03-肾病综合征.doc

肾病综合征 大量蛋白尿（当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性）3.5g/d、低蛋白血症3g/dl、水肿、高脂血症；病因：原发性-微小病变型肾病、膜性肾病、局灶性阶段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、IgA肾病；继发性-感染（如乙肝相关性肾炎）儿童多见、肿瘤、CTD（弥漫性结缔组织病）：（如狼疮肾、紫癜肾）、代谢性疾病（糖尿病肾病、肾淀粉样变、骨髓瘤性肾病（MM）、药物导致；遗传性-病理生理：大量蛋白尿：分子屏障（肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过）、电荷屏障（内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸类肝素，共同组成了肾小球滤过膜带负性电荷，通过同性电荷相斥原理，阻止含负电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。）破坏，肾小球滤过的蛋白超过小管的回吸收能力；高血压、高蛋白饮食、输入白蛋白可以增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过，可加重尿蛋白的排出，GFR（肾小球滤过率）、ALB（血清白蛋白）降低可减少蛋白尿。肌酐清除率公式：Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)，注：Scr是血肌酐，女性按计算结果0.85。正常的，成人 80120mlmin；新生儿 4065mlmin。低蛋白血症：白蛋白经尿丢失(肝脏代偿性合成增加)、肾小管上皮细胞分解（肾小球丢蛋白多，小管重吸收就多、分解的也多）、经肠道丢失和肠道水肿吸收不良（胃肠道黏膜水肿）；当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低蛋白血症其他血浆蛋白改变，升高的有纤维蛋白原和8因子（高凝）、LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）、VLDL-C（极低密度脂蛋白胆固醇）（高血脂）；降低的有Ig（容易感染）、甲状腺结合球蛋白、VitD结合球蛋白；患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。水肿：肾病性水肿（主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；此外，部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可进一步加重水钠潴留，加重水肿。）多从下肢和组织疏松处开始，严重的有浆膜腔积液、心衰。注：肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水钠潴留。高脂蛋白血症：LDL、VLDL均高，故胆固醇及甘油三酯均升高，白蛋白越低血脂越高；由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白、血浆脂质清除障碍；脂尿多来自含有脂质的肾小管细胞脱落；肾病综合征的病理类型和临床特征：微小病变型肾病：光镜下基本正常，近端小管上皮细胞脂肪变性；免疫荧光无免疫复合物和补体的沉积；电镜下见广泛肾小球脏层上皮细胞足突消失；多见于儿童和老年人，血尿少见、一过性高血压、氮质血症(利尿后好转)、蛋白尿多为选择性；有的自发缓解，对激素敏感性高但容易复发；系膜增生性肾小球肾炎：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性增生（IgA肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎）；血尿发生率高；电镜下在系膜区可见到电子致密物。病理改变轻的对糖皮质激素和细胞毒药物反应好，病理改变重的疗效不好；膜性肾病：GBM（肾小球基底膜）弥漫性增厚（膜性），上皮下有大量电子致密沉积物，沉积物之间的基底膜物质形成钉状突起，与基底膜垂直，之后突起向沉积物表面延伸，覆盖沉积物，使GBM变厚，其中的沉积物逐渐被溶解；免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。成人肾病综合征最多见的类型，更需要除外继发于SLE和乙肝者，肾静脉血栓发生率高，早期（钉突未形成前）糖皮质激素和细胞毒药物可以达到临床缓解；膜性增生性肾小球肾炎：基底膜增厚（膜性）+系膜细胞和基质增生（增生性），系膜插入基底膜和内皮细胞之间造成双轨征；几乎都有血尿，高血压、肾功能损害出现早，特征为持续低C3；对糖皮质激素和细胞毒药物反应差；多为肾炎型肾病局灶性节段性肾小球硬化：受累节段硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化；免疫病理：IgM和C3在肾小球受累节段呈块状沉积。