入院病历554.doc

林芝地区人民医院姓名 刘小建 科室 内科 床号 3床 住院号11120188入 院 病 历姓名刘小建工作单位职别林芝地区宏伟林场小学教师性别男性住址林芝地区宏伟林场小学 年龄24岁入院日期2011年12月13日婚否未婚病史采集日期2011年12月13日籍贯河北邯郸病史记录日期2011年12月13日民族汉族病史陈述者本人主诉 咳嗽咳痰7天，发热伴阴囊肿大1天现病史 7天前不慎受凉后咳嗽，咯黄色粘稠痰，痰多，不易咳出，咳嗽剧烈时感胸痛，自服抗病毒冲剂及板蓝根冲剂，无效，1天前自觉发热，体温未测，感阴囊肿大，疼痛，为求系统治疗遂入院，病程中，神情，精神差，纳差，夜眠差，体重改变不显，小便赤黄，大便干燥。过去史 否认肝炎结核菌痢等传染病史。否认手术外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。出生于原籍。否认疫水接触史。家族中无类似病史。否认烟酒等特殊不良生活嗜好。系统回顾五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。消化系：无慢性胃炎、慢性胆囊炎史血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史 出生原籍，无血吸虫疫水接触史。无吸烟、饮酒史。家族史 父、母健在。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。两子身体均健康。体格检查一般情况体温39.2，脉搏104次/min，呼吸23/min，血压90/70mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，急性病容，体检合作。皮肤 面红，弹性尚可，皮温较高，无皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。淋巴结各浅表淋巴结未触及。头部 头颅：无畸形，发黑、分布均匀，无顶秃。眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音嘶哑。颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。胸部 胸廓无畸形，无肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：呈清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音清，未及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏 视诊：心前区无隆起。触诊：未触及心尖搏动，未触及细震颤。叩诊：叩诊 心脏浊音界如下图。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2325378听诊：心音正常，心率104次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，剑突下压痛（+），未及反跳痛；肝、脾未触及。全腹未触及包块。叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部无叩击痛。双肾区叩痛阳性。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外生殖器及肛门 发育正常。肛门无痔、瘘。正常男性外生殖器，阴囊肿大，皮肤大，可触及肿大之睾丸，睾丸触痛阳性。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢未见浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查心电图示：窦性心动过速；血常规：血红蛋白206g/L，红细胞5.21012/L，白细胞11.2109/L，中性78.0%。胸片示：双肺纹理稍多，未见明显异常。小结刘小建，男性，24岁，西藏林芝地区红卫林场小学教师，因咳嗽咳痰7天，发热伴阴囊肿大1天入院。7天前不慎受凉后咳嗽，咯黄色粘稠痰，痰多，不易咳出，咳嗽剧烈时感胸痛，自服抗病毒冲剂及板蓝根冲剂，无效，1天前自觉发热，体温未测，感阴囊肿大，疼痛，为求系统治疗遂入院，病程中，神情，精神差，纳差，夜眠差，体重改变不显，小便赤黄，大便干燥。体检检查 体温39.2，脉搏104次/min，呼吸23/min，血压90/70mmHg，急性病容，咽部轻度充血，心率104次/min，剑突下压痛阳性，双肾区轻叩痛。正常男性外生殖器，阴囊肿大，皮肤大，可触及肿大之睾丸，睾丸触痛阳性。心电图示：窦性心动过速；血常规：血红蛋白206g/L，红细胞5.21012