经皮穿刺置管引流术在急性胰腺炎合并坏X感染中的治疗效果.doc

经皮穿刺置管引流术在急性胰腺炎合并坏X感染中的治疗效果 临床研究经皮穿刺置管引流术在急性胰腺炎合并坏死感染中的治疗效果石聪辉，夏挺，郁毅刚，郑志鹏（厦门大学附属东南医院暨解放军第医院急诊科，福建漳州）摘要目的探讨改良经皮穿刺置管引流术（）策略对急性胰腺炎合并坏死感染治疗效果的影响。 方法前瞻性纳入年月至年月经治疗的例急性胰腺炎（）合并坏死感染患者，按照随机数字表法随机分为常规组（n）和改良组（n）。 组患者首次的指征和原则相同，但后续引流效果不佳时的处理策略不同常规组仅采取次调整引流管位置或重新置管的措施，再引流效果仍不佳者直接改行清创引流（经腹腔镜、肾镜或开腹手术）；改良组采用早期、多次、多处调整引流管或逐级更换大孔径引流管的措施，直至无效改行清创引流。 对比组患者次数、引流管最大孔径、引流总天数、胰腺坏死清创引流术干预率、首次引流后住院天数、再入住率、再次住院率、并发症和死亡情况。 结果改良组接受总次数、最终放置引流管的最大孔径显著高于常规组（P或P），改良组前两次时间间隔显著短于常规组（P），但组引流总天数差异无统计学意义（P），改良组患者后需要接受手术清创干预的比例和再发多器官功能衰竭的比例显著低于常规组，差异均具有统计学意义（P）。 组在引流总天数、首次引流后住院天数、再入住率、再次住院率、并发症发生率、病死率指标方面，差异无统计学意义。 结论合并坏死感染经引流效果不佳时，通过早期、多次、多处调整引流管或逐渐更换大孔径引流这一改良的积极策略，可以降低再发多器官功能衰竭和需要接受胰腺坏死清创引流的比例，且并不增加相关并发症风险。 关键词胰腺炎；急性坏死性；感染；经皮穿刺置管引流术；改良-Effect ofthe proactivepercutaneous catheterdrainage strategyin thetreatment ofacute pancreatitiswithinfected necrosis-，-，-（，-，）Abstract Objective（）（）Methods-（n）（n）基金项目漳州市科技拥军项目（）通信作者郑志鹏，-，（）-，-，（）-，-，-，-，（）-，-，-（）-，vs-，（）-王延庆，沈竞兴，吴海全打印材料应用和研究现状航空材料学报，（）-（周小林）局解手术学杂志，（）万方数据，-，Results-（PP）-（P）-，-（P），Conclu-sion-，Keywords；急性胰腺炎（，）合并坏死感染时，经皮穿刺置管引流术（-，）是最为常用的初始治疗手段之一。 但是，目前国内外报道的临床效果存在较大差异，后仍需接受手术（内镜或开放）清创引流的比例为，病死率为-。 造成以上差异的原因可能在一定程度上与国内外学者实施过程中的技术策略不尽相同有关，比如放置引流数目、引流管孔径、次数、首次与后续时间间隔等方面尚缺乏统一标准-。 近来，有回顾性临床研究显示合并感染性坏死时采用积极的策略，即早期、多次、多处调整引流管或更换大孔径引流管，比相对保守的策略可以降低需要外科手术干预的比例，并可能有助于改善临床结局-。 为进一步验证积极策略的临床安全性和有效性，本研究开展了这项前瞻性临床对照研究。 1资料与方法临床资料收集年月至年月我院经治疗的例合并坏死感染患者的临床资料。 诊断标准参照版中国急性胰腺炎诊治指南。 纳入标准符合诊断标准，诊断为坏死性；证实或可疑合并胰腺或胰周坏死感染；接受治疗。 排除标准年龄小于岁；直接行内镜下微创引流或手术清创者；所需临床和影像学资料不全者。 最终纳入例合并坏死感染患者，其中男例、女例，平均年龄（）岁；病因学诊断胆石症例、酒精例、高三酰甘油血症例、其他例。 患者入院后，立即完善病史、体格检查、实验室检查和辅助检查，尽快作出病情评估和病因学诊断，治疗原则遵循版中国急性胰腺炎诊治指南，胆源性或伴有感染的中重度常规使用抗菌药物，胆源性早期行内镜下治疗。 按照随机数字表法分为常规组和改良组，每组例。 组患者人口学特征、病因学诊断、临床和影像学指标等一般资料比较，差异无统计学意义（P），见表。 本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。 首次指征与总体原则组患者遵循同样的指征，通过临床表现、或彩超影像学和实验室检查综合评估，证实或怀疑出现感染性液体积聚或和感染性坏死时实施治疗。 患者在局部麻醉下，经彩超引导行，根据彩超和影像学检查结果，综合考虑感染灶部位、范围、个数等情况，决定选择经腹膜后还是经腹腔路径穿刺。 