医疗核心制度.doc

4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 1 页 共 54 页 目 录 关于加强医疗安全管理的规定 3 核工业三 0 七医院医疗事故防范预案 5 医疗事故防范领导小组成员及职责 7 核工业三零七医院重大事情报告制度 10 核工业贵港市三 0 七医院总值班制度 11 三 0 七医院医疗质量控制暂行管理办法 13 门诊 急诊 病历质量评分表 14 胃镜 B 超 X 线申请单填写要求及质量评分 15 医疗废物意外事故处理应急预案 16 医疗文件管理制度 18 关于加强医院处方权管理的规定 19 住院病历质量评价标准 21 门诊医疗事故防范措施 26 危重病人报告制度 27 抢救危重病人制度 28 急诊多发伤的抢救制度 29 抢救室工作制度 31 急诊观察室工作制度 32 急诊室医疗事故防范措施 32 307 医院院领导查房制度 34 分级护理制度 35 一 特别护理 35 二 一级护理 35 三 二级护理 36 四 三级护理 37 值班 交接班制度 住院部 38 手术审批制度 39 核工业贵港市三0七医院手术审批单 39 手术前讨论制度 40 病房管理制度 40 四种护理表格书写质量标准要求及评分方法 42 一 三测单 100分 42 输血医疗事故防范措施 47 307 医院输血记录单 48 剧毒 麻醉 精神药品管理制度 48 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 2 页 共 54 页 中药贵重药品管理制度 49 医疗用毒性药品管理制度 51 附 毒性中药及中成药品种 52 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 3 页 共 54 页 307307 医院医疗质量核心制度汇编医院医疗质量核心制度汇编 关于加强医疗安全管理的规定关于加强医疗安全管理的规定 一 医疗安全管理规定 1 医疗安全工作由院医疗安全管理委员会统一领导 实 行归口管理 临床 医技科室 急诊科归口医务科 门诊归口门诊部 护理工作归口护理部 后勤保障工作归口总务科 各管理部门负责督导 检查所属范围内的医疗安全工作 2 为强化医疗安全意识 将每年 5 月份定为 医疗安全月 集中 时间宣传医疗安全的重要性 组织全体职工学习有关文件 找差距除隐 患 真正做到常抓不懈 警钟长鸣 3 严格执行卫生部颁布的 医院工作制度 医院工作人员职责 及医院各项规章制度 医疗技术操作规程和医务人员职业道德规范 职 能部门定期检查 检查结果纳入科室考核 并与奖金挂钩 4 新上岗的医护人员在试用期内不得独立从事门 急诊工作 如 科室安排确有困难 必须由科主任批准并报医务科 门诊部同意后方能 安排 未经注册的护士不得独立从事护理工作 5 门 急诊病人实行首诊医生负责制 任何科室或个人不得以任 何理由为难 拒绝 推诿病人延误病人的诊治 6 科室应建立差错 事故登记制度 对发生的差错事故及时登记 并组织讨论 总结教训 7 医疗事故实行报告制度 8 发生医疗事故或事件后 科室应立即采取补救措施 主动向家 属 病人做好解释工作 征求意见 化解矛盾 妥善保管原始资料 严 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 4 页 共 54 页 禁涂改 伪造 隐匿 销毁和掩盖矛盾 隐瞒事件真相 科主任和当事 人应积极协助有关部门对事故或事件进行调查 未经医务科同意 科室 不得向任何单位或个人提供有关医疗资料 9 医院学术委员会为医疗事故及差错的鉴定机构 发生医疗纠纷 需要定性者必须由学术委员会认真讨论 认定性质后方能处理 10 对造成医疗事故或事件 兼有责任因素 的直接责任人 根据 事故的性质 等级等情节 责任人应承担补偿金额的 20 50 但个人 最高赔偿金额原则不上超过 5000 元 性质特别严重的不超过 10000 元 对造成医疗事故或事件 兼有责任因素 的直接责任人除给予经济处罚 外 要根据 医疗事故处理办法 规定 给予相应行政处分 触犯刑法 的送交司法机关追究刑事责任 凡发生医疗责任事故的科室当年不能评 先进 并视情节对所在科室负责人进行适当处罚 直接责任人当年不能 评先 评优 三年内不能参加职称晋升 11 有下列情形之一者 即使未直接造成不良后果 未鉴定为医疗 事故或差错 但影响恶劣 责令直接责任人作出书面检查 并根据情节 轻重 本人态度和一贯表现承担一定的经济损失 工作人员脱岗引起医疗纠纷者 不执行 医院工作制度 及 医院工作人员职责 违反技术操 作规程及医院的各项制度 造成医疗纠纷者 责任心不强 服务态度不好造成医疗纠纷者 医德医风败坏 索拿卡要病人财物酿成或激发医疗纠纷者 后勤保障不力 造成医疗纠纷者 科室及医务人员之间违反医疗保护制度 激发医患矛盾而造成 不良后果者 发生医疗事件后 知情不报或弄虚作假者 二 医疗安全管理保险责任制规定 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 5 页 共 54 页 1 医院每年从院长基金中提取一部分作为医疗安全保险奖励基金 按各科室工作性质承担风险大小 划分成三等等级 并将保险奖励基金 分配到各科室 2 符合下述条件的科室 安全保险奖励基金在次年的医疗安全月 中作为奖金发给科室 科室 病区 全年无重大差错 事故发生 科室 病区 全年无医疗纠纷 或事件 无违章或不负责造成的价值万元的贵重仪器设备损坏 1 上述三条中若发生 1 条 则扣除全部安全保险奖励金 