肿瘤烧伤患者的营养-浙江大学临床营养学

肿瘤患者 的营养支持,致癌因素(carcinogen),外部因素:-化学、物理、生物等因素内部因素:-遗传、内分泌、免疫等因素 宿主 病因 环境,环境因素, 吸烟 30% 饮食因素 35%（10-70%） 生育和性行为 7% 职业因素 4% 滥用酒精 3% 地理因素 3% 环境和水污染 2% 药物和医疗因素 1%,通过使饮食合理化，可以减少1/3的癌症；通过改变生活方式，可以使癌症再减少1/3。,膳食预防,膳食因素在肿瘤发生中的作用,营养素与肿瘤, 热能：过高过低都是肿瘤发生的危险因素，供应量应维 持理想体重或轻于理想体重，一般35-50kcal/kg/d。 脂肪：过高可增加大肠癌、乳腺癌、前列腺癌的发病率， 不超过总热量的30%，一般小于100g/d。 蛋白质：过低可增加食道癌、胃癌等，过高可能诱发结肠 癌、乳腺癌及子宫内膜癌等。一般1.5-2g/kg/d。,营养素与肿瘤（续）, 维生素：缺乏维生素B2可促使食道癌、胃癌增高，维生素 B12缺乏可以增加胃癌和白血病的发病率，维生 素C和E可以防治肿瘤。 膳食纤维：降低结肠癌、乳腺癌的发病机率。但过多也可 能增加胃癌和食道癌的发病率。建议25-35g/d。 微量元素：如硒缺乏可致 乳腺癌、大肠癌、卵巢癌发病 增加，钼缺乏可增加食管癌和肝癌的发病率。 镍、砷、铅等又可致癌。,膳食与肿瘤, 吸烟 肺癌 酒精 肝癌、食道癌、口腔癌、鼻咽癌等 喜食烟熏、腌制、油炸品 胃癌、食道癌、胰腺癌等 霉变食品 （黄曲霉素） 肝癌等 糖精 膀胱癌 脂肪 大肠癌、乳腺癌、前列腺癌； 牛肉 大肠癌、淋巴瘤； 维生素C 食道癌、胃癌。 维生素A 肺癌 其他：如人工色素、亚硝酸钠、农药污染等。,肿瘤的营养防治,合理饮食,改变不良的饮食习惯,长期进食高脂肪、高肉类或高糖膳食；酗酒；长期吃腌制食品及膳食中食盐量高的人；喜吃过烫食物；食物单一化；烹调中营养素破坏过多；饮食不规律等。,避免食物中的致癌成分选择具有防癌、抗癌作用的食品,抗癌食品,胡萝卜素：胡萝卜、青椒、南瓜、肝脏、蛋黄、橘子等。 番茄红素：西红柿 甾类化合物：甘薯 吲哚-3-甲醇化合物：深绿色蔬菜 十字花科蔬菜：异硫氰酸盐，花椰菜、萝卜 硒：麦芽、大麦、鱼类、大蒜、蘑菇等。 维生素C 大豆制品 柑桔类水果：类黄酮 麦芽与麦片,抗癌食品,葱、蒜、姜：抑制亚硝胺形成 酸奶 茶叶：儿茶素，抑制亚硝胺形成 海藻类：海带 菌类：银耳、木耳、金针菇等。 鱼类 ：不饱和脂肪酸,食物多样化，各种营养素齐全，摄取平衡膳食； 食物要新鲜，减少食物中致癌物的摄入； 增加保护性抗癌营养物质的摄入； 合理烹调食物，调味要少用盐多用醋； 养成良好的饮食习惯，一日三餐要按时； 膳食与体力活动保持平衡； 进食时情绪要保持乐观。,吃“苦”：维生素B12 吃“酸”：维生素C 乳酸 吃“素”：膳食纤维 吃“生”：醌和酚 吃“淡” 少吃多嚼,“六吃”防癌,饮食应注意口味和营养兼顾； 克服挑食、偏食，不长期服用同一药物； 美味佳肴不过量，做到饮食适度； 不饮用烈性的酒，避免饮酒过量； 不吸烟，吸烟者应戒烟； 适量摄入维生素A、C、E和食物纤维； 注意少吃过热或过咸的食物； 不吃烧焦的食物； 不吃霉变食物； 避免过度曝晒； 节制性生活，避免劳累过度； 保持居室空气流通。,日本国立癌症研究所的12条忠告,化学预防,肿瘤的化学预防指用一种或多种药物或化合物，来预防肿瘤的发生。患癌高风险人群的化学预防 维生素与肿瘤的预防,营养不良和进行性体重降低是癌症患者常见的一个并发症。 不少晚期癌症患者会出现癌症恶液质现象。,癌性恶液质的定义,随着肿瘤负荷的增加，出现的一组以脂肪组织和瘦体组织丢失为特征的进行性营养状态恶化的症候群，临床表现为营养不良、厌食、进行性体重下降、贫血、低蛋白血症等。