2015年新农合政策汇总.doc

2015年新农合政策汇总2015年2月25日更新一、住院补偿1、住院起付线：芦淞区、荷塘区、株洲县、天元区、云龙区、石峰区、醴陵县、炎陵为1200元；茶陵县、攸县为1000元。2、住院补偿比例：市级定点医疗机构住院报销比例：荷塘区、天元区、云龙区、炎陵为65%；株洲县、芦淞区、石峰区、醴陵县、茶陵县为60%；攸县为55%（其中株洲县、芦淞区末经转诊直接在县外就医的，报销比例相应下浮20%）。3、住院报销封顶线：株洲县、芦淞区、云龙区、荷塘区、天元区、石峰区、茶陵县为12万元；醴陵县为15万元。二、意外伤害补偿规定 都是在无第三方责任人的情况下，在意外伤害符合补偿规定的需由医疗机构、报销机构调查核实，填写意外伤害调查表后，再进行补偿。（注：荷塘区、石峰区、株洲县、醴陵的意外伤害审核交由保险公司审核，凭保险公司的审核单进行补偿）荷塘区：补偿额度：1：5000元以内：按普通住院统筹计算的方法最高补助限额1500元2：5000元-10000元：实行定额2000元3：10000元-20000元：实行定额3000元4：20000元-30000元：实行定额5000元5：30000元-40000元：实行定额7000元6：40000元-50000元：实行定额10000元7：50000元以上的：实行定额15000元意外受伤后患者或家属须在24小时内保险公司报案。报案电话为22161138；95511芦淞区：补偿额度：1、0-3000元：最高补助1000元2、3000元-10000元：实行定额2000元3、10000元-20000元：实行定额2500元4、20000元以上：实行定额3000元年5、身体动物咬伤定额补助100元天元区：补偿额度：1、0-5000元以上：按普通住院统筹计算的方法补助，最高补助限额1000元年2、5000元-10000元：实行定额1500元3、10000元-20000元：实行定额2500元4、20000元-30000元：实行定额4000元5、30000元-40000元：实行定额6000元6、40000元-50000元：实行定额8000元7、50000元以上：实行定额10000元石峰区：补偿额度：1、3000元以内的：按照普通住院统筹计算方法补助，最高补助限额800元2、3000元-15000元的：实行1200元定额补助3、15000元以上的：实行定额1500元云龙新区：1、3000元以内的：按普通住院统筹计算方法补助， 最高补助限额800元；2、3000元-15000元的：实行1200元定额补助；3、15000元以上的：实行定额1500元：株洲县：补偿额度：1、0-10000元：按照普通住院统筹计算方法补偿，最高补偿限额2000元2、10000元-20000元：按照普通住院统筹计算方法补偿，最高补偿限额3000元3、20000元-30000元：按照普通住院统筹计算方法补偿，最高补助限额4000元4、30000-40000元：按照普通住院统筹计算方法补偿，最高补偿限额6000元5、40000-50000元：按照普通住院统筹计算方法补偿，最高补偿限额8000元6、50000-100000元：按照普通住院统筹计算方法补偿，最高补偿限额10000元7、100000元以上：按照普通住院统筹计算方法补偿，最高补偿限额20000元醴陵：由中华联合财产保险公司醴陵支公司承担意外伤害具体工作。茶陵：由商业保险机构承担经办服务，县外住院的意外伤害患者，在农医办办理补偿。三、住院分娩补偿标准 必须确认产妇的户口所在地是否属于辖区范围内，新迁入的户口必须确认生育时间是在迁入户口之后，迁出的户口必须确认生育时间是在迁出户口之前。荷塘区：平产每例补助550元，剖宫产800元；财政补助的300元在我院补助。芦淞区：平产每例补助550元，剖宫产800元；但我院不属于生育定点机构，都是回当地的卫生院报销。天元区：平产每例补助550元，剖宫产800元；财政补助300元，在我院补偿。石峰区：我院不是直补协议单位，平产200元，剖宫产600元；财政补助的300元，在我院补偿。株洲县：平产每例补助550元，剖宫产1200元，财政补助的300元回当地卫生院补助；诊断为葡萄胎、宫外孕的参合人还需提供供已婚证明；诊断为胎盘早剥落、前置胎盘、妊高症、妊娠剧吐蕃、羊水过多、羊水过少、死胎、母婴血型不合、产后出血、早产的参合人还需提供准生证。