若发生 第 2 3 条中的一条 则可视情节轻重 给医院造成损失程度 扣除科室 病区 全部或部分安全保险奖励金 2 发生医疗纠纷的科室 不论性质如何 医院即停发全部当月奖 金 待分清原因 责任后 视情节再作处理 3 承担医疗安全管理保险金的科室主管 负责人 和护士长应向 医院预交 10 的保险金 全年科室 病区 确保安全医疗 无 每 2 条中 项者 由医务科退回保险金 并从科室所得保 险奖励金中提取 20 作为对科主任 负责人 和护士长的奖励 核工业三核工业三 0 0 七医院医疗事故防范预案七医院医疗事故防范预案 根据 2002 年 4 月 24 日国务院令第 351 号文件要求 医疗事 故处理条例 第 5 条规定 医疗机构及其医务人员在医疗活动 中 必须严格遵守医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 6 页 共 54 页 诊疗护理规范 常规 恪守医疗服务职业道德 第 6 条规定 医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规的培训和医疗服务职业道德教 育 第 7 条规定 医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或 者配备专 兼 职人员 具体负责监督本医疗机构的医务人员 的医疗服务工作 检查医务人员执业情况 接受患者对医疗服 务的投诉 向其提供咨询服务 第 8 条规定 医疗机构应当按 照国务院卫生行政部门规定的要求 书写并妥善保管病历资料 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在 抢救结束后 6 小时内据实补记 并加以注明 第 9 条规定 严 禁涂改 伪造 隐匿 销毁或者抢夺病历资料 第 56 条规定 医疗机构违反本条例的规定 有下列情形之一的 由卫生行政 部门责令改正 情节严重的 对负有责任的主管人员和其他直 接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分 一 未如实告 知患者病情 医疗措施和医疗风险的 二 没有正当理由 拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的 三 未按照 国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的 四 未在规定时间内补记抢救工作病历内容的 五 未按 照本条例的规定封存 保管和启封病历资料和实物的 六 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 7 页 共 54 页 未设医疗服务质量监控部门或者配备专 兼 职人员的 七 未制定有关医疗事故防范和处理预案的 八 未在规定时间 内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的 九 未按照本 条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的 十 未按照规 定进行尸检和保存 处理尸体的 结合我院实际 为把防范医 疗事故落到实处 特制定本医疗事故防范预案 各科室根据本 科业务特点 已制定了相应防范医疗事故的规章制度及职业要 求 希望全院员工遵照执行 杜绝医疗事故的发生 医疗事故防范领导小组成员及职责医疗事故防范领导小组成员及职责 组长 许观明组长 许观明 院长 负责全部领导工作 检查 督促 全 院医疗工作 副组长 张茂坤副组长 张茂坤 书记 业务副院长 负责全院医疗工作 制定具体的预防医疗事故一系列规章制度 岗前培训 平时的 继续教育及培训工作 副组长 霍超瑞副组长 霍超瑞 质控科长 负责全院质控工作 认真填写 医疗报表 督促 检查 全院医疗文件的完善 保管工作 岗 前培训 职业教育及培训工作 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 8 页 共 54 页 成员 甘德永 医务科副科长 王利春 护理部部长 团支部书记 王 燕 药剂科科长 林桂容 后勤部主任 许海波 工会副主席 防保科长 以上成员负责检查 督促本科室的日常医疗工作及各项规 章制度的执行情况 在实践中不断完善本科室的各项规章制度 发现有医疗事故发生的倾向 应及时向院长反映 以求尽快完 善措施 辅助质控科做好岗前培训 继续再教育 职业道德教 育工作 按时高质量填报各类报表 杜绝或减少医疗差错 医 疗纠纷 医疗事故的发生 二 对员工的职业道德教育工作常抓不懈 每月对员工的工作 情况 工作质量 劳动态度等进行考核 考核结果 75 含 75 为不合格 76 95 为合格 96 以上为优秀 如果在 每年考核 2 次不合格者 是聘用工者解聘 是正式工改试用 当月如不合格者取消当月优秀奖 考核优秀者奖 20 元 三 每月现场管理检查一次 对有问题的部门 科室 有关 人员取消当月优秀奖 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 9 页 共 54 页 四 对新员工或转岗的员工 一律进行岗前培训 不经培训 不得上岗 培训内容 职业道德教育 医院规章制度 科室特 殊要求等 五 1 对医疗工作中的差错要高度重视 对每一个差错要求 查找原因 严肃处理 是防止和杜绝医疗事故的第一道防线 要引起全体员工的重视 2 加强对员工的综合素质教育 提高综合服务能力 是减 少医疗纠纷的有效途径 