和肘关节上部位的顺序擦干。将两手与两臂浸泡于75%乙醇中5min，并随时用浸泡在乙醇盆内的纱布垫擦洗手和臂。也可用1：1000苯扎溴铵刷洗3rain，其灭菌作用与75乙醇相同。但有些人的皮肤对苯扎溴铵有变态反应，故仍需准备酒精浸泡。 (二)穿手术衣和戴手套 在穿手术衣和戴干手套之前必须用干的无菌巾从手指到肘关节将手和前臂完全擦干，否则可湿透手术衣而容易造成污染。刷洗和浸泡过乙醇的手，在未戴手套前不可触碰无菌器械。 手术衣有弹性松紧袖口和无弹性宽袖口菌种，手套有高压灭菌(干的)或煮沸灭菌(湿的)两种。穿有弹性松紧袖口的手术衣，便于戴干手套；穿后腕部要感觉松紧合适，且不易松脱或滑出。如果戴煮沸灭菌的湿手套，要先戴干手套，因步骤烦琐，且要达到无菌要求并不容易，故多主张穿有弹性松紧袖口的手术衣和戴于手套。在铺巾完毕后，还应该换1副手套。在应用金属器械较烦琐的手术，例如内固定手术、人工关节手术等，要求戴2副手套，甚至再戴1副无菌白布手套，用以防止无意中橡皮手套已被戳破而没有察觉的情况发生。 如果戴干手套，要先穿手术衣。若戴湿手套，则先戴手套后穿衣。 1戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦两手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手5个手指分别对准手套的指套伸进去，右手同时顶住折套处，将手套向前臂方向顶拉，戴好左手手套。注意勿碰触手套外面。随后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折内部，提取后用同样方法将手套戴入右手。注意戴手套时勿使已戴手套的左手碰触右手和腕部皮肤。分别用左、右手翻回对侧手套的反折部，套在袖口上。由参加手术的洗过手后戴手套的护士用生理盐水将手套表面的滑石粉冲洗干净。 戴湿手套目前国内已基本弃用，故在此不再赘述。 2穿手术衣法 目前国内用得最多的是背部双开门式并带一后襟的手术衣，穿上这种手术衣后，由巡回护士在背后正中系住两侧的布带。按上述要求准备后，手术医师和洗手护士的背部仍属有菌部分，在做一些转动幅度较大的手术时，如人工关节置换术，在无意中有可能背部碰触无菌区。为此，需由洗手护士帮助将后襟绕前系住。七、手术部位的准备 (一)准备次序 病人手术部位的皮肤已在病室中准备。在手术室中，手术部位的准备工作还包括以下方面。 1安放病人和手术体位 骨科手术常需在术中调整体位，将骨折复位或矫正畸形时，常需做手力牵引与对抗牵引，或术中需临时将切口延长。所以在术前要有所估计，尽量一次安放好，既使病人舒适，又便于进行手术，同时也避免了污染。 2绑止血带 四肢手术时大都需使用止血带，以保证手术时不出血，手术视野清晰，可缩短手术时间。 3手术部位的皮肤灭菌 骨科手术的无菌要求严格，而且在手术中常需变更体位和施行手法牵引，所以骨科手术的皮肤灭菌范围较其他外科专科手术更广。 4铺无菌巾(单) 既要求与手术野以外的皮肤严格隔开，又要求在变更肢体体位时不影响无菌操作。 以上各步骤对手术的成败极为重要，一般应由第一助手或术者亲自进行，其次序为：对用全身或区域麻醉的手术，应先麻醉，然后安放体位，绑上止血带，皮肤灭菌和铺巾(单)；如为局部麻醉，则先行皮肤灭菌，然后铺巾(单)，再行麻醉。 (二)病人的体位 骨科手术主要是四肢和脊柱的手术。根据病变部位和手术操作的需要，不仅应使病人的体位尽可能舒适和便于进行手术操作，而且要求允许在手术过程中被动活动手术侧肢体，而不干扰无菌术。此外，也应注意一般外科手术时的注意事项。如