云龙区：平产每例补助200元，剖宫产600元，财政补助300元。醴陵：平产和剖宫产500元/例，分娩合并症，关发症费用占总费用的40%以上，按一般疾病住院比例补偿。计划外分娩的自出院之日起六个月内缴纳足额社会抚养费，以新生儿上户为准，可予以补助。茶陵：平产每例700元/例，剖宫产1300元/例关于四区一县双胞胎的增加150元，还要进一步调查。四、单病种 附件一株洲市五区四县序号病种名称主 操 作疗效费用标准（元）三级医 院二级医 院一级医 院1结节性甲状腺肿甲状腺部分（全、次全）切除术治愈3800340030002甲状腺功能亢进甲状腺部分（全、次全）切除术治愈450041003胃十二指肠溃疡胃大部切除术治愈640058004急性单纯性阑尾炎阑尾切除术治愈300026002200腹腔镜阑尾切除术治愈4000360032005腹股沟疝腹股沟疝修补术治愈280025002200腹股沟疝（含疝气片800元）腹股沟疝修补术治愈3600330030006下肢静脉曲张大隐静脉高位结扎+剥脱术治愈4300390035007急性乳腺炎脓肿切开引流术治愈2000180016008乳房纤维腺瘤（单侧）纤维腺瘤切除术治愈220020001800乳房纤维腺瘤（双侧）纤维腺瘤切除术治愈3200290026009胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石胆囊切除术治愈420038003400腹腔镜胆囊切除术治愈52004700420010肛瘘肛瘘切除术治愈36003200280011内、外痔及混合痔手术治疗治愈26002300200012前列腺增生前列腺切除术治愈60005400前列腺气化术气化法治愈65005900前列腺等离子切除术治愈7000630013输尿管结石输尿管切开取石术治愈400036003400激光和弹道法碎石取石术治愈4900440014膀胱结石膀胱切开取石术治愈330030002700体外震波碎石治愈160016001600膀胱镜下气压弹道碎石术治愈4500400015原发性急性闭角性青光眼小梁切除术治愈2800250016慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术治愈40003600320017扁桃体炎扁桃体切除术治愈20001800160018子宫肌瘤自凝刀射频治疗治愈42003800子宫次全（全、肌瘤）切除术治愈420038003400腹腔镜子宫次全（全、肌瘤）切除术治愈5000450019卵巢良性肿瘤单（双）侧卵巢（囊肿）切除术治愈350032002900腹腔镜单（双）侧卵巢（囊肿）切除术治愈45004000350020巴氏囊肿造口引流术或剥脱术治愈22002000180021宫外孕输卵管切除或开窗术治愈42003800腹腔镜输卵管切除或开窗术治愈5200470022直肠息肉内镜手术治愈26002400220023阵发性室上性心动过速射频消融术治愈99009500株洲县新型农村合作医疗单病种最高收费标准及补偿标准序号病 种 名 称治疗方式疗效医疗收费最高限额（元）定额补偿标准（元）一类收费医院二类收费医院三类收费医院1原发性急性闭角型青光眼 手术治疗治愈310027502200县级1800 市级11502翼状胬肉切除手术 手术治疗治愈290025502000县级1650 市级10503白内障(单侧含晶体800元，双侧含晶体1600元） 手术治疗（单侧）治愈330033003300县级2250 市级1200手术治疗（双侧）治愈560056005600县级3800 市级14004先天性室间隔缺损（14周岁以内）手术（体重10kg）2500025000手术（体重10-15kg）2200022000手术（体重15kg）21000210005先天性室房隔缺损（14周岁以内）手术（体重10kg）2500025000手术（体重10-15kg）2200022000手术（体重15kg）21000210006先天性动脉导管未闭（14周岁以内） 手术治疗治愈1000010000介入治疗治愈22000220007阵发性室上性心动过速介入治疗 射频消融术治愈10900990060008乳腺良性肿瘤 （单侧）手术治疗治愈355033002800县级2250 乡级2000 市级14009乳腺良性肿瘤 （双侧）手术治疗治愈420038503200县级2700 