医疗纠纷的产生往往来自于员工的服 务水平 态度 表情 语言 动作 着装 与某些患 者及其家属的过激行为相碰撞 即易引发医疗纠纷 六 医疗事故防范预案要作为医院管理常抓不懈 结合 现 场管理检查 每个月抓落实 做到警钟常鸣 防范于未然重要 工作之一 各科室负责人是第一责任人 负责日常工作的落实 核工业贵港市三 0 七医院 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 10 页 共 54 页 2002 5 27 核工业三零七医院重大事情报告制度核工业三零七医院重大事情报告制度 为了加强对医院的科学管理 建立正常的工作秩序 改善服务态度 提高医疗护理 质量 防止医疗差错事故 减少医疗纠纷 使医院工作适应社会主义建设的要求 共建和谐医院 参照卫生部 医院工作制度 医疗事故处理条例 的有关要求制 定本制度 要求各科室结合医院总值班制度一并执行 同时做好记录 病人发生病危 重 时 经治医师必须及时向上级医师汇报 同时填写重危病员报 告单报送医务科 经治医师应将重危病人可能发生的病情变化 预后等情况 实事求是地向家属 监 护人 或单位有关人员交待清楚 发出病重通知书 通知书一式两份 由家属或监 护人签收 其中一份归入病史 三 当家属 监护人 拒绝签字时 医务人员应向院领导报告并做好记录存 档 三 请求报告制度 凡有下列情况 必须及时向院领导或有关部门请求报告 严重工伤 重大交通事故 大批中毒 甲类传染病及必须动员全院力量抢救的 病员时 凡有重大手术 重要脏器切除 截肢 首次开展的新手术 新疗法 新技术和 自制药品首次临床应用时 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时 发生医疗事故或严重差错 损坏或丢失贵重器材和贵重药品 发现成批药品变 质时 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时 重大经济开支报批时 增补 修改医院规章制度 技术操作常规时 工作人员因公出差 院外会诊 参加会诊 接受院外任务时 9 因本院条件有限或病情紧急需要转院治疗的病员转院时 10 参加院外进修学习 接受来院进修人员等 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 11 页 共 54 页 核工业贵港市三核工业贵港市三 0 0 七医院总值班制度七医院总值班制度 该制度制定于 1998 年 7 月 3 年多来发挥了应有的指挥 功能 保障了医院的正常工作 为进一步完善其功能 根据队 安字 2002 41 号文件精神于 2002 5 30 再次进行修订 系指在医院开展正常医疗业务活动中 医院每天安排一名 院领导成员或者主治医师担任医院总值班 负责医院的医疗 安全 护理 药房等需要处理的问题 以及发生重大灾害 事 故等需紧急医疗救护的情况下 如地震 重大车祸 火灾 水 灾 重大疫情等 发现 问题要第一时间向院长报告 二 人员构成人员构成 具体由许观明院长 张茂坤书记 副院 长 霍超瑞 甘德永 许海波 罗六伟 梁的的为小组成员 三 平时由以上人员轮流值班 如遇紧急情况或接到上 级通知 必须在 5 分钟内通知院长 如院长不在家 即按顺序 通知书记 科长或组员以便及时启动指挥调度系统 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 12 页 共 54 页 四 紧急状态指挥调度系统的职责紧急状态指挥调度系统的职责 1 及时做好人员 物资 急救药品的准备和供应 并 做好记录 2 通知有关人员及时赶赴现场 进行医疗救护的组织 及伤员的临时分类转运 分流等工作做好记录 随时与家里总 值班保持联系 3 及时将情况向上级汇报 或请求支援与联络工作 并做好记录 4 负责做好全院安全保卫工作 发现隐患及时处理 5 事后负责写出书面总结报告 五 注意事项注意事项 1 全院人员皆为抢救系统成员 必须服从分配与调度 不得无故迟到早退 如造成损失的按差错事故追究法律责任 2 全院人员在接到需要救护的消息时必须及时向院领 导报告 不得拖延报告 消息的准确性由院领导证实 如消息 有误 不作慌报对待 3 值班电话 4726824 办公室 备用电话 4726840 医院公用电话 4726524 总指挥电话住宅电话 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 13 页 共 54 页 副总指挥电话住宅电话 4721186 核工业贵港市三 0 七医院 2002 年 5 月 30 日 三三 0 0 七医院医疗质量控制暂行管理办法七医院医疗质量控制暂行管理办法 为了全面做好我院医疗质量管理工作 杜绝医疗事故的发生 现将我院医疗质量管 理办法 暂行 公布如下 一 成立质量控制小组 成员其分工如下 一 组长 霍超瑞 质控科长 全面负责医院医疗质量控制工作 二 成员 住院部 1 罗六伟 住院部主任 负责外科及五官科 包括其他手术病人 的住院及 留观病历的质量控制 2 黄惠美和彭远雄 负责内科 儿科住院或留观病历的质控 3 莫利群 负责妇产科住院或留观病历的质控 门诊部 甘德永 门诊部主任 负责门诊急诊病历及胸片心电图检查报告单的质控 姚伟旯 负责检验 B 超 胃镜的报告单质控 护理部 龚寿兰 护士长 负责住院及留观病历 门急诊有关护理操作及相关记录的质控 药剂科 王燕 药剂科科长 负责门诊处方的质控 检验科 黄丽华 负责检验申请单的质控 放射科 黄茂学 负责放射科的申请单质控 