第十四章 病情观察及危重患者的抢救和护理

第十四章,病情观察及危重患者的抢救和护理,王桂兰,第一节 病 情 观 察,一、病情观察的概念及意义 病情观察，即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工 具来获得患者信息的过程。,病情观察意义：,1.可以为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据；2.可以有助于判断疾病的发展趋势和转归；在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数；,3.可以及时了解治疗效果和用药反应；4.可以有助于及时发现危重患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，挽救患者生命。,二、护理人员应具备的条件,护理人员必须具备一定的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的观察力，做到“五勤”，勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。,通过有目的、有计划认真仔细的观察，及时、准确地掌握和预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。,三、病情观察的方法, 视诊 定义：医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现 的方法方法: 通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位 借助仪器进行内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、 病理变化,听诊,定义：医务人员用听觉听取身体各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。方法：用耳或听诊器内容：心率、呼吸音、肠蠕动音、肠鸣音等。,触诊,定义：医务人员通过手的感觉来感知病人 身体某部有无异常的方法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器 外形、软硬度、移动度,叩诊,定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据震动声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。内容：常用于对胸腹部做评估，如肺下界、心界大小、腹水检测等。,嗅诊,是利用嗅觉来辨别患者的各种气味，判断与其健康状况关系的一种检查方法。 患者的气味来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。,与医生、家属、亲友等交流医疗仪器设备等辅助工具,四、病情观察的内容,1.发育与体型发育 ：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态是否相应来判断。体型： 匀称型（正力型） 瘦长型（无力型） 矮胖型（超力型）,2. 饮食与营养,饮食情况： 病人的食欲、食量； 进食后反应； 饮食习惯； 特殊偏好。营养状况,3.面容与表情,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、急性感染性疾病等病人。,常见的典型面容,慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,常见的典型面容,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,常见的典型面容,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。还有甲亢面容、满月面容等。,4.体位,个体在卧位时所处的状态，对某些疾病的诊断具有一定意义。常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位,5.姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态；,6.皮肤与黏膜,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、 有无出血、水肿、皮疹、完整 性等。,体温不升见于大出血休克患者体温过高，见于感染或中暑,脉搏节律改变多为严重心脏病、药物中毒、电解质紊乱,出现周期性呼吸困难多为呼吸中枢兴奋性降低引起,收缩压、舒张压持续升高，应警惕发生高血压危象,(二)生命体征的观察,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可以出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变,意识障 碍,一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,(三)意识状态的观察,意识状态的观察, 嗜睡 最轻程度的意识障碍。处于持续睡眠状态，但能被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,意识状态的观察, 意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,意识状态的观察, 昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。,意识状态的观察, 昏迷 最严重的意识障碍 浅昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。,意识状态的观察,深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,GCS包括睁眼反应4分、语言反应5分、运动 反应6分。GCS量表总分范围为315分总分15分表示正常；总分低于7分者为浅昏迷；总分低于3分者为深昏迷。