乡级2400 市级180010急性乳腺炎非手术治疗治愈300028002600县级1950 市级115011消化性溃疡 手术治疗治愈880082507000县级6200 市级460012内、外痔及混合痔手术治疗治愈290025502000县级1650 乡级1500 市级105013单纯性肛瘘手术治疗治愈400035502800县级2450 乡级2200 市级170014胃癌（含内置材料4000元）手术治疗治愈2420020900县级16300市级1380015胃息肉内镜手术治愈290026502200县级1750 市级105016结肠息肉 内镜手术治愈33002900县级1900 市级130017直肠息肉 内镜手术治愈33002900县级1900 市级130018直肠癌（含内置材料4000元）手术治疗治愈2090018700县级14600市级1190019结肠癌（含内置材料4000元）手术治疗治愈2090018700县级14600市级1190020肛周脓肿 手术治疗治愈290025502000县级1650 乡级1500 市级105021肛裂 手术治疗治愈290025502000县级1650 乡级1500 市级105022慢性扁桃体炎 手术治疗治愈220020001600县级1200 市级60023鼻中隔偏曲 手术治疗治愈330029002200县级1900 市级130024慢性鼻鼻窦炎 鼻内镜手术治疗治愈440040003200县级2800 市级195025原发性甲状腺机能亢进症 手术治疗治愈60505600县级4000 市级295026结节性甲状腺肿 手术治疗（单侧）治愈475043003500县级3050 市级215027结节性甲状腺肿 手术治疗（双侧）治愈530048504000县级3450 市级250028甲状腺肿瘤（良性） 手术治疗（单侧）治愈475043003500县级3050 乡级2700 市级215029甲状腺肿瘤（良性） 手术治疗（双侧）治愈530048504000县级3450 乡级3100 市级250030下肢静脉曲张 （单侧）手术治疗治愈420038503200县级2700 市级1800腔内微波治疗治愈51004750县级3400 市级235031下肢静脉曲张 （双侧）手术治疗治愈520048504000县级3450 市级2400腔内微波治疗治愈60505600县级4100 市级295032急性阑尾炎 手术治疗治愈465038503000县级2700 乡级2300 市级2100腹腔镜手术治愈495045003700县级3200 市级225033腹股沟疝 手术治疗（单侧）治愈310027502200县级1800 乡级1700 市级115034腹股沟疝手术治疗（双侧）治愈375033002600县级2250 乡级2000 市级155035腹股沟疝 （含疝气补片800元）手术治疗（单侧）治愈400036503000县级2500 市级170036腹股沟疝 （含疝气补片800元）手术治疗（双侧）治愈465042003400县级2950 市级210037胆囊炎 手术治疗治愈465042003400县级2950 市级2100腹腔镜手术治愈575052004200县级3750 市级275038胆囊结石 手术治疗治愈465042003400县级2950 市级2100腹腔镜手术治愈575052004200县级3750 市级275039胆囊息肉手术治疗治愈465042003400县级2950 市级2100腹腔镜手术治愈575052004200县级3750 市级275040输尿管结石 手术治疗治愈440040003400县级2800 市级1950激光和弹道法治愈54004850县级3500 市级255041肾结石 手术治疗治愈86007700县级5800 市级4450激光和弹道法治愈99009350县级7100 市级525042膀胱结石手术治疗治愈365033002700县级2250 乡级2000 市级150042膀胱结石激光和弹道法治愈49504400县级3150 市级225043前列腺癌 手术治疗治愈1650013200县级10000 市级1000044良性前列腺增生 手术治疗治愈77006600县级4800 市级3900气化疗法治愈99008800县级6600 市级525045股骨头坏死 （含内置材料）手术治疗治愈1980018700县级14500 市级1110046腰椎间盘突出（多个椎间盘）微创消融术治愈80507500县级5600 市级415047腰椎间盘突出髓核摘除术治愈66006050县级4450 市级3250微创消融术治愈71506600县级4900 市级360048颈椎间盘突出髓核摘除术治愈77007150县级5350 市级3900微创消融术治愈82507700县级5750 市级425049颈椎间盘突出（多个椎间盘）微创消融术治愈93508800县级6650 市级490050异位妊娠 手术治疗治愈465042003400县级2950 乡级2600 市级2100腹腔镜手术治愈575052004200县级3750 市级275051卵巢（输卵管）良性肿瘤（单、双侧） 手术治疗治愈440041003300县级2850 乡级2600 市级1950腹腔镜手术治愈550049504300县级3600 市级260052子宫腺肌病手术治疗治愈465042003400县级2950 市级2100腹腔镜手术治愈575052004200县级3750 市级275053子宫平滑肌瘤 手术治疗治愈465042003400县级2950 市级2100腹腔镜手术治愈575052004200县级3750 市级275054巴氏囊肿造口引流或剥离术治愈200018001400县级1050 乡级1000 市级50055计划性剖宫产 手术治疗治愈27502000市级120056自然临产阴道分娩 助产手术治愈950850市级550 57急性肾小球肾炎 内科治疗治愈400035003000县级2300 市级180058自发性气胸 内科治疗治愈450040003500县级2700 市级215059支气管哮喘 内科治疗好转400035003000县级2300 市级180060支气管扩张 内科治疗好转500045004000县级3000 市级250061结核性胸膜炎 内科治疗好转45004000县级2800 市级215062原发性甲状腺功能减退症 内科治疗好转40003500县级2300 市级180063原发性甲状旁腺机能亢进症内科治疗好转40003500县级2300 市级180064甲型病毒性肝炎内科治疗治愈560052004800县级3600 市级2850 65带状疱疹内科治疗治愈280024002000县级1500 市级105066急性肾盂肾炎内科治疗治愈280024002000县级1500 市级105067四肢骨折内固定取出术手术治疗治愈390035003200县级2000 市级175068四肢骨折内固定多处取出术手术治疗治愈4400400036002000四、各区县调整部分项目的补偿标准荷塘区：1、不予补偿的诊疗项目严格按湖南声新农合限制补偿的诊疗项目的文件执行。2、单项大型检查和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、利普刀等）费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过500以上部分的费用按50%纳入补偿范围。3、各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）的部分费用，按50%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付。天元区：1、狂犬疫苗纳入报销。凭天元区社区卫生服务中心或天元区乡镇卫生院发票及门诊病历，注射普通疫苗补助100元，注射蛋白补助150元。2、控制诊疗项目补偿标准。单项检查、治疗（不含康复、保健理疗）符合病情需要的项目全部纳入诊疗项目。芦淞区：1、参照区卫生局下发芦淞区基层医疗卫生机构与市级公立医院建立双向转诊工作制度工作实施，对我区参合患者实行双向转诊。首诊在我区新农合乡级定点医疗机构，需上转的患者应提供双向转诊单，如无特殊情况直接到上级医疗机构就诊，按照同级别定点医疗机构降低20%的比例报销。在外务工、暂住、就读等参合人员如需在当地住院，需提供相关证明材料；危、急、重症患者可就近抢救，无需转诊，但在入院后2个工作日内电话告知区合管办备案。；必要时区合管办可直接办理转诊审批。2、控制诊疗项目补偿标准。单项检查、治疗（不含康复、保健理疗）符合病情需要的项目全部纳入诊疗项目。