B 超 心电图室 郑伟 负责 B 超 心电图申请单的质控 手术室 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 14 页 共 54 页 卢文婷 负责手术室的质控 胃镜室 负责胃镜申请单的质控 罗中文 负责每天收集 3 天内出院病人的病历 作好登记及装订 负责医疗质量控 制奖罚金的管理 负责保管好各科质控检查报告单的存放及登记 防保科 许海波负责每月疫报工作的质控 二 工作制度及奖罚办法 以上各成员每月至少抽查一次所管辖内容 并作好记录 一式三份 一份交质控 科 一份交医务科 一份本科室保留 将检查结果于下月 10 日前上报 三 具体工作方法 一 门诊或急诊病历 每月抽查每位医师 1 份门 急 诊病历 满分为 100 分 90 分为合格 89 分为不合格 不合格者每份病历罚 5 元 二 各科申请单及报告单的质控 各申请单及报告单满分为 100 分 90 分为合格 89 分为不合格 每月抽查申 请单每位医师 1 张 报告单 5 份 申请单不合格 1 张罚 1 元 报告单不合格 1 份罚 2 元 三 门诊处方 每月抽查每位医师 10 张门诊或急诊处方 满分为 100 分 90 分为合格 89 分 为不合格 凡不合格 1 张罚 1 元 四 住院病历及留观病历 按已出台的住院病历管理办法执行 五 护理病历 主要是 4 种护理表格的书写 每月抽查住院部护士 护理表格各 1 份 满分为 100 分 85 分为合格 不合格者每 1 份护理表格扣罚 5 元 六 以上各项检查 每月累计每位医务人员 3 次或 3 项以上 3 除按以上处 罚外 建议院务组取消当月优秀奖 四 附件 门诊 急诊 病历质量评分表门诊 急诊 病历质量评分表 评分细则 P67 页 69 页 被抽查医师 病人姓名 评分 序号项目内容满分缺陷及实得分 1一般项目10 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 15 页 共 54 页 2病史20 3体检15 4实验室检查10 5特殊检查5 6初步诊断10 7处理10 8处方10 9各种检查单 的粘贴 5 10其他5 评审者姓名 年 月 日 门 急 诊处方质量评分细则参见 P69 科申请单质量控制登记汇总表 P95 科报告单质量控制登记汇总表 P95 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 16 页 共 54 页 胃镜 胃镜 B B 超 超 X X 线申请单填写要求及质量评分线申请单填写要求及质量评分 被抽查者 病人姓名 评分 序号内容及要求评分实得分 1姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 门诊号 X 线片号 24 2主要症状 体征 每 扣 1 项扣 20 分 60 3临床诊断 10 分 不 写则扣 10 分 5 4申请日期 5 分 不写则扣 5 分 5 5申请者签全名 不签名则扣 7 分 6 检查者签名 检查日期 年 月 日 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 17 页 共 54 页 医疗废物意外事故处理应急预案医疗废物意外事故处理应急预案 医疗废物意外事故是指医疗废物在保管 运输过程中发生 流失或被盗 有毒有害及有病原菌的废物泄漏 扩散 有可能 对环境 人体早成伤害和损害的事故 为了切实做好医疗废物 的收集 保管 运输各环节工作 确保人民生命财产安全 特 制定本应急预案 一 要求医院各科室对本科室的医疗废物收集 保管负 总责 直到安全移交 并有签字记录为准 二 要求对各科室汇总集中保管医疗废物的兼职 专职 保管人员对全院的医疗废物在收集 保管 移交 送 环节中负总责 三 要求以上部门及人员 如果发现医疗废物流失 或 被盗 或卖废品 泄漏 扩散等情况 必须在第一 时间报告院部 并书面提交以下材料 1 废物的名称 数量 科室来源 2 丢失的时间 发放人 可能的原因 3 有可能对人或环境造成的损害及程度 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 18 页 共 54 页 四 院部在接到报告后 立即组织有关人员对事故展开 调查和现场调查 对事故的性质严重程度做出初步 判断 提出处理意见 对造成损害大 范围大的事 故 必须立即向市局报告 一般情况要求在 48 小时 内想市局报告 如果有人员伤亡时必须在 24 小时内 向市局报告 五 对环境造成污染的要进行消毒 去害处理 必要时 请求环保部门帮助处理 六 事故处理结束后要及时写出书面总结 内容包括一 般项目 事故发生经过 处理经过 后果的评价 经验教训 整改意见 最后汇总报告存档 存档材 料包括负责人报告书 院部处理事故过程中产生的 有关材料 事故总结 医疗文件管理制度医疗文件管理制度 一 医疗文件是病人在住院期间的各种检查 诊断 治 疗与护理的重要记录 由病房护士长负责管理 定点存放 用 后归还 各班护理人员均须按医疗文件书写规范及管理要求执 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 19 页 共 54 页 行 二 医疗文件力求保持整洁 各种记录单应按病历排列 顺序排列整齐 不得撕毁 拆散 涂改或丢失 每日由晚班护 士整理一次 三 非本科工作人员 病人 探陪人员未经许可不得借 出 翻阅或抄袭各种医疗记录 外出会诊或转科 转院时病人 不得自带病历 只能带病历摘要 