使用穿刺针，采用扩张器逐级扩张针道，视感染灶范围、数目等情况决定放置根或多根引流管，首次原则上以放置小孔径（）引流管为主。 临床效果评价标准有效定义为操作后患者病情稳定，即脓毒症无反复或加重、临床症状改善；临床无效定义为操作后患者病情无改善或出现进展，即脓毒症反复或加重，临床症状无改善或进一步恶化。 后影像学评价感染灶范围较前缩小以上为显效，感染灶范围较前缩小为有效，感染灶范围较前缩小以下或较前增大为无效。 局解手术学杂志，（）万方数据表12组基线资料比较（n70）项目常规组（n）改良组（n）t8P性别（例）男gT?女ST年龄（岁）排2?病因学诊断（例）胆石症gT?酒精S高三酰甘油血症S其他S白细胞计数（）儋F?（）儋F?评分（分）谮F?器官功能衰竭（例）无gT?单器官ST多器官gT坏死积聚数目（个）排2?坏死积聚部位（个）左gT?右S中央gT弥散g胰腺坏死范围S?ggT评分（分）排2?分组干预组完成首次后，视病情是否稳定和评估引流效果情况，采取不同的处理策略。 常规组首次后病情稳定，后复查显示感染灶较前缩小以上者，不进一步处理；首次后病情持续恶化，或者尽管病情稳定但复查显示感染灶较前缩小以上者，则再行次（调整引流管位置或更换大孔径引流管）；再次后临床和影像学有效，则不进一步处理，若仍无效则直接改行手术清创引流（腹腔镜、肾镜或开放手术）。 改良组首次后病情稳定，左右复查显示感染灶较前缩小以上者，不进一步处理；首次后病情持续恶化，或者尽管病情稳定但复查显示感染灶较前缩小以上者，则采取早期、多次、多处调整引流管或逐级更换大孔径引流管的积极策略，直至无效手术改行清创引流，原则上总次数大于次但不超过次。 改良组典型病例影像学资料见图。 观察指标观察指标有相关指标，包括患者首次相关指标（发病至首次天数、首次引流管孔径、首次引流数目、首次穿刺路径、引流液培养结果）、患者全部相关指标（总次数、前两次间隔时间、引流管最大孔径、引流天数）；其他干预情况，统计组患者经次治愈比例、最终需要手术清创引流干预的比例；住院指标，统计组患者自首次后住院天数、再发多器官功能衰竭、再入住率、出院内再次住院率、病死率；并发症情况，统计组患者首次后，发生需要干预（有创干预或输血治疗）的出血比例、胰瘘、肠瘘发生情况。 统计学处理采用软件进行数据处理和分析，计量资料采用均数标准差（?xs）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用检验，P为差异具有统计学意义。 局解手术学杂志，（）万方数据右上腹和左上腹分别放置和孔径引流管；右上腹放置孔径引流管；右下腹放置孔径引流管图1改良组典型病例影像学资料2结果组患者相关指标比较组患者首次实施时间、穿刺路径、引流管孔径、放置引流数目、引流液培养结果等比较，差异均无统计学意义（P）。 组患者全部比较，改良组接受总次数、最终放置引流管的最大孔径显著高于常规组（P或P），改良组前两次时间间隔显著短于常规组（P），但组引流总天数差异无统计学意义（P），见表。 组患者后接受其他干预和住院指标比较改良组和常规组患者中经次治愈的比例分别为和，差异无统计学意义（P）。 改良组患者后需要接受手术清创干预的比例和再发多器官功能衰竭的比例显著低于常规组，差异均具有统计学意义（P）。 组在首次后住院天数、再入住、再住院及病死率方面，差异无统计学意义（P），见表。 表22组患者PCD相关指标比较（n35）组别首次相关指标全部相关指标发病天数（）引流管孔径（）引流管数目（条）路径（左侧右侧腹腔混合，例）引流液培养（阳性阴性，例）总次数（次）前两次间隔（）最大孔径（）引流天数（）常规组$tm鬃JD改良组$tm鬃(JDt9-fsP9-fs表32组患者PCD后接受其他干预和住院指标比较（n35）组别经次治愈例（）手术清创干预例（）首次后住院天数（）再发多器官功能衰竭例（）再入住例（）再住院例（）死亡例（）常规组（）（5）（）（）（）（）改良组（）（!）（6）（）（m）（）tN热ePN热e组患者后并发症指标比较例患者发生腹腔出血，其中例经手术成功止血，例经介入、输血和药物治愈。 例发生胰瘘，其中经非手术治愈例、经内镜下治愈例、经外科手术治愈例。 例发生十二指肠瘘，经保守治疗治愈。 组患者后出血、胰瘘、肠瘘等并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P），见表。 表42组患者并发症指标比较n35，例（）组别出血胰瘘肠瘘合计常规组（）（）（）（）改良组（）（）（）（）t乙4槝P4槝局解手术学杂志，（）万方数据3讨论目前，升阶梯治疗方案已在国际上得到认可和普遍推广，被认为是升阶梯方案中重要的治疗措施之一。 