除肾病综合征外常有近端小管受累的表现，肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿；对糖皮质激素和细胞毒药物反应差，预后不好并发症:感染：由于水肿导致防御机制降低、IgG丢失、糖皮质激素和免疫抑制剂的使用、营养不良，患者容易感染；呼吸道、泌尿道、腹膜炎、皮下组织；不主张预防性抗生素治疗，避免发生真菌感染。血栓：由于纤维蛋白原和5、7、8因子增加，血小板数量和聚集能力增加，抗凝血酶降低；胶体渗透压降低有效血容量减少、高脂血症和使用激素导致血液高凝状态，最常见膜性肾病和狼疮肾时的肾静脉栓塞；当ALB（白蛋白）10/HP）、激素治疗前有高血压、血容量充足的前提下发生氮质血症、低补体血症；单纯型诊断：确定是否为肾病综合征；排除继发性、遗传性肾病综合征，最好进行肾活检确定病理类型判断有无并发症；鉴别诊断：过敏性紫癜-青少年多见、皮疹、关节痛、腹痛、黑便伴发肾病综合征SLE-中青年女性，多系统受累，多种自身抗体阳性；糖尿病肾病-中老年多见，10年以上的糖尿病病史；肾淀粉样变-中老年多见，一般累及心、肾、消化道、神经、皮肤；只能通过活检确诊；骨髓瘤性肾病-中老年多见，骨痛、单克隆球蛋白增高、尿本周蛋白阳性、骨髓象示浆细胞增生辅助检查：常规检查，抗核抗体测定（ANA），抗双链DNA抗体测定，抗核抗体普，抗中性粒细胞包浆抗体，GBM谱，甲胎蛋白，肿瘤五项，神经元特异性烯醇化酶，尿蛋白定量（24h尿）。治疗：一般治疗： 卧床休息-但不严格卧床防止静脉血栓；饮食-高蛋白饮食造成高滤过，可加重蛋白尿，保证热量摄入时，最多0.8-1g/kg/d；水肿时低盐（3g/d）；少摄入饱和脂肪酸（动物脂肪），多摄入不饱和脂肪酸（植物脂肪）；对症治疗：消除水肿：每日尿2000-2500ml/体重降低0.5-1kg噻嗪类+保钾利尿药；注：呋塞米20mg+氯化钠20ml托拉塞米20mg+氯化钠20ml；症状较轻时可用呋塞米片20mg Tid。螺内酯片20mg Bid。渗透性利尿剂(甘露醇/白蛋白)+袢利尿剂(速尿)用的最多，由于速尿与白蛋白结合才有作用，NS患者剂量可大于常人或与白蛋白合用；注：甘露醇：（1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。（2）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。（3）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性利尿因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。（4）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水。 尤其是当伴有低蛋白血症时。（5）对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。 用法用量 静脉滴注，每次100250ml，每日14次。可根据病情酌情使用。不良反应：（1）水和电解质紊乱最为常见；（2）寒战、发热、过敏、口渴；（3）排尿困难；（4）血栓性静脉炎；（5）外渗可致组织水肿、皮肤坏死；（6）头晕、视力模糊；（7）渗透性肾病。禁忌：（1）已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者；（2）严重失水者；（3）活动性颅内出血者（颅内手术除外）；（4）急性肺水肿或严重脑充血；（5）糖尿病患者；（6）过敏体质者；（7）肾病患者；肌酐值大于正常者。孕妇及儿童慎用。心功能不全的不用，防止负荷过大；白蛋白不宜过多使用，否则高滤过造成肾小球损伤；减少尿蛋白：可以缓解肾功能的恶化；各种降血压药物可以减少肾小球灌注，降低尿蛋白；尤其是ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）收缩入球动脉比出球动脉更明显，可以降低肾小球内滤过压，降低白蛋白；临床：拉西地平片:4mg Qd. 可用于治疗原发性高血压。肝功能不全者需减量或慎用，因其生物利用度可能增加，而加强降血压作用。本品不经肾脏排泄，肾病患者无需修改剂量。主要治疗：60Kg体重的患者。糖皮质激素：起始足量-醋酸泼尼松片（5mg/片，最多不超过60mg）1mg/kg/d qd，服用8-12w；有的患者1-2w后就可有尿量增加、水肿减轻、尿蛋白减少，不敏感的延长使用时间也可部分缓解；注：激素的常见副作用：1.免疫系统：增加感染机会，中性粒细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞活性下降等。 