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精品文档国家基本公共卫生服务项目居民调查问卷 先生/女士： 您好！我是镇卫生院基本公共卫生服务调查人员。为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。 衷心感谢您的支持与合作！ 问卷序号回答1基础资料1.1地区： 市 县/区 村/社区1.2访谈对象类型 孕产妇 儿童家长 慢性病患者 老年人 1.3姓名（选填）：1.4性别：1.5年龄：1.6联系方式/电话（选填）：2服务对象知晓情况2.1您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？ 知道 不知道 2.2您从什么渠道得知政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选） 报纸 电视广播 基层医疗卫生机构宣传栏 社区宣传栏或告示医务人员入户宣传 宣传单或宣传册 其他（请注明 ）：2.3您获得基本公共卫生服务的种类是哪些（可多选）： 建立居民健康档案 健康教育 孕产妇保健 儿童保健 预防接种传染病和突发公共卫生事件报告和处理老年人管理 慢性病管理 2.4您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（多选） 健康体检 随访 宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等） 免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等） 服务对象综合满意度 3您对您获得的基本公共卫生服务，在以下几方面的评价为： 3.1社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）3.2社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）3.3社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病，改善健康的效果（满分100分）3.4总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分） 3.5总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度 变得更好 变得稍好 基本没变化 变得稍差 变得更差 不清楚3.6问卷实际得分（满分400分）4扩展问题4.1您对社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供基本公共卫
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