,癌性恶液质,肿瘤患者营养状况的改变, 厌食：肿瘤局部作用、味觉改变、乳酸增加、神经体液因素 （5-羟色胺、色氨酸）、心理因素、化疗 代谢紊乱 细胞因子作用：TNF、IL-1、IL-6、IFN- 手术治疗的影响 放疗、化疗的影响,与进展期肿瘤相关的物质代谢异常,碳水化合物 脂肪 蛋白质葡萄糖生成增加 脂肪分解增加 总体蛋白质更新率增高Cori循环增加 游离脂肪酸和三酰甘油更新增强 肝内蛋白质合成率增高葡萄糖不耐受 脂肪合成减少 肌肉蛋白质合成率下降胰岛素分泌异常 高脂血症 肌肉蛋白质持续分解胰岛素阻抗 外源性葡萄糖不能抑制脂肪酸氧化,肿瘤患者营养治疗的目的, 纠正或改善机体的营养状况 增强机体抵抗力 提高对手术等治疗的耐受性 晚期姑息治疗阶段营养支持的目的是 改善患者生活质量,肿瘤病人的营养治疗, 早期肿瘤病人正常平衡膳食 进展期肿瘤病人 合理营养 晚期肿瘤病人提高生活质量 终末期肿瘤病人不作为姑息性治疗手段,营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化或吸收营养物的病人,营养治疗,肿瘤病人的营养治疗的准则, 首选口服 营养治疗前应先进行营养评估 供给足够热能和蛋白质，要易于消化吸收 鼓励患者进食富含维生素的食物 饮食制作多样化,肿瘤病人的营养治疗的准则（续）, 少量多餐 忌食致癌或促癌食物 少吃刺激性食物 鼓励患者进食有抗癌作用的食物 对不能经口者，可通过EN或PN。,化疗病人的膳食营养, 化疗时间：补充营养素后24h 营养治疗原则：清淡、富含营养、易消化 烹调方式：煮、炖、蒸为佳 食物：高蛋白、高维生素（如瘦肉、菌类） 高铁质（内脏、蛋黄等）,口干：多汁饮食，慎用刺激性食物 吞咽困难：细软食物，不主张佐以汤汁 腹胀：少量多餐、忌油腻、油炸、产气食物等。 便秘 腹泻 食管炎、口腔溃疡 味觉迟钝,影响营养治疗的常见症状,告诉患者营养支持的重要性，鼓励患者进食；增进膳食的色、香、味来刺激食欲，也可在餐前半小时适当活动来增进食欲；少量多餐；创造良好的心理氛围；对症处理。,厌食,烧伤患者的营养代谢支持,烧 伤 低潮期：烧伤后第一个24h 代谢率低、产热抑制 机体应激状态 分解代谢期：数周1-2月 代谢率增高、产热及氧耗增多、体温升高、心率增快 合成代谢期：到创面愈合 代谢正常，转为正氮平衡，体重增加 超高代谢,高潮期的代谢特点 安静状态下代谢率增加 氮排出增多 体重明显下降 对糖的不耐受性增加 脂肪动员增加,烧伤病人的能量需要,烧伤后REE增加，6-10日到达高峰，并与烧伤面积、烧伤深 度、吸入性损伤、感染等呈正相关。 入院早期 Harris-Benedict公式创伤应激系数(1.2-2.5) BEE(男)：66.5+（13.7W）+(5.0H)(6.8A) (女)：65.5+（9.5W）+(1.8H)(4.7A) W体重(Kg) H身高(Cm) A年龄(岁) 根据间接测热仪实测REE,烧伤病人能量消耗增加的原因,烧伤创面水分蒸发：占失热的60% 三度烧伤面积（%） 蒸发水丢失（L/d） 蒸发热散失（kal/d） 20-40 1-2 580-1160 40-60 3-4 1740-2320 60-90 5-7 2900-4060 高热：13% 细菌感染使代谢率增高 儿茶酚胺分泌增加 环境温度：28-320C较舒适 30.40C最适温度,烧伤病人能量需要的计算方法,Curreis公式： 成人：25体重（Kg）+40TBSA%=kcal/d。 儿童：X体重（Kg）+25TBSA%=kcal/d。X：1岁为100kcal/kg，随年龄增长而逐渐递减，至15岁为25kcal/kg。 解伟光提出的计算烧伤患者营养的公式：1000体表面积（m2）+25TBSA%=kcal/d。