,（四）瞳孔的观察,瞳孔的形状、大小和对称性 大小：25mm 2mm：缩小；5mm：散大 1mm：针尖样瞳孔； 边缘整齐 对称性 对光反射：存在、减弱、消失,瞳孔大小与病情变化,瞳孔变小：直径2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑裂孔疝早期。双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。,瞳孔变大：直径5mm，一侧瞳孔扩大、固定常提示小脑幕裂孔疝发生。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、濒死状态。,(四) 瞳 孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,（五）心理状态的观察,患者的一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合，一般心理状态中的注意状态、情绪状态、认识状态、动机状态、意志状态，与患病的适宜状态、积极状态、主动状态、自主状态、意识状态的统一。,（五）心理状态的观察（续1）,对患者心理状态的观察：对健康的理解 对疾病的认识 处理和解决问题的能力 对疾病和住院的反应 价值观、信念等方面,（六）特殊检查或药物治疗的观察, 特殊检查和治疗后的观察, 特殊药物治疗患者的观察 特殊药物治疗患者的观察 特殊药物治疗患者的观察 特殊药物治疗患者的观察,（七）其他方面的观察,患者的睡眠情况患者的自理能力,第二节 危重症患者的管理,危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的患者。这些患者通常患有多脏器功能不全，病情重而且复杂，病情变化快，随时会有生命危险，故而需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。,一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理,（一）抢救工作的组织管理,1.建立责任明确的系统组织结构,2.制定抢救方案,各种急救药物须经两人核对，核对正确方可使用。执行口头医嘱时，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱和处方。,3.做好核对工作,一切抢救工作均应做好记录，要求字迹清晰、及时准确、详细全面，且注明执行时间与执行者。,4.及时、准确做好各项记录,特别护理记录单,姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020,5.安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论,6.抢救室内抢救器械和药品管理 严格执行“五定”制度（定数量、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）7.抢救用物的日常维护,（二）抢救设备管理, 抢救室 ：心电图机、洗胃机、呼吸机、除颤仪、吸引器,常用急救药品,心三联 利多卡因、阿托品、肾上腺素 呼二联 可拉明（尼可刹米）、洛贝林 升压药 多巴胺 强心药 西地兰（毛花甙丙） 利尿药 速尿（呋塞米） 解毒药 阿托品,二、危重患者的护理,（一）危重患者的病情监测1.中枢神经系统监测 最重要的是意识水平监测，可采用GCS计分,2.循环系统监测,包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测。,3.呼吸系统监测,呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量等，痰液的性质、量、痰培养的结果；血气分析；胸片等。,4.肾功能监测,包括尿量、血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐等,5.体温监测,是一项简便易行，反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。,（二）保持呼吸道通畅,清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。定时翻身叩背等。,（三）加强临床基础护理,保持患者良好的个人卫生皮肤护理维持排泄功能保持肢体功能做好呼吸咳嗽训练注意患者安全保持导管通畅,（四）危重患者的心理护理,影响因素：1.病情危重而产生对死亡的恐惧；2.突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人；3.治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激；,4.不断地进行身体检查，甚至触及身体隐私部分；5.突然置身于一个完全陌生的环境；6.因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍等等。,心理护理应做到：,1.表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。2.在任何操作前向患者做简单、清晰的解释。3.对进行呼吸机治疗患者，应向其解释呼吸机的使用的意义，取得患者的合作。,4.对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障者，应与患者建立其他有效的沟通方式（用手势或写字）。5.鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。6.尽可能多地采取“治疗性触摸”。7.鼓励家属及亲友探视患者。,第三节 常用急救技术,急救医学的任务及工作重点在于现场抢救，运输患者及医院内急诊三个部分。,（一）概述 是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。,一、心肺复苏(CPR),基础生命支持技术（BLS）,又称为现场急救，是心肺复苏中的初始急救技术，是指专业或非专业人员进行徒手抢救。 CPR的A、B、C三个步骤，即开放气道（A）、人工呼吸（B）和胸外心脏按压（C）前，BLS 的判断阶段是极其关键的。若能够在心跳骤停后4分钟内实施，则可以使32的患者获救。,（二）呼吸、心脏骤停的原因及临床表现,原因：1.意外事件：2.