新生儿锁骨骨折44例临床分析.doc

新生儿锁骨骨折44例临床分析中华围产医学杂志 1998年第3期第1卷 论著作者：严荔煌胡永芳王山米林忠单位：严荔煌胡永芳王山米100044北京医科大学人民医院产科；林忠536100广西合浦县人民医院妇产科关键词： 婴儿；新生；锁骨；骨折【摘要】目的探讨新生儿锁骨骨折发生率、高危因素和防治。方法对1994年10月1997年12月在我科经阴道分娩的44例新生儿锁骨骨折进行回顾性分析。结果3 135例阴道分娩新生儿中有44例发生锁骨骨折，发生率为1.4%。34例(77.26%)是在入婴儿室或出院查体时得到诊断。骨折的高危因素有：高出生体重、持续性枕位横和枕后位、第二产程停滞、产钳助产、肩难产等。但有相当比例骨折(41%)发生在无高危因素的正常阴道顺产儿中，骨折多数发生在右锁骨，37例(84%)骨折发生在前肩，可能与胎儿通过骨盆出口时助产者过度压前肩和抬后肩，使胎儿前肩受母亲耻骨联合的挤压有关。结论新生儿锁骨骨折是常见的产伤，对骨折高危因素存在的胎儿在分娩过程中应注意助产方法，对新生儿需仔细认真查体，及时诊断以防延误治疗。 A Study on 44 Cases of Clavicular FractureYan Lihuang, Hu Yongfang, Wang Shanmi, et al. Department of Obstetrics and Gynecology Peoples Hospital ofBeijing Medical University100044【Abstract】ObjectiveTo investigate the incidence of the newborns clavicle fracture, the high risk factors related to the fracture, and the possible methods to prevent and treat the fracture.MethodsForty-four newborns with fractured clavicles in our department from Sept. 1994 to Dec. 1997 were analysed retrospectively. ResultsThere were 44 newborns suffered from clavicle fracture in 3 135 vaginal deliveries with an incidence of 1.4%. Thirty-four cases (77.26%, 34/44) were diagnosed immediately after delivery or before discharge from the hospital. The risk factors for clavicular fracture include: high birth weight, forceps delivery, shoulder dystocia, and prolonged second stage of labor and persistent occipital transverse or posterior. However, 41%(18/44) of cases had no high risk factors. The right clavicle is more likely to be affected, which may be due to the fact that the anterior shoulder was over-pressed as the infant descended through the pelvic outlet under the symphysis pubis. ConclusionsNewborns clavicle fracture is one of the common injuries in vaginal delivery. Close attention should be paid during delivery when any of the above mentioned high risk factor is presented, and careful examination of the newborn can not be neglected.【Key words】ClavicleFracturesInfant, newborn随着围产医学的发展，高危妊娠的产前管理和阴道分娩中助产技术的提高，及近10多年来困难产钳助产术和臀位牵引术多已被剖宫产替代，使严重的新生儿颅脑产伤明显减少。但新生儿锁骨骨折(Clavicular fracture, CF)的发生率，尤其是顺产儿CF的发生率有增加的趋势，已成为新生儿产伤中值得关注的问题。由于新生儿CF的症状和体征常不明显，临床上往往被忽视。虽然绝大多数新生儿CF愈合满意，预后良好，但个别患儿也可出现严重并发症，应引起重视。本研究对我院44例新生儿CF进行回顾性分析，并对其有关因素和防治问题进行讨论。资料与方法一、资料来源调查1994年10月1997年12月在我院出生的新生儿4 182例，均为单胎活产。其中阴道产3 135例，占新生儿总数的74.96%，除72例经产妇外，均为初产妇。阴道分娩中44例发生CF。二、方法新生儿出生后由专业儿科医师管理，出生24小时内和出院时常规全身查体包括检查锁骨情况。骨折诊断方法：用双食指同时从锁骨外端向内触摸、按压。(1)锁骨形态线条不清或不连贯；(2)有骨擦感；(3)局部有压痛或皮肤较健侧饱满。符合以上三点者可确诊，如有可疑骨折或新生儿不明原因哭闹，上肢张力和活动差，锁骨局部有硬块则进一步行X线检查。统计用卡方检验。结果一、一般资料阴道分娩儿3 135例中有44例CF，骨折发生率为1.4%；右CF35例，左CF9例，无1例双侧CF者。CF新生儿孕周为3961周(除1例37-1周外，均为足月儿)；男女为1.21；第一产程时间为8.132.73小时，第二产程时间为0.910.52小时，有12例第二产程停滞，无1例急产。二、骨折与产时情况表1可见剖宫产和臀位阴道分娩儿无1例发生CF。