石峰区：控制诊疗项目补偿标准。单项检查、治疗（不含康复、保健理疗）符合病情需要的项目全部纳入诊疗项目，按住院比例报销。云龙新区：单项大型检查费用500元以下（含500元）部分据实纳入补偿范围，500元以上50%纳入可报销范围。电子刀、x刀、细胞刀、利普刀等特殊治疗项目费用按50%纳入可报范围。株洲县：1、单项大型检查和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、利普刀等）费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过500以上部分的费用按50%纳入补偿范围。2、因病逐级转诊住院的病人，连续出入院时间间隔不超过3天者，只算一次起付线，起付线就高不就低，在报销比例低的级别医疗机构住院费用中扣除，报销比例分段计算。五、儿童先心病免费救治四区：救治对象，1、符合先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛式四联症、完全性大动脉转位七各病种；2、1至14周岁符合指征、具有手术适应症的参合儿童。救治措施，1、符合救治条件的参合患儿由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、医疗证和二级以上医院的诊断证明，向区合管办提出申请，并填写湖南省农村参合儿童先心病免费手术审批表2、经区合管办初审后提交至中南大学湘雅医院、湘雅二医院、湖南省儿童医院、湖南中医药大学附属第一医院进行复查，符合条件患者将择期进行手术。株洲县：属于湖南省农村儿童先心病免费医疗救治试点实施方案（暂行）文件中规定的免费救治对象，由其家长（监护人）向区合管办提出手术申请，县合管办审核后提交到项目规定医疗机构，由医疗机构实施手术，手术费用由医疗机构全额垫付，垫付费用由医疗机构定期与合管办结算。医疗费用按先心病病种分类限额包干，超出费用由医疗机构承担。六、重大疾病救治 将急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞性白血病、慢性粒细胞白血病、造血干细胞移植、血友病、重型地中海贫血、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、晚期血吸虫病、艾滋病机会感染、肝癌、人感染高致病性禽流感、唇腭裂16个病种纳入特殊重大疾病病种范围，按特殊重大疾病报销比例补偿。（注：必须有农合办的盖章审批单）七、门诊腹膜透析费用纳入报销 天元区：在定点血透医疗机构进行腹膜透析的尿毒症患者门诊费用可纳入报销，报销比例为75%，患者需提供疾病诊断证明书、定点医疗机构发票及费用明细清单报销费用三万元封顶。 株洲县：尿毒症患者在县内定点医院门诊血液透析者每次补偿400元，在县外医院门诊血液透析者每次补偿280元，年度最高补偿限制120次；门诊腹膜透析者每个季度除去起伏线按80%的比例报销一次，年度最高补偿限制为40000元。 八、材料费 株洲县：各类体内植入材料费（包括各类导管、导丝）分段计入补偿范围：合计费用在3000元以内的部分（含3000元），全部纳入补偿范围；合计费用在3001-30000元之间的部分（含30000元），50%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上部分全部自付（0-6岁人工耳蜗除外）。各类一次性基本医用材料费合计在500元（含）以下的部分据实纳入补偿范围，超过500元低于5000元（含）的部分费用按50%纳入补偿范围；超过5000元以上部分费用全部自付。单项大型检查（检验）和特殊治疗项目（电子刀、x刀、细胞刀、r刀、陀螺刀、利普刀等）费用在500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过500元以上部分按50%纳入补偿范围。醴陵：单项大型检查（检验）和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等）费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过500元以上的部分费用按50%纳入补偿范围，彩超和CT一次住院检查二次以上者，只一次纳入补偿范围。对确因治疗需要使用植入材料的，