四 病人出院或死亡后 病历须按顺序装订 由病案室 负责保管 五 病室交班报告本 医嘱本按要求记录 用完后妥善 保存一年 以备查阅 六 护士长每周定时检查医疗文件记录 平时随时抽查 不合要求者可进行修改或指令当事人重写 七 出院病人的病历经整理后由护士长或质控员总检查 一次 凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改 关于加强医院处方权管理的规定关于加强医院处方权管理的规定 一 医院处方权原则上只授予本院临床科室住院医师以 上的在职医务人员 非临床科室中极个别专业因工作需要确需 处方权的医师 经批准可授予仅限于本专业范围内使用的处方 权 二 毒 麻 限剧药处方权原则上只授予本院临床科室 主治医师以上的在职医务人员 非临床科室中极个别专业或临 床科室中高年资住院医师因工作需要确需毒 麻 限剧药处 方权者 经批准可授予仅限于专业范围内使用的毒 麻 限剧 药处方权 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 20 页 共 54 页 三 医师处方权的取得 应由本人提出书面申请 科主 任 或负责医师 签署意见 医务科审查 主管院长批准 登 记备案 并将本人签字留样一式五份 分别存医务科 质控科 西药房 中药房 病区中心药房备案 四 对违反规定 未取得处方权者擅自开处方或假冒 模仿他人签字式样开处方者 一经发现除拒绝调配 发药外 由此造成一切不良后果均由肇事者自负 五 药剂科在调配发药前 应核对处方医师签字 如签 字不符有权拒绝调配发药 药剂科工作人员如不执行上述规定 对无处方权医师的处方予以调配发药或对假冒签字的处方调配 发药 除追究调配发药者的责任外 由此造成的一切不良后果 由肇事者负责 六 来院进修的临床医师在进修期间可拥有临时的处方 权 授予条件 程序与本院医师相同 但不授予毒 麻 限 剧药处方权 进修医师离院后 处方权自行取消 七 实习医师不授予处方权 实习医师开具的处方必须 有带教医师的签字方可调配发药 一切责任由带教医师负责 八 调离本院或已办理离退休手续后 处方权自行取消 离退休后返聘的医师在返聘期间仍有处方权 离退休后 经医 院批准仍从事特约门诊 专家门诊 会诊等医疗工作者 原有 处方权仍有效 九 落 外聘人员在落解聘期间 停薪留职人员在停薪 留职期间 取消医院处方权 十 医务科为医院处方权管理机构 应定期清理 审查 有关处方权执行情况 并定期公布拥有处方权医师 复核签字 式样 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 21 页 共 54 页 十一 取消处方权人员名单由医务科负责书面通知药剂科 住院病历质量评价标准住院病历质量评价标准 病历书写 项目 标准 分值 基本要求缺陷内容 扣分标 准 注释 首页医疗信息未填写乙级 传染病漏报乙级 缺科主任签名5 在个别实行主治医师负责制的 三级医院 可由主治医师签名 代替 缺主治医师签名2 缺住院医师签名2 门 急 诊诊断未写1 门 急 诊填写有缺陷0 5 入院诊断未填写1 入院诊断填写有缺陷0 5 出院诊断未填写2 出院诊断填写有缺陷 每项 0 5 出院情况栏未填写或填写缺 陷 0 5 项 院内感染栏未填写0 5 手术操作名称栏未填写2 手术操作名称填写有缺陷0 5 项 有病理报告 病理诊断未填 写 1 病理诊断填写有缺陷0 5 项 药物过敏栏空白或填写错误0 5 病案首页10 分准确填写首 页各项 不 能空项 除单列项目以外的某项未填 写或填写有缺陷 0 2 项 缺入院记录丙级实习医师代写视为缺入院记录 未在患者入院 24 小时内完 成入院记录 5 入院记录20 分1 要求入院 24 小时有住 医师完成入 院记录 2 一般项目填 写齐全 3 未按规定书写再次或多次入 院记录 1 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 22 页 共 54 页 患者一般项目填写不全 每 项 0 5 缺主诉3 主诉描述有缺陷1 缺现病史5 主诉与现病史不符合2 现病史发病诱因描述不清1 现病史主要疾病发展变化过 程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的 阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清楚1 症状描述不全 如疼痛五要 素 1 缺既往史2 既往史中与主要诊断相关内 容有缺陷 1 缺个人史2 个人史中与主要诊断相关内 容有重要缺陷 1 缺婚育史1 缺家族史2 家族史中与主要诊断相关内 容有重要缺陷 1 缺体格检查5 体格检查遗漏主要阳性体征3 体格检查缺有鉴别诊断意义 的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒1 体格检查记录有缺陷1 表格病历体格检查有漏项0 5 项 专科情况记录有缺陷1 项 辅助检查缺项 无标题或内 容 2 辅助检查抄写有缺陷0 5 处 缺初步诊断3 初步诊断书写与缺陷1 主诉体现症 状 部位 时间 能导 出第一诊断 4 现病史必 须与主诉相 关 相符 能反映本次 病症起始 演变诊疗过 程 要求重 点突出 层 次分明 概 念明确 运 用术语准确 有鉴别诊断 资料 5 既 往史 个人 史 月经生 育史 家庭 史齐全 6 体格检查项 目齐全 要 求全面 系 统地进行记 录 有专科 或重点检查 缺住院医师签名3 缺首次病程记录或首次病 