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hepaticinsufficiency 肝功能不全 讲授提纲 一 概述二 肝功能不全综合征三 肝性脑病四 肝肾综合征 六 肝性腹水 hepaticascites 肝硬化假小叶形成 肝硬化假小叶 1 正常功能2 强大的再生能力3 定义4 病因5 分类及特点 一 概述 introduction 一 物质与能量代谢障碍1 物质代谢障碍1 低血糖症 二 肝功能不全临床综合征 肝细胞坏死 肝糖原生成 储备 g 6 p酶活性 肝糖原分解 胰岛素灭活 高胰岛素血症 低血糖 2 低蛋白血症3 低钾血症 肝病 ads灭活 ads分泌 ads 尿钾 低钾 4 低钠血症 adh灭活 adh分泌 adh 水潴留 稀释性低钠血症 营养不良 分解代谢 细胞释钾 钠入细胞 细胞低渗性低钠血症 二 胆汁分泌与排泄障碍1 高胆红素血症 hyperbilirubinemia 原因 肝细胞受损表现 黄疸后果 结合胆红素 抑制氧化磷酸化 破坏cns 肾小管上皮细胞变性坏死 非结合胆红素 型肺泡上皮受损 胃排空抑制 2 肝细胞内胆汁淤积原因 肝细胞分泌器结构与功能障碍表现 黄疸 瘙痒 出血等后果 1 肝细胞变性坏死 胆盐 纤维化 肝硬变2 出血3 肠源性内毒素血症4 bp 心动过缓 三 凝血 纤维蛋白溶解障碍 正常1 合成全部凝血因子 除 因子外 2 清除活化的凝血因子3 制造纤溶酶原4 制造抗纤溶酶5 清除循环中的纤溶酶原激活物 异常1 凝血因子合成 2 凝血因子消耗 3 抗凝物质 fdp 4 原发性纤维蛋白溶解5 pt质 量异常 四 免疫功能障碍 正常1 枯否细胞2 ig 补体3 处理ag ab复合物的场地后果1 细菌感染2 肠源性内毒素血症 intestinalendotoxemia 机理1 侧支循环 肝窦血流量2 枯否细胞功能受抑3 内毒素从结肠漏出4 内毒素吸收过多内毒素 肝损害1 直接作用2 细胞因子3 肝微循环障碍4 过度炎症反应 五 解毒功能障碍 六 肝性腹水 hepaticascites 局部因素 腹腔内因素 门脉高压 血浆胶体渗透压 淋巴回流障碍 全身因素 腹腔外因素 gfr ads 利钠激素活性 七 肝脏生物转化障碍 八 肝星形细胞与肝纤维化 肝细胞受损 星形细胞活化 增殖并产生细胞外基质 肝脏纤维化 hepaticencephalopathy 三 肝性脑病 一 概念 二 分期与临床表现 肝性脑病 hepaticencephalopathy 是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征肝昏迷 hepaticcoma 根据发病经过及临床表现分为四期 肝性脑病第一期 第一期 轻微的性格及行为异常记忆力下降 学习 定向障碍 前驱期 肝性脑病第二期 第二期 嗜睡期 精神错乱 肌张力增高 扑翼样震颤 昏迷前期 肝性脑病第三期 第三期 昏睡期 精神错乱 易怒 暴躁 昏睡期 肝性脑病第四期 第四期 昏迷期 神志丧失 不能唤醒 昏迷期 肝性脑病分期及临床表现 一 氨中毒学说二 假性神经递质学说三 血浆氨基酸失衡学说四 gaba学说五 当前观点六 影响肝性脑病发生的因素 三 发病机制 六 影响肝性脑病发生的因素其它神经毒质 硫醇 脂肪酸 酚等诱因诱因的作用机制1 氮负荷的增加2 血脑屏障通透性增加 前提条件 3 脑的敏感性增加4 神经毒质之间或与代谢异常之间的协同作用 hepatorenalsyndrome 四 肝肾综合征 一 定义 继发于严重肝病的肾功能衰竭二 分类 1 肝性功能性肾衰 大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾功能障碍 但肾脏并无器质性病变 2 肝性器质性肾衰 32 48例暴发性肝衰显示有肾功能障碍 约1 2病人出现肾小管坏死 假性肝肾综合征 三 发病机制1 血流动力学异常 有效循环血量下降2 肾血管收缩1 交感神经张力增高2 r a a激活3 激肽释放酶 激肽系统活动异常4 pg合成不足5 内毒素血症6 假性神经递质蓄积 肝肾综合征发生机制示意图 谢谢 七 肝肾综合征 