但是，目前国内外相关指南中也大多只提及局部并发症合并感染时首选引流，当引流效果差时进一步行外科手术，可是在技术策略方面缺乏具体描述，没有太多可供参考的细节内容-。 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识中也仅指出首次后若感染灶缩小范围小于或病情仍持续恶化，可在后续时增加引流管孔径直至。 既往研究显示，影响治疗效果的因素可能包括性别、胰腺坏死范围、胰腺或胰周感染灶数目部位、感染灶内部构成成分及是否均质、器官功能衰竭、高评分等-。 等通过一项回顾性临床研究发现采取早期、积极的策略显著降低了器官功能衰竭发生率、需要接受胰腺坏死清创引流术的比例和病死率，改善临床结局。 有学者回顾性比对了例接受积极策略（多次、逐级更换大孔径引流管）和例采用标准策略的急性坏死性胰腺炎继发感染患者的临床资料，虽然并未见积极策略可以显著改善临床结局（病死率），但同样验证了积极策略显著降低需要接受胰腺坏死清创引流手术的比例。 本研究采用前瞻性随机对照研究设计，发现早期、多次、多处调整引流或逐级更换大孔径引流管的积极策略较常规的策略而言，可以显著降低合并坏死感染患者外科手术干预率、再发多器官功能衰竭的风险。 积极的策略有助于早期控制感染性坏死，进而最大限度维护脏器功能，避免升阶梯的外科手术清创引流干预。 笔者认为，除了患者及感染灶本身的因素以外，的不同策略，如引流时机、穿刺路径、引流数目、引流管孔径，首次治疗效果不佳时后续的时机、调整以及的总次数等，也可能在不同程度影响治疗效果。 但是，目前尚缺乏相关内容的系统探讨，操作相关的策略和细节内容仍未形成统一规范的标准。 关于引流管孔径方面，国内外报道的中使用型号从不等，而目前最为常用的型号为，于年杂志的一项随机对照临床研究证据显示，使用孔径引流管进行次可治愈（）的急性坏死性胰腺炎继发感染，使其避免胰腺清创引流手术。 截至目前，这一方案仍被目前视为标准策略。 理论上引流管孔径越大，发生堵管的风险越低，液体、固体和碎屑样坏死物被彻底引流的可能性越大，但是既往研究并未发现引流管孔径是影响治疗效果的因素，近期有学者的研究结果则支持使用大孔径引流管可以提高治疗效果。 最近，一项针对位国际胰腺疾病专家的调查显示，的专家认为增加引流管孔径是提高效果的一种有利措施，的专家推荐在急性胰腺炎早期（发病内）进行预防性干预以降低坏死感染的发生率，的专家推荐在急性胰腺炎中期（发病内）出现临床可疑坏死感染时进行积极干预。 可见，近年来积极的策略正在逐渐引起国内外学者的重视，目前国际前瞻性临床研究试验和试验均正在开展中，旨在对首次治疗时机重新评估-。 通常患者出现急性坏死物积聚时不推荐立即行，而是要等待包裹性坏死形成后才考虑，但这种做法并无循证医学证据。 由于这一等待过程往往需要周左右的时间，是否由此延误了最佳引流时机而导致病情进展，这些问题正在被重新审视-。 本研究中，采用积极的策略，通过早期（缩短前两次时间间隔）、多次（次数超出既往理念推荐的次）、多处（多处放置引流）调整引流或逐级更换大孔径引流管，最终降低了需要接受胰腺坏死清创引流术的比例和再发多器官功能衰竭的比例，这与增加总次数和引流管孔径以及缩短前两次时间间隔有关。 因此，笔者认为在合并坏死感染的治疗中，可以尝试采取更为积极的策略，一方面要提早干预时机，并及时通过等手段积极评估效果，缩短术后效果不佳时的观察等待时间，及时再行，以期尽早控制坏死感染，减轻脓毒血症，改善患者临床症状；另一方面，首次后，早期、多次、多处调整引流或逐级更换大孔径引流管的策略，次后效果不佳，仍然可以根据具体情况及时调整策略后再行，通常可以达到较好的引流效果，降低外科手术干预率和再发器官功能衰竭的风险。 通过积极的策略尽早控制坏死感染、减轻病情严重程度、避免外科手术带来的创伤，进而对降低住院时间和改善预后具有潜在的意义-。 综上所述，合并坏死感染经引流效果不佳时，通过采取早期、多次、多处调整引流管或逐渐更换大孔径引流这一改良的积极策略，可以降低再发多器官功能衰竭和需要接受胰腺坏死清创引流的比例，且并未增加相关并发症风险。 但是，本研究也存在一定局限性，比如病例数相对较少、仍属单中心研究，局解手术学杂志，（）万方数据可能在一定程度上存在偏倚并影响研究结果，笔者建议今后开展多中心、前瞻性随机对照临床研究来进一步探讨相关的策略和具体细节，以形成可供参考和推广的标准和规范。 参考文献，-，（）-，-，（）-，-，（），-，（）-，-，（）-，-，（）-中华医学会消