程记录中缺拟诊讨论 诊断 依据和鉴别诊断 诊疗计 划 乙级 病程部分 在患者入院 8 小 时内完成首次病程记录 2 部分 首次病程记录缺某一部分书 写有缺陷 1 部分 未按规定书写日常病程记录 1 次 病程记录中重要的病情变化 未记录 2 次 病程记录 1 首次病 程记录 2 日常病 程记录 3 首次 查房记录 4 上级医 师查房记 录 5 手 术科室相 关记录 40 分1 首次病程记录应 当在患者入院 8 小 时内完成 内容包 括病例特点初步诊 断 诊断依据及鉴 别诊断 诊疗计划 四部分 2 日常病 程记录要求 对病 危患者每天至少记 录 1 次病程记录 对病重患者至少 2 天一次病程记录 对病情稳定的患者 至少 3 天一次病程 病程记录中重要的治疗措施 未记录 2 次 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 23 页 共 54 页 病程记录中对病情变化缺分 析及相应处理意见 2 次 病程记录中未反映更重要的 医嘱的理由 2 次 缺对检查结果异常的分析及 相应处理意见 2 次 病程记录中未反映特殊检查 治疗 的情况 2 次 有抢救医嘱缺抢救记录2 次 未在 6 小时内补抢救记录2 次 抢救记录有缺陷1 部分 指病情变化 抢救措施 参加 抢救人员姓名职称 死亡病历缺死亡前的抢救 记录 乙级 缺交 接 班记录3 次 交 接 班记录有缺陷1 处 未在规定时间内完成交 接 般记录 2 次 缺转出 入 记录3 次 转出 入 记录有缺陷1 处 未在规定时间内完成转出 入 记录 2 次 缺阶段小结3 次 住院天数 37 天可无阶段小 结 阶段小结有缺陷2 缺会诊记录2 次 会诊记录有缺陷1 次 病程记录未反映会诊意见及 执行情况 1 缺特殊检查 治疗 操作记 录 5 特殊检查 治疗 操作记录 有缺陷 2 缺出院前一天病程记录1 缺死亡讨论记录3 死亡讨论记录有缺陷1 上级查房 缺上级医生首次 查房记录 5 首次查房记录未在 48 小时 内完成 2 首次查房记录有缺陷 每次 1 危重病例缺科主任或副主 任医师以上人员查房记录 乙级 疑难病例缺科主任或副主任 医师以上人员查房记录 3 日常查房记录未按照规定时 限完成书写 2 次 缺出院前上级医师同意出院 记录 2 记录 病程记录内 容要求及时反映病 情变化 分析判断 处理措施 效果观 察 要记录更改重 要医嘱的原因 辅 助检查结果异常的 处理措施 要记录 诊疗过程中需向患 者及家属交待的病 情及诊治情况及他 们的意愿 要有出 院前一天的病程记 录 内容包括患者 病情变化情况及上 级医师是否同意出 院的意见 3 上级 医师首次查房记录 应当于患者入院 48 小时内完成 内容包括补充的病 史和体征 诊断及 依据 鉴别诊断分 析 诊疗计划等 4 上级医师日常查 房记录要求 病情 稳定病人 5 天内必 须有上级医师查房 记录 对诊断不清 治疗不顺利的疑难 危重病人必须有科 主任或副主任医师 以上人员的查房记 录 5 手术前要有 手术者 麻醉师查 看病人的记录 术 前一天病情记录 中等以上的手术要 有术前讨论 手术 记录应当由手术者 书写 特殊情况下 由第一助手书写时 应有手术者签名 应于术后 24 小时 内完成 术后首次 病程记录要及时完 成 术后需连续记 录三天病程记录 此三天内要有手术 者或主治医师的查 房记录 手术相关记录 择起手术缺 术前小结 3 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 24 页 共 54 页 缺术前讨论3中等以上手术 缺术前第一手术者查看病人 的记录 2 缺术麻醉师查看病人的记录2 缺麻醉记录单5 麻醉记录有缺陷1 项 缺手术记录乙级 手术记录内容有明显缺陷2 处 手术记录未在术后 24 小时 内完成 5 缺术后当天病程记录3 术后病程记录有缺陷1 缺术后连续 3 天病程记录 每缺一天 1 缺术后 3 天内上级医生查看 病人的记录 2 缺出院 或死亡 记录乙级 未在出院后 24 小时内完成 出院记录书写 5 出院 死亡 记录缺某一部 分内容 2 部分 出院 死亡 记录某一部分 内容不全 1 部分 出院记录10 分 内容包括 主诉 入院 情况 入院 诊断 诊疗 经过 出院 情况 出院 诊断 出院 医嘱 出院记录缺医师签名2 缺对诊断 治疗起决定性 作用的辅助检查报告单 乙级 住院超过 48 小时缺血尿常 规化验结果或有入院前半月 内门诊常规化验结果 但未 抄写或抄写不全 1 有医嘱缺辅助检查报告单1 项 病程中已记录某项辅助检查 结果 缺相应检查报告单 1 缺病理报告单 出院时病理 报告未回除外 2 已输血病历缺输血前相关检 查结果 1 项 辅助检查5 分住院 48 小时 以上要有血 尿常规化验 结果 输血 前要求查乙 肝五项 转 氨酶 丙肝 抗体 梅毒 抗体 HIV 报告单 检验单粘贴不规范 不整齐或缺标记 1 处 有证据证明病历记录系拷 贝行为导致的原则性错误 乙级 缺整页病历记录造成病历 不完整 乙级 有两处以上明显涂改5 在病历中摹仿他人或代他人 签名 2 处 仅有书写者印刷体姓名而无 签字者 2 处 基本要求 及医嘱单 5 分1 字迹清晰 无错别字 自造字 不 允许有任何 涂改 2 打 印病历不能 有重复拷贝 要符合有关 规定 3 签 名要能辨认 4 医嘱内容 排版格式 字体字号字型明 显混乱规律 3 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 25 页 共 54 页 字迹潦草难认或有三处以上 错别字 2 