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重视术前心脏风险评估与处理 解读2009版 非心脏手术术前心脏风险评估和围手术期心脏处理指南 徐州市肿瘤医院麻醉科朱珊珊 2009年欧洲心脏病学会 esc 欧洲麻醉学会 esa 非心脏手术术前心脏风险评估和围手术期心脏处理指南 eurheartj2009 30 22 2769 前言 一 心脏事件的手术风险 非心脏手术后的心脏并发症不仅取决于患者特异性危险因素 而且与手术类型和手术时情况相关 与心脏风险相关的外科因素包括 手术紧急程度 手术范围和持续时间 患者的体温变化 失血量和体液转移情况 根据心脏风险情况 外科手术被分为低危 中危和高危3组 与之相应的30天心脏事件 心源性死亡和心肌梗死 发生率分别为 1 1 5 及 5 表1手术类型与手术风险的估测 表2重要建议一览 表2重要建议一览续 1 受体阻滞剂 通过减慢心率 延长心肌充盈时间和降低心肌收缩力来减少心肌耗氧量 促进冠脉血流重新分布 从而发挥稳定斑块和提高室颤阈值的作用 2 他汀类药物 降低血脂 稳定冠脉斑块 减少脂质氧化 炎症反应和细胞凋亡的作用 可用于预防围手术期斑块破裂和心梗 3 硝酸酯类药物4 血管紧张素转换酶抑制剂 acei 兼具降压和器官保护作用 与该药能抗炎 改善内皮功能和阻止动脉粥样硬化有关 5 利尿剂 二 降低术前心脏风险的策略 一 药物治疗 二 降低术前心脏风险的策略 二 血运重建 预防性心脏血运重建的主要目的在于 预防围手术期发生致死性心梗 血运重建对血管严重狭窄患者尤为有效 但无法预防手术应激状态下出现易损斑块破裂 冠脉旁路移植术 cabg 术后多年患者在冠脉支架置入术后数周pci术后患者接受非心脏手术的推荐时机见图1 二 降低术前心脏风险的策略 二 血运重建 图2pci术后患者接受非心脏手术的推荐时机 紧急情况急诊手术 存在心脏不稳定情况 三 准确评估与处理的七步骤 评估手术风险 明确功能状况 术前药物使用情况 三 准确评估与处理的七步骤 第六步 患者功能状态中等或较差时 应同时考虑手术风险 对于左室射血分数 40 的患者 术前推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂 不耐受者选用血管紧张素受体拮抗剂 合并1个危险因素的患者 围手术期监测心电图变化 合并2个危险因素时 推荐术前使用他汀类药物和小剂量 受体阻滞剂 合并3个及以上临床危险因素时 推荐无创检查 或者改变手术或麻醉方式 三 准确评估与处理的七步骤 第七步 负荷试验未诱发出缺血或仅引起轻 中度缺血 可按计划进行手术 推荐术前使用他汀类药物和小剂量 受体阻滞剂 负荷试验诱发出大面积心肌缺血 推荐个体化处理 应根据手术效果和长期预后给予药物治疗和 或 冠脉血运重建 附 推荐级别与研究文献的delphi分级推荐级别a至少有2项 级研究结果支持b仅有1项 级研究结果支持c仅有 级研究结果支持d至少有1项 级研究结果支持e仅有 级或 级研究结果支持研究文献的分级 大样本 随机研究 结论确定 假阳性或假阴性错误风险较低 小样本 随机研究 结论不确定 假阳性和