体表面积简化式：体表面积m2=身高（m）-0.61.5。该公式可简化为： TBSA 70% 供能 60kcal/kg。,烧伤病人的糖代谢,糖代谢紊乱 儿茶酚胺、胰高血糖素肝脏糖异生 葡萄糖氧化率 血糖 胰岛素分泌+胰岛素阻抗现象 糖在总热量中所占的比例应为50% 葡萄糖需要量为3-4g/kgd,烧伤病人的蛋白质代谢,蛋白质分解增加，以骨骼肌为主负氮平衡 烧伤前体重 烧伤应激反应严重程度 烧伤前营养状态 烧伤伴感染程度 瘦体组织量大小 蛋白质丢失途径 尿氮 创面渗出液 粪氮等,烧伤病人的蛋白质需要量,Curreri： 蛋白质3g/kg Wolfe：蛋白质1.5-2.5g/kg Sutherland： 成人：1.0g体重（kg）+3.0烧伤面积（%） 儿童：3.0g体重（kg）+1.0烧伤面积（%） 能量和氮的比例应为418-832kJ（100-200kcal）1g氮。 在补充蛋白质的同时，注意非蛋白质热量的补充。,烧伤病人的脂肪代谢,脂肪分解增加，在热量摄入减少时，脂肪组 织氧化增加。 肉毒碱合成，排泄。 胆固醇降低 脂肪乳剂提供的热量占总热量30-40%，成人2g/kg/d，严重者3-4g/kg/d。,脂肪乳剂,长链脂肪乳剂(LCT) LCT进入线粒体内氧化需肉毒碱作为辅助因子, 应激状态时,肉毒碱减少影响LCT的氧化利用. 中链脂肪乳剂(MCT) MCT不依赖肉毒碱转运,对免疫系统影响少,不易在肝脏及外周组织中浸润,但不含必需氨基酸.,烧伤病人的水、电解质代谢,血容量降低、血液浓缩、血粘度增加 钠：需要量大 4.5-8g/d 基础供应量 4.1g/d 钾：每日基础需要量 0.7-0.9mmol/kg 高代谢 3-4mmol/kg/d 钙：800-1200mg/d 锌：与烧伤面积有关 1.5-3mol/kg/d 铁：正常人1mol/kg/d 高代谢时补充10-15mg,烧伤病人维生素的需要量,脂溶性维生素 维生素A：20g/kg/d 维生素D：麦角钙化醇0. 1g/kg/d RAD 5 g/d 维生素E：100mg/d 水溶性维生素 维生素C、维生素B等,烧伤病人主要水溶性维生素的需要量 烧伤面积 维生素C 硫胺素 核黄素 维生素B6 50% 900 90 60 6,烧伤病人营养治疗的监测,体重: 减去敷料和衣服重量 应激代谢状态的评定:代谢车、激素测定、免疫指标 营养治疗效果的评定 氮平衡 血浆氨基酸的测定 内脏蛋白的测定 创面愈合情况,临床营养治疗,肠内营养,肠外营养,基本饮食,治疗饮食,管喂饮食,流质饮食,混合奶,非要素饮食要素饮食,中心静脉营养,周围静脉营养,肠内和肠外营养的选择 不能将肠内和肠外营养绝对分开,在疾病的早期可先用肠外营养,然后过度到肠内营养。,烧伤病人肠外营养的适应症,30%大面积烧伤,肠内营养无法满足其需要者; 烧伤后有消化系统合并症; 并发严重感染或多脏器功能不全的病人; 重症吸入性损伤,人工呼吸机病人; 烧伤合并意识障碍的病人; 口腔和消化道化学烧伤病人; 其他原因不能进食或拒绝进食的病人。,肠外营养的时机 严重创伤、烧伤或败血症等患者原则上 应及时地给予营养或代谢支持。 危重病情发生后一般等待代谢反应急性 期过后方考虑营养支持。,肠内营养患者的护理,肠内营养液的配制要注意无菌操作； 预防误吸； 体位：半坐卧位、半卧位、床头抬高300C 估计胃内残留量：4h 100-150ml 保护皮肤和粘膜； 减少胃肠道不适； 妥善固定、定时冲洗、避免受压 及时发现并处理并发症。,减少胃肠道不适,注意肠内营养液的浓度和渗透压； 控制输注量和速度（40-50ml/h）； 调节营养液的温度； 避免营养液污染和变质； 伴同药物的使用要注意。,TPN患者的护理,完善各项