颅内动静脉畸形的治疗与护理第四军医大学神经外科王学廉.ppt

颅内动静脉畸形治疗及护理 第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉 概述 avm是临床常见的脑血管病1854年luschka最早描述颅内动静脉畸形1898年hoffmann首先临床诊断颅内avm畸形1935年dott第一个报道颅内avm畸形的脑血管造影表现 可明确诊断avm的部位大小 供血动脉以及引流静脉 里程碑 概述 脑血管先天发育异常是avm最常见原因之一avm是一团相互缠绕的 管径大小不同的异常脑血管 其内部动脉与静脉之间无毛细血管网 形成直接沟通的数量不等的瘘道 流行病学 avm占脑血管畸形的50 症状性avm的年出血率4 非症状性avm年出血率2 首次出现症状至出血平均间隔8年好发年龄 20 40岁 病理生理学 avm的血流动力学 avm的动静脉连接异常 之间缺乏毛细血管网 低动脉流入压 高静脉流出压 血液分布异常 有 窃血 现象 正常脑灌注不足动 静脉氧含量差缩小 avm异常的血管中流动的血液出于高压状态 血液流速过快 不能向大脑供应足够的氧颅内出血和缺血继发改变 avm区域内血管阻力低于周边正常脑组织毛细血管床的阻力 形成高灌注 而周边毛细血管床长期处于低流量 低灌注状态 造成正常脑供血不足 脑组织慢性缺血的现象 盗血现象 脑血流动力学上的紊乱 临床表现 颅内出血癫痫头痛局灶症状 一 颅内出血 最常见的症状之一 发生率52 77 常在情绪激动或剧烈运动时急性发作突然出现的剧烈头痛 呕吐重者意识丧失 颈项强直 kerning征阳性 avm出血特点 年出血率2 3 发病早 半数在30岁以前 程度轻第1次出血死亡率在10 第2次出血的病人中将有25 的病人再出血再出血的间隔时间长血管痉挛发生率低 多见于较大病灶或有大量 盗血 的avm文献报道发生率为28 64 以癫痫为首发症状为17 47 癫痫的发作与avm的部位也有关 二 癫痫 癫痫的特点 avm团越大 癫痫的发生率越高顶叶avm的癫痫发生率最高 为局灶性癫痫其次为额叶和颞叶病变 枕叶和大脑深部较少 额叶多表现为全身性癫痫 大部分有头痛史 以头痛为首发症状者为15 24 常局限于一侧 多为持续性痛 偏头痛头痛的原因与血管扩张有关avm出血时多为剧烈疼痛 伴有恶心 呕吐症状 三 头痛 主要原因是由于脑盗血而引起的短暂性脑缺血发作 多见于较大畸形团的病人40 患者出现感觉 运动功能障碍因出血会引起脑损伤 脑受压 出现偏瘫常伴有脑积水或脑萎缩 四 进行性神经功能障碍 诊断 临床表现ct或ctamri或mradsa 金标准 mrt1 mrt2 mra avmcta ct ct avmdsa 治疗 目的 消除病灶制止出血改善脑循环治疗方法 一般治疗对症治疗病因治疗 一般治疗 避免剧烈运动和情绪波动禁止烟 酒适当控制血压 对症治疗 出血急性期卧床休息根据发作类型选择抗癫痫治疗止血 脱水 病因治疗 开颅切除畸形血管内栓塞放射治疗 直径avm非功能区功能区小型avm1 栓塞治疗 争取完全1 栓塞 3 0cm 栓塞以防反复出血2 放射治疗2 外科切除3 放射治疗大中型avm1 尽量分次栓塞 残余部分1 栓塞 然后放射治疗 3 0cm 辅助放射治疗2 不适栓塞者 单纯放2 先栓塞 然后手术切除射治疗 avm治疗方法的选择 手术治疗 传统治疗方法 显微外科开颅适应症 适于畸形团较小或栓塞后变小的优点 可一次性彻底切除 同时清除血肿 软化灶 适用于畸形团较大的位于功能区的不适宜手术的减少术后并发症为手术做准备 介入栓塞治疗 栓塞治疗目的 完全栓塞治愈avm部分栓塞使病灶缩小 以利于手术切除减少高出血风险部分栓塞使病灶缩小 便于放射治疗 avm栓塞治疗准备 塑形用蒸汽壶压力袋血管鞘 6f 导引导管 5f 6f 普通导丝及交换导丝漂浮微导管 1 3f或1 5f 微导丝 008 nbcaonyx液态弹簧圈弹簧圈丝线 目前治疗avm微导管 magic微导管系列prowler 10spinnakereliteultroflow微导管系列malathon微导管 治疗脑avm栓塞材料弹簧圈仅用于高流速存在动静脉瘘的脑avmonyx克服了粘管的缺点 价格较昂贵glubran2新型栓塞剂 onyx是栓塞avm的很好的材料 栓塞术前 栓塞术后 avm 栓塞术前 栓塞术后 手术或介入的辅助治疗适于病变较小的位置较深的术后有残留的 放射治疗 栓塞常见并发症的原因及处理 一 颅内出血发生的原因 导管 导丝刺破血管 术中血压过高 拔管时粘管处理 术中轻柔操作 严格控制血压 一旦出血 立即脱水或手术清除 二 过度灌注综合症 多发生于多支供血 高流量 大的avm 发生机理 高流量的avm病灶栓塞后 邻近长期处于低灌注状态的脑组织骤然恢复到正常灌注压使该区域的血管不能适应 自动调节功能丧失 造成脑组织充血 水肿甚至是出血处理 一次性栓塞不超过30 可以多次栓塞控制性降低血压 栓塞常见并发症的原因及处理 三 滞管发生的原因 微导管注胶后粘管 无法拔出留于体内 脑血管痉挛拔管困难 供血动脉过于弯曲 导管质量问题处理原则 可带管生存 但需长期抗凝 栓塞常见并发症的原因 四 缺血 因正常血管被误栓塞 术中或术后血管痉挛等引起 五 误栓 正常动脉及引流静脉被误栓 造成正常动脉供血区缺血及引流不畅 围手术期的护理 术前心理护理 讲解有关脑血管造影检查及栓塞治疗的方法 介绍成功病例及治疗的必要性 消除患者紧张 恐惧心理讲解造影检查及栓塞手术中可能出现的异常感觉和注意事项 术前心理护理 造影剂快速推注过程中可能会出现头颈部发热 头脑短暂空白或黑蒙 使患者有充分的思想准备 保持良好的心理状态 配合手术 使手术顺利进行 术中观察与护理 1 心电监护 静脉通路 留置尿管 2 全身肝素化 3 严密观察血压 4 术中出血应立即用等量的鱼精蛋白中和肝素 术后护理 术后平卧24小时 严密观察生命体征 瞳孔 意识的变化术后控制性降低血压 大的avm栓塞治疗后常需控制性降低血压 让血压保持在一定范围内 术后护理 穿刺部位加压包扎 沙袋压迫8小时 穿刺侧下