正常修改明显影响病历整洁1 重复拷贝 同音错字 多或 漏标点 不符合中文书写习 惯的排版 如段首未内收两 个字 1 处 签名潦草不能辨认1 处 病历眉栏填写不完整 姓名 页 住院号等 0 2 项 用非蓝黑墨水或炭素笔书写1 缺医嘱时间0 5 处 医嘱单缺医师签名1 处 应当准确 清楚 每项 医嘱应当只 包含一个内 容 并注明 下达时间 应当具体到 分钟 医嘱中有非医嘱内容1 处 缺特殊检查 治疗 同意 书或患者 近亲属 签名 乙级 缺手术同意书或缺 近亲 属 签名 乙级 特殊检查 治疗 手术同 意书缺项 2 项 特殊检查 治疗 手术同 意书等缺谈话医师签名 2 次 已用自费药品等 缺有患者 签名的使用自费项目同意书 2 项 自费项目包括自费药品 材料 检查 治疗等 已输血治疗 缺患者 近亲 属 签名的输血同意书 2 自动出院 缺患者 近亲属 意见及签名 3 放弃抢救缺患者 近亲属 意见及签名 3 知情同意 书 10 分手术同意书 内容包括术 前诊断 手 术名称 术 中或术后可 能出现的并 发症 手术 风险 患者 签名 医师 签名 医师 签名等 特 殊检查 特 殊治疗同意 书内容包括 特殊检查 特殊治疗项 目名称 目 的 可能出 现的并发症 及风险 患 者签名 医 师签名等 知情同意书类书写内容有缺 陷 1 处 说明 适用范围 适用于对医院机构的病历质量评价 包括对病历的环节质量评价及终末质量评价 操作程序 1 医疗 护理文书质量各设百分制进行评价 2 用于病历的环节质量评价时 按评分标准找出病历中存在的缺陷 不评定病历等级 3 用于病历的终末质量评定时 1 首先用单项否决法进行筛选 单项否决共计 12 条 评分表上以 号注明 单列附后病历中存在单项否决所列缺陷之一者 为乙级病历 存在单项否决所 列缺陷或缺的病历不再进行病历质量评分 2 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分 3 对每一项书写项目内扣分采取累加的计分办法 最高不超过本书项目的标准分 值 如 病程记录部分 标准分值为 40 分 在病程记录内的扣分累计最高可达 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 26 页 共 54 页 40 分 4 对复杂疑难病人病历 查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加 3 5 分 5 总分为 100 分 根据所得分数划分病历等级 90 分为甲级病案 75 89 9 分为乙级病案 75 分为丙级病案 附 一 对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历 1 首业医疗信息未填写 2 传染病漏报 3 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论 诊断依据或鉴别诊断 诊疗计划 4 同危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 5 缺手术记录 6 缺出院记录或死亡记录 7 死亡病历缺死亡前的抢救记录 8 缺特殊检查 治疗 手术同意书或缺患者 近亲属 签字 9 缺对诊断 治疗起决定性作用的辅助检查报告单 10 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 11 缺整业病历记录造成不完整 二 对病历中存在以下重大缺陷这病历质量属丙级病 1 终末病历缺入院记录 实习医师代写视为缺入院记录 2 存在三项以上单项否决所列缺陷 全国病案质量监控委员会 2002 年 11 月 门诊医疗事故防范措施门诊医疗事故防范措施 一 门诊医师在工作时间里 必须坚守岗位 不得擅离职守 做好随时接诊的准备 二 时刻保持良好的医德医风 接待病人要和蔼 有礼貌 急 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 27 页 共 54 页 病人所急 想病人所想 不说有可能中伤患者的言语 三 对于高热 病重 老 弱 残的病人 争取安排优先就诊 对于急性重症的患者还要启通 绿色通道 以便其及时得以 诊治 四 对接诊的每一位病人 要耐心询问病史 认真进行体查 作出合理的诊断 不开不必要的检查单 五 对于自己诊治不清或疑难患者 要及时清上级医师协诊或 其它科医师会诊 六 对于由于本院技术水平和设备有限 无法为其进行诊治的 病人 应向其说明 建议其及时转上级医院诊治 七 开出的处方要合理 规范 符合处方要求 无处方权的医 生不得自开处方 开出的处方必须由其带教者核实签字后方为 有效 八 医师在诊病过程中要注意清洁卫生 防止医疗感染的发生 九 医师在诊疗过程中不得私自向病人收取任何费用 十 各医师在平时即使到下班时间时 亦要处理完病人才准下 班 必要时还应随叫随到 及时协助抢救及协助诊疗病人 十一 对重症病人或疑难病人门诊治疗中 要求增加巡视次数 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 28 页 共 54 页 发现有危险要及时报告并采取措施 危重病人报告制度危重病人报告制度 一 病人发生病危 重 时 经治医师必须及时向上级 医师 汇报 同时填写重危病员报告单报送医务科 二 经治医师应将重危病人可能发生的病情变化 预后 等情 况 实事求是地向家属 监护人 或单位有关人员交待清楚 发出病重通知书 通知书一式两份 由家属或监护人签收 其 中一份归入病史 