器质性心脏病：3.神经系统病变：4.手术和麻醉意外：5.水电解质及酸碱平衡紊乱：6.药物中毒或过敏。,临床表现, 突然面色死灰、意识丧失： 大动脉搏动消失： 呼吸停止： 瞳孔散大： 皮肤苍白或紫绀： 心尖搏动及心音消失、心电图检查： 伤口不出血：,上述多种临床表现，其中以意识突然丧失和大动脉博消失这两项最为重要，故仅凭这两项即可做出心脏骤停的判断，并立即开始实施BLS技术。,（三）CPR的步骤,目的1.通过实施CPR，促进建立患者的循环、呼吸功能。2.保证重要脏器的血液供应。,心肺复苏的原则, 立即进行 就地抢救 人工呼吸和胸外心脏按压同步进行,操作步骤：,1.判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失。2.立即呼救，寻求他人帮助。3.使患者仰卧去枕，身体无扭曲，解开领带衣扣，松裤带。4.开放气道。（1）清除口腔分泌物，有义齿者取下。,（2）开放气道：,仰头抬颌法：抢救者一手的小鱼际置于患者前额，用力向后压使其头部后仰，另一手示指、中指置于患者的下颌骨下方，将颏部向前上抬起。,仰头抬颈法：,抢救者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际部住置于患者前额，使其头后仰，颈部上托。,托下颌法：,抢救者双肘置患者头部两侧，持双手示、中、无名指放在患者下颌角后方，向上或向后抬起下颌。,（3）判断呼吸是否存在：,一听：用耳贴近患者口鼻。判断有无气流通过的声 音；二看：用眼观察患者胸部有无起伏；三感觉：用面部感觉患者呼吸道有无气体逸出。,（4）人工呼吸：,抢救者用保持患者头后仰的拇指和示指捏住患者鼻孔深吸一口气，屏气、双唇包住患者口唇（不留空隙），用力吹气，使胸廓扩张，吹气2次，观察患者胸部起伏。吹气量约7001100ml,5.判断心跳是否停止，触摸患者颈动脉有无搏动，用示指、中指指腹先触摸气管正中，男性先触及喉结，然后向下滑动23cm。摸10秒钟。,（1）按压部位：可用中、示指触及肋下缘，向上滑动到剑突，再向上移动两横指旁。胸骨中、下1/3交界处。,（2）按压手法：,抢救者站或跪于患者的右侧，左手掌根部置于患者按压部住，右手掌压在左手背上，双肘关节伸直，使肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重量垂直下压，手掌根不离开患者胸部。（3）按压深度：成人胸骨下陷35cm，,（4）按压频率：,80100次/min，人工呼吸与胸外心脏按压之比2：30。6.操作5个循环后，再次判断颈动脉搏动及自主呼吸，如恢复，进行进一步生命支持。,按压有效性判断：,1.能扪及大动脉搏动，收缩压60mmHg2.口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润3.瞳孔随之缩小，有时可有对光反应4.呼吸逐渐恢复5.心电图波形有改变6.昏迷变浅，出现反射或挣扎。,注意事项：,1.患者仰卧，争分夺秒就地抢救，尽可能在1530秒内进行。因人脑耐受循环停止的临界时限为4 6min(WHO)。2.清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅。注意呼吸复苏失败最常见的原因是呼吸道阻塞和口对口接触不严密。3.按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折。,4.人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，吹气应在放松按压的间歇进行，肺充气时，不可按压胸部，以免损伤肺部，降低通气效果。未恢复有效的自主心律前，不宜中断按压。5.有电动心脏按压器，可用以代替长期的手工操作。如有严重胸廓畸形，广泛性肋骨骨折，血气胸，心脏外伤等，均应进行胸内心脏按压。,四、洗胃法, 概念 将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免中毒的胃灌洗方法。,1.解毒 清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，服毒后46小时内洗胃最有效。2.减轻胃粘膜水肿3.手术或某些检查前的准备, 目的,常用洗胃溶液(1),常用洗胃溶液(2),说 明,蛋清水可粘附于粘膜或创面上起保护作用，并可减轻疼痛,氧化剂能将化学性毒品氧化改变其性能从而减轻或去除其毒性,1605、1059 、4049（乐果）等禁用高锰酸钾洗胃因能氧化成毒性更强的物质,敌百虫遇碱性药物可分解出 毒性更强的敌敌畏 其分解过程可随碱性的增强 和温度的升高而加速,巴比妥类药物用硫酸纳导泻是利用其在肠道内形成的高渗透压，阻止残 存的巴比妥类药物的继续吸收，促其 尽早排出体外。硫酸纳对心血管和神经系统没有抑制 作用，不会加重巴比妥类药物的中毒,磷化锌中毒时口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀阻止吸收，并促进其排出体外磷化锌易溶于油类，应禁用脂肪类食物以免促使磷的溶解吸收,常用洗胃方法, 口服催吐法 漏斗胃管洗胃法 电动吸引器洗胃法 自动洗胃机洗胃法,洗胃法, 口服催吐法 看录像（4.33分钟）,洗胃法, 漏斗胃管洗胃法 看录像（7.11分钟）,洗胃法, 电动吸引器洗胃法 1.检查吸引器的功能 2.正确连接各管道 3.夹紧输液管，吸出胃内容物 4.夹紧引流管，开放输液管，滴入洗胃液 5.反复灌洗,全自动洗胃机洗胃法,看录像（7.49分钟）,注意事项,1.了解患者中毒情况，患者中毒的时间、途径、毒物种类、性质、量等，来院前是否已有呕吐。2.准确掌握洗胃禁忌证和适应证。适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等。,注意事项（续1）,禁忌证：强腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒，肝硬化伴食道胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、胃穿孔及胃癌等。 昏迷患者洗胃应谨慎。3.急性中毒病例，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，减少毒物的吸收。,注意事项（续2）,4