hepatorenalsyndrome 三个阶段 1 门脉高压明显 无腹水2 钠水滁留 腹水性肝硬化 3 功能性肾功能衰竭 肝肾综合征a 肠源性内毒素血症et no与腹水的形成和发展有关 no 血管扩张 门脉血流 et 肝窦收缩 门脉受阻 门脉高压 肠源性内毒素血症 2 能量代谢障碍nad nadhakbr acac ohba a组 akbr 0 7正常b组 akbr0 7 0 4肝线粒体功能障碍c组 akbr0 4 0 25msofd组 akbr 0 25终末期 心力衰竭 局部因素 腹腔内因素 门脉高压 血浆胶体渗透压 淋巴回流障碍 全身因素 腹腔外因素 gfr ads 利钠激素活性 环境因素 85 1 肝炎病毒2 化学因素 药物 工业毒物 3 酒精4 营养因素遗传因素 15 肝脏的正常功能 1 代谢 物质代谢2 物质合成 白蛋白 凝血因子3 分泌与排泄 胆汁4 解毒 药物 毒物及代谢废物5 免疫功能 抗原递呈 返回 概述 定义 肝功能不全 各种因素引起肝细胞 包括肝实质细胞和枯否氏细胞 受损 导致肝脏代谢 分泌 合成 解毒与免疫功能发生严重障碍 机体常出现黄疸 出血 继发性感染 肾功能障碍 脑病等一系列临床综合征 肝功能衰竭 一般指肝功能不全的晚期阶段 返回 概述 病因 1 生物因素 病毒 细菌 寄生虫2 理化因素 药物 毒物 酒精3 营养因素 严重营养缺乏4 遗传因素 肝豆状核变性 原发性血色病5 免疫因素 激活t淋巴细胞 ctl 返回 概述 乙肝感染分布 肝细胞坏死 hcv肝损害机制 返回 肝脏药物中毒 返回 酒精性肝损害 返回 营养不良致肝硬化 返回 急 慢性肝功能不全比较 返回 概述 1 1 氨基酸平衡思考题 以上两图中哪一个才是正常时氨基酸平衡图 返回 1 血氨升高 1 氨的清除不足 ammoniaintoxicationhypothesis 一 氨中毒学说 a 酶系统受损b 底物不足c 消耗大量atp nh4 nh3 上消化道出血 高蛋白饮食 肠道细菌产氨增加 肝硬化 ph对肠道氨吸收的影响 2 氨的产生过多 肌肉分解代谢增强 肾脏产氨 肝硬化食道静脉曲张 易破裂出血 2 氨对脑组织的毒性作用 干扰脑的能量代谢 氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化 氨对脑组织的毒性作用示意图 能量代谢 2 使脑内神经递质含量发生改变 兴奋性神经递质 谷氨酸 乙酰胆碱 减少抑制性神经递质 谷氨酰胺 氨基丁酸 增多 氨干扰脑内两类四种神经递质含量 氨对脑组织的毒性作用示意图 神经递质 氨对脑能量代谢及神经递质的影响 3 干扰神经细胞膜的正常功能 干扰na k atpase活性 nh3 k 内流减少 神经冲动的形成 传导受抑制 返回 机制 脑干网状结构是维持意识的基础 1 网状结构与意识2 假性神经递质的结构与形成3 假性神经递质与肝性脑病 二 假性神经递质学说 假性神经递质学说示意图 分解 单胺氧化酶 正常时 取 代 返回 机制 假性神经递质 定义 与正常 真性 神经递质结构相似 但其功能却远较正常神经递质为弱的一类物质 递质 正常及假性神经递质 脑内假性神经递质生成模式图 脑内假性神经递质的产生过程 返回 1 血浆氨基酸分类支链氨基酸 branchchainaminoacid bcaa 芳香氨基酸 aromaticaminoacid aaa 2 血浆氨基酸失衡及机制aaa aaa代谢 蛋白质分解 bcaa 胰岛素 三 血浆氨基酸失衡学说 思考题 氨基酸代谢不平衡机制示意图 氨基酸平衡图 3 血浆氨基酸失衡与肝性脑病aaa 酪氨酸 苯丙氨酸 色氨酸bcaa 亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸由同一载体转运而通过血脑屏障假性神经递质 血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展 返回 机制 1 gaba1 抑制性神经递质 不通过bbb 2 含量高 四胺类递质的200 1000倍 3 细胞内储存 无活性4 作用方式 与受体结合 cl 膜通透性增加 5 肠道菌丛产生6 肝脏清除 gaba代