阴道产钳助产401例，18例CF，发生率为4.47%；自然分娩儿2 723例，26例CF，发生率为0.95%(2=31.43;P0.001)，产钳助产与自然分娩儿CF的发生率有显著差异。9例肩难产新生儿中有2例发生CF。表1骨折与分娩情况剖宫产产钳助产自然分娩臂位阴道产肩难产例数1 0474012723119CF例数0182602CF发生率0%4.49%0.96%0%22.22%三、新生儿出生体重本组CF新生儿出生体重为3532.96354.03 g(2 8504 300 g)，仅1例出生体重3 000 g。表2可见新生儿出生体重3 500 g，CF发生率为2.44%；而出生体重3 500 g，CF发生率为0.93%(2=11.02;P0.001)。新生儿出生体重3 500 g与出生体重3 500 g CF的发生率有显著差异。表2骨折与出生体重出生体重3 500 g(n=983)出生体重3 500 g(n=2141)2PCF例数2420CF发生率2.440.9311.020.001四、骨折与胎方位本组新生儿30例为枕左前(LOA)，占68.18%(30/44)，29例骨折发生在右锁骨，占96.67%(29/30)；而14例枕右前(ROA)，左右CF数近似(表3)。表3骨折与胎方位LOAROA总CFCF例数30(68.18%)14(31.81%)44右侧CF29(96.67%)6(42.86)35左侧CF1(3.33%)8(57.14%)9五、骨折诊断经过与临床表现29例在新生儿出生24小时内查体时诊断，5例出院查体时发现，其余10例因新生儿哭闹、上肢活动或张力差、局部硬块、头偏健侧或因其它原因做X线检查而确诊(表4)。本组CF新生儿无1例发生并发症，随访35例历时4个月，无留下后遗症或永久性畸形者。表4骨折诊断情况骨折诊断CF例数百分比(%)入婴儿室查体发现2965.90出院查体发现511.36哭闹36.82上肢张力差36.82局部肿块24.55头偏健侧12.27偶尔X线12.27讨论一、CF的发生率CF是新生儿产伤中最常见的骨折。国外报道CF的发生率差异较大，Roberts等1报道为0.4%、Chez等20.9%、Tumpenny31.87%、Joseph等42.9%、Gitshvon等54.4%。造成发生率差异的主要原因是诊断方法不同。多数研究者以新生儿住院期间临床查体为主，但如常规对新生儿进行X线检查或新生儿出院2周后复查，则可提高诊断，因而发生率较高。本组阴道分娩儿CF发生率为1.4%，与我院80年代(0.5%)相比，有明显增加趋势。这是因为有专业儿科医师仔细查体，系统观察，避免漏诊；但一些高危因素的增加也可能是引起CF发生率升高的原因之一。二、CF的诊断方法新生儿住院期间仔细查体，注意观察临床症状以及X线检查是诊断CF的方法。CF的临床症状常不明显，根据临床症状而确诊者甚少。Joseph等4报道18例CF，仅2例有症状。本组44例仅7例有症状。至于X线检查，虽对诊断有一定帮助，但要对所有的新生儿常规行X线检查是不切实际的，既造成人力物力的浪费，且不是最可靠的3。本组新生儿CF44例中34例是在新生儿出入病房查体时确诊，与大多数文献报道一致。因此我们认为，反复认真查体和临床仔细观察是发现CF最简单有效而又经济易行的方法。三、发生CF的高危因素虽然国外有些学者1，2认为新生儿CF的发生很难预料，甚至在正常阴道分娩过程中也难于避免。本组资料显示18例(41%，18/44)CF发生在阴道顺产、体重3 500 g的新生儿中，许多研究表明16巨大胎儿、肩难产、产程异常、产钳术、催产素的应用以及臀位阴道分娩是发生CF的高危因素；尤其是高出生体重与CF密切相关，与本组结果一致。Chez等2报道新生儿CF平均体重3 800 g，且2/3出生体重4 000 g，手术助产和肩难产者可高达82%。从骨折发生部位与胎方位的关系可见，本组CF中，30例为LOA， 其中29例发生在右锁骨，14例ROA，8例发生在左锁骨。即44例CF中37例CF发生在儿头娩出后位于耻骨联合下的前肩，这与Chez等2的报道一致。所以认为CF发生机制可能与胎儿通过骨盆出口时，母亲耻骨联合对胎儿前肩的压迫有关。因此我们认为在产程处理过程中，应注意助产技能的提高，以避免过早、过度压前肩和抬后肩造成新生儿CF。四、CF的处理新生儿CF确诊后一般无需特殊处理。应注意哺乳姿势和体位，让患儿平卧，避免患侧受压，采用抱球式或健侧侧卧式姿势哺乳，洗澡护理时尽可能使患侧肢体少活动，不需做局部固定等特殊治疗。随访35例，历时4个月，无1例出现臂丛神经或肺部损伤，也无1例留下后遗症或永久性畸形。但有人认为可用酒精拭擦患侧腋窝并垫以纱布或棉垫，将上臂与胸壁用绷带松包扎固定或绷带做“8”字固定，710天拆除6。参考文献1Roberts SW, Hernandez C, Maberry MC, et al. Obstetrics cla-vicular fracture: the enigma of normol birth. Obstet and Gynecol, 1995, 86:978-981.2Chez RA, Carlan S, Greenberg SL, et al. Fractured clavicle is an unavoidable event. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171:797-798.3Turnpenny. Fractured clavicle of the newborn in a population with a high prevalence of grand-multiparity: analysis of 78 consecutive cases. Br J Obstet gynecol, 1993,100:338-341.4Joseph PR, Rosenfeld W. Clavicular fractures in neonates. Am J Dis Child, 1990,144:165-167.5Gitshvon G, Schatten C. Frequency and potential causal factors of clavicular fractures in obstetrics. Zentralbl Gynecol, 1987,109:909-912.6华喜增主编.妇幼保健学.第1版.北京：中国人口出版社，1991.309-310