2.肌肉骨骼系统：骨质疏松易于骨折，无菌性骨坏死、肌病等。 3.消化系统胃肠道：诱发消化性溃疡、胰腺炎等。 4.心血管系统：高血压、水钠潴留、加速粥样硬化等。 5.皮肤损害： 6.神经系统精神方面：神志改变、情绪波动、行为异常、失眠等。 7.眼部：白内障、青光眼等。 8.内分泌系统和代谢方面：糖耐量下降、糖尿病、体重增加、高脂血症、向心性肥胖、生长发育迟滞、伤口不易愈合、肌肉萎缩、低钾血症、乏力、月经紊乱和急性肾上腺危象等。9.反跳现象。缓慢减量-醋酸泼尼松片每1-2w减量10%；长期维持-10mg/d qd 20mg qod 0.5-1年；注：临床可一天3片一天4片减量，然后一天一片一天两片减量，最后隔天一片减量。对于减量中复发病例可重新回到1mg/kg，疗程可缩短、减量可快；根据患者对激素的反应分为激素敏感型、复发型(复发1年3次或半年2次)、激素无效型；激素依赖和激素抵抗型患者可用甲强龙冲击；500-1000mg/次。后改为：甲泼尼龙片48mg Qd=60mg泼尼松。免疫抑制剂：激素依赖型、激素抵抗型、病理类型重（膜增、FSGS）与激素协同治疗，一般不作为首选药物和单独用药；CTX（环磷酰胺）最常用，白细胞减少、肝功损害、脱发、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃肠道反应，口服2mg/kg.d或1.0g每月一次静脉滴注。累积量6-8g；环孢素：作为二线药物治疗激素和免疫抑制剂无效的难治性肾病综合征；对微小病变有效，其他无效，停药后容易复发；环孢素软胶囊（新赛斯平）100mgBid。主治：器官移植、骨髓移植及内源性葡萄膜炎、类风湿性关节炎、异位性皮炎、银屑病等自身免疫性疾病；肾病综合征。预后：病理类型：微小病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎、早期膜性肾病预后较好；重度系膜增生性肾小球肾炎、晚期膜性肾病、膜性增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化预后差；微小好、膜性和系膜增生中等、膜增和FSGS差；持续蛋白尿的影响：大量、持续蛋白尿者容易发生终末期肾衰，治疗降低尿蛋白是有意义的；高血压的影响：高血压者尿蛋白更多，高血压本身也可损伤肾功能，肾小球内高血压比体循环高血压更不好，主张ACEI保护肾功能。其他并发症及药物副作用的保护治疗：调脂：阿托伐他汀钙胶囊：20mg QN（人体的脂质多在晚上产生）。左卡尼汀注射液：主要功能是促进脂类代谢，缓解其因体内缺乏引起的脂肪代谢紊乱、骨骼肌和心肌等组织的功能障碍。适用于慢性肾衰长期血透病人因继发肉碱缺乏产生的一系列并发症状，临床表现如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症，以及低血压和透析中肌痉挛等。故具有调脂护肾的作用，可用于肾综患者。 脉血康胶囊：0.25g*4片 Tid。降压：拉西地平片:4mg Qd，坎地沙坦酯片（维尔亚）：4mg Qd。改善循环：环磷腺苷葡胺注射液：60mg Qd。为非洋地黄类强心剂，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，改善心肌泵血功能，有扩张血管作用，可降低心肌代谢，保护缺血缺氧的心肌；能改善窦房结P细胞功能。抗凝：银杏达莫注射液（15ml）：使用于预防和治疗冠心病、血栓栓塞性疾病。 低分子量肝素钠注射液：50000IU Qd 血栓通（冻干）:200mg。包醛氧淀粉胶囊：0625g Tid。（胃肠道中的氨、氮可通过复醛处理与氧化淀粉中的醛基结合成席夫碱络合物从粪便中排出，故能代偿肾功能、降低血液中非蛋白氮和尿素氮，从而发挥治疗作用。适用于各种原因造成的氮质血症。）补钙：维D钙咀嚼片0.3g Bid；骨化三醇胶丸0.25ug复方骨肽90mg（1.促进骨细胞生长和骨新生，用于骨折和骨科手术后骨愈合； 2.具有抗炎镇痛作用、用于治疗风湿、类风湿性关节炎； 3.增加成骨细胞的衍化和增殖，抑制破骨细胞的吸收，治疗和预防骨质疏松； 4.治疗颈椎病及骨关节退行性病变。）。羟苯磺酸钙分散片0.5g Tid（1.微血管病的治疗 糖尿病性微血管病变视网膜病及肾小球硬化症（基一威二氏综合症）。 非糖尿病性微血管病变突发性或长期使用香豆素衍生物细胞抑制剂、口服避孕药或其它药物促发的微血管病变。 与慢性器质性疾病（诸如高血压、动脉硬化和肝硬变）相关的微循环障碍。2.静脉曲张综合症的治疗：原发性静脉曲张疼痛、腿痛、肌肉痛性痉挛、感觉异常，手足发绀，紫癜性皮炎。 静脉曲张状态慢性静脉功能不全（CVI），静脉炎及表浅性血栓性静脉炎、血栓性综合症、静脉曲张性溃疡、妊娠静脉曲张。3.与微循环障碍伴发静脉功能不全的治疗：痔疮综合症；静脉曲张。4.静脉剥离和静脉硬化法的辅助治疗；术后综合症，水肿及组织浸润的治疗。）护胃：枸橼酸莫沙必利分散片5mg Bid