三 当家属 监护人 拒绝签字时 医务人员应向 院领导报告并做好记录存档 抢救危重病人制度抢救危重病人制度 一 抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定 抢救组织工作 1 一般抢救由值班医师和当班护士负责 2 危重病人抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组 织抢救 3 遇有大批病人 严重多发伤等情况时 应立即报告医 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 29 页 共 54 页 务科 由院组织专科医师共同抢救 二 急诊室护士应做好抢救准备工作 遇有危重病人应 立即通知值班医师和有关护士 并及时给予必要的处理 如吸 氧 吸痰 测体温 血压 脉搏 呼吸等 三 参加抢救的医护人员要严肃认真 积极主动 听从 指挥 既要明确分工 又要密切协作 四 抢救工作中遇有诊断 治疗 技术操作等方面的困 难时 应及时请示上级医师 上级医师要随叫随到 迅速参加 抢救工作 五 一切抢救工作均要做好记录 要求及时 准确 清 楚 扼要 完整 并要注明执行时间 六 口头医嘱要准确 清楚 尤其是药名 剂量 给药 途经与时间等 护士要复述一遍 避免有误 并及时记录于病 历上 并补开医嘱和处方 七 各种急救药物的安瓿 输液空瓶 输血空袋等用完 后应暂行保留 以便统计与查对 避免医疗差错 八 一切急救用品实行 四固定 制度 定数量 定地 点 定人管理 定期检查维修 各类代器要保证性能良好 急诊室抢救物品一律不外借 用后归放原处 清理补充 九 病人经抢救病情稳定或需转入病房治疗者 急诊室 应派人护送 病情不允许搬动者 需专人看护或经常巡视 并 由医生向市急救中心请求救助 对已住院的急症病人应定期追 踪随访 以利提高救治水平 十 抢救工作结束 应认真检查总结 由急诊主治医师 或护士长于抢救后总结 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 30 页 共 54 页 病员到院后处理是否及时 正确 组织是否得力 医 护配合如何 抢救中有何经验教训 急诊多发伤的抢救制度急诊多发伤的抢救制度 一 多发伤的抢救程序 1 伤员到达急诊室后 接诊人员应立即通知急诊室的领 导和医务科 2 首诊医师迅速检查伤情后 立即通知急诊护士请有关 科室会诊 在会诊医师未到前 首诊医师应进行抗休克 止血 包扎 固定等处理 护士应立即进行测量血压 吸氧 输液 输血等工作 3 病区接到急诊传呼抢救的电话后 应迅速通知有关医 师 不得延误时间 4 有关医务人员接到抢救多发伤伤员的通知后 应立即 在 10 分钟内迅速赶到急诊室进行抢救 4 多发伤诊疗应由急诊室负责人或医务科领导主持 明 确收治后才能离开 5 多发伤诊疗应由急诊室负责人或医务科领导主持 明 确收治后才能离开 6 任何科室 任何人均不得拒看病人 贻误病情者 要 追究责任 7 在病情稳定允许搬动时 应由医务人员送至病房或市 急救中心 由专科医师进行优良的诊断和治疗 8 伤员收到病房后 有关科参加急诊室工作的医师应继 续参加抢救 每日定时查看病人 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 31 页 共 54 页 9 抢救结束时 参加抢救人员应进行总结 抢救是否及时有效 有何经验教训 建议 二 多发伤抢救要求 1 所有参加抢救人员必须有高度的责任心和爱伤观念 全力以赴 争分夺秒地参加救治 2 参加抢救的医护人员必须以主人翁态度进行工作 不 得推诿 拒收拒治 延误抢救时机 3 医护人员之间要从伤员利益出发 提倡团结协作精神 互相配合 互相支持 避免互相埋怨 推诿 4 医技科室和其他有关科室都必须为抢救伤员提供方便 保证各种检查随叫随到 抢救室工作制度抢救室工作制度 一 抢救室必须备有齐全完好的抢救器材与药品 氧气 等 各项物品做到四定 定品种数量 定位放置 定人管理 定期维修 三及时 及时检查 及时消毒 及时补充 二 抢救室必须由护士长统一管理 一般抢救由有关值 班急诊医生和当班护士负责 严重抢救由科主任 主治医师 护士长负责组织安排人力物力及讨论制度抢救方案 及时组织 抢救 三 抢救室人员人人都能熟练掌握抢救知识与急救药品 器材的使用 抢救室内有急症抢救程序图 四 参加抢救的人员必须明确分工 紧密配合 听从指 挥 坚守岗位 严格执行各项规章制度 医生到来之前 护理 4b73c41aeb130a06d23f9cee5694c014 pdf 作者 张茂坤 第 32 页 共 54 页 人员应根据病情及时给氧 吸氧 测量血压 建立静脉通道 作人工呼吸和胸外心脏按压 止血等 并及时提供依据 五 严密观察病情 认真执行医嘱 记录及时详细 用 药处理要准确 对危重病人应就地抢救 待病情稳定后方可移 动 六 严格执行交接班制度和查对制度 日夜有专人守护 对病情变化 抢救经过 各种用药要详细交待 所有药品的瓶 须经两人核对后方可丢弃 口头医嘱要经复述核实后才能执行 七 及时与家属及病人单位取得联系 八 做好抢救记录与登记 抢救完毕 做好抢救室的终 末料理与消毒 用药后药品及时补充 急诊观察室工作制度急诊观察室工作制度 一 急诊医师根据病情 对急诊暂不能收入院的病人安 置为观察 二 留观病人 建立病历 开好医嘱 写好病情记录 随时记录病情变化及处理经过 三 急诊值班医师做到每班查房一次 重病随时查房 对病员的临床变化要随叫随到 以免延误病情 四 急诊护士定时巡视 了