监表（第一册）

广州市公路工程施工表格(试 行)第一册 共五册 第一册 工程监理表格 第二册 工程质量评定表第三册 工程质量检验报告单及统计表第四册 工程施工现场检查检测记录表第五册 试验记录表广州诚信公路建设监理咨询有限公司二一一年十月目 录（一）监表1 工程开工申请单监表2 分项工程开工申请单监表3 工程申报、批复表（通用）监表4 工程数量现场核定表监表5 现场监理日志监表6 工地会议纪要监表7 监理工作便笺监表8 工序检验申请、批复单监表9 中间交工证书监表10 分项工程完工证书监表11 工程交工申请单监表12 工程交工证书监表13 变更通知书监表13-1 工程变更申请单监表13-2 工程变更数量申报汇总表监表13-3 变更工程数量计算书监表13-4 工程变更论证及现场勘察表监表13-5 工程变更论证及现场勘察会议纪要 （如需要应附监表4）监表14 中间计量申请封面监表14-1 中间计量证书监表14-2 中间计量计算书（附监表9）监表15 中间支付报表封面监表15-1 中间支付证书监表15-2 合同清单支付报表汇总表监表15-3 合同清单支付报表监表16 分项工程完工计量申请封面监表16-1 分项工程完工计量证书监表16-2 分项工程完工计量申请单监表16-3 分项工程完工证书（计量用）监表17 分项完工支付报表封面监表17-1 完工支付证书监表17-2 合同清单完工支付报表汇总表监表17-3 合同清单完工支付报表新增表 财政支付报表 财政直接支付用款申请书（第1联） 财政直接支付用款申请书（第2、3联） 财政直接支付用款申请内部审核表 项目资金拨付审批表监表18 监理工作指令监表18-1 监理工作指令回复监表19 工程暂时停工指令监表19-1 工程复工申请单监表20 质量事故处理报告监表21 监理工作月报监表21-1 工程监理报告监表21-2 工程进度表监表21-3 工程质量月度报表监表21-4 路基、路面及其材料质量检测试验报表监表21-5 构造物及其材料质量检测试验报表监表22 工程进度月计划报表监表22-1 工程进度月计划汇总报表监表22-2 工程进度月计划报表监表22-3 工程进度月计划形象报表监表1 工程开工申请单施工单位： 监理单位： 编 号：工程项目名称：里 程 桩 号：计划开工日期：计划完工日期：工程主要内容：施工准备情况说明：1、 现场管理人员和施工作业人员是否已准备就绪；2、 施工所需机械设备及前期施工所需材料、试验仪器设备等是否已准备就绪；3、 施工组织设计是否已编制完成，并进行了技术交底；4、 各项前期的标准试验及平行试验是否已完成； 施工负责人（签名）： 日期：附件：1、工程概况； 2、施工准备工作；3、主要施工技术方案；4、主要工序施工工艺流程图；5、施工进度计划及保证措施；6、现场管理机构及管理机构图、主要施工管理人员名单；7、材料供应计划表；8、机械设备表；9、测量、试验仪器设备表；10、质量、安全环保保证措施；11、原材料试验报告、配合比报告；驻地监理工程师意见： 签名： 日期：总监意见（公章）： 签名： 日期：业主主办意见： 签名： 日期业主审核意见（公章）： 签名： 日期：监表2 分项工程开工申请单施工单位： 监理单位： 编 号：工程项目名称：分项工程名称：里 程 桩 号：计划开工日期：计划完工日期：工程主要内容：施工准备情况说明： 项目负责人（签名）： 日期：附件：1、施工进度计划图表 5、施工技术方案2、现场管理人员和施工人员名单 6、施工放样与施工测量结果表3、机械设备表 7、验证试验及标准试验4、材料供应计划表驻地监理工程师审查意见： 签名： 日期：总监（负责人）审查意见： 签名： 日期：业主主办工程师意见： 签名： 日期：业主审核意见（公章）：签名： 日期：监表3 工程申报、批复表（通用）工程名称： 编 号： 监理单位： 施工单位： 申报资料编号文件标题申报内容摘要： 施工负责人（签名）： 日期：驻地监理工程师意见： 签名： 日期：总监（负责人）意见： 签名： 日期：业主审核意见： 签名： 日期：监表4 工程数量现场核定表工程名称： 编 号： 监理单位： 施工单位： 项目名称桩号计算、简图及说明：附件：施工单位计量员：签名： 日期：施工单位负责人意见：签名（盖章）： 日期：驻地监理工程师意见：签名： 日期：总监（负责人）意见：签名（盖章）： 日期：业主主办意见：签名： 日期：业主审核意见：签名（盖章）： 日期：监表5 现场监理日志工程名称： 编 号： 监理单位： 施工单位： 时间： 年 月 日气 候：工程名称：工程地点：开工日期：施工负责人：施工概述：施工中的问题及处理经过：施工质量检验结果：监理员：签名： 日期：驻地监理工程师：签名： 日期：监表6 工地会议纪要工程名称： 编 号： 监理单位： 施工单位：时间： 地点： 主持： 到会人员会签监理工程师施工单位其他人员记录整理人签名： 附：本次会议纪要共 页监理工程师签名： 日期：施工负责人签名： 日期：抄送（有关部门）：监表7 监理工作便笺致： 编号：关于：发文单位（人）： 签 发： 年 月 日监表8 工序检验申请、批复单工程名称： 编 号： 监理单位： 施工单位： 下列作业已完成，请予检验分项工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容施工单位递交日期、时间要求到现场检验时间施工自检情况：质量证明附件：质检负责人签名： 日期：监理工程师收件日期、评语（上述工程是否同意检验）： 签名： 日期：监理工程师意见： 签名： 日期：监表9 中间交工证书工程名称： 编 号： 施工单位： 监理单位： 下列工程已完，申请交验，以便进行下一步 作业。中间交工工程内容：施工单位签名： 日期：监理工程师收件日期： 签名：驻地监理工程师结论： 签名： 日期：总监（负责人）意见：签名： 日期：施工负责人签收： 日期：监表10 分项工程完工证书工程名称： 编 号： 监理单位： 施工单位： 分项工程名称分项工程包含的证书文件：填报人签名： 签名： 日期：施工负责人签名（盖章）： 签名： 日期：监理工程师收件日期： 签名： 日期：驻地监理工程师审查意见： 签名： 日期：总监（负责人）审查意见：签名： 日期：抄送：业主监表11 工程交工申请单施工单位： 合 同 段： 监理单位： 编 号： 致监理工程师 ：现 （工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成，（下述未完工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补，完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。上述工程中的缺陷及未完项目如下：附件：竣工报告、竣工图表、工程管理文件、施工质量控制文件、施工安全及文明施工文件、进度控制文件、计量支付文件和合同管理文件以及施工原始记录等相关文件。承包人： 日期：交工申请单审查意见：1 交工申请材料符合要求，同意进行验收检查。2 不符合要求，改正后再报。改正意见：3 交工申请材料基本上符合要求，同意进行验收检查。但需进行如下修改： 总监理工程师（签章）： 日期：抄送：业主、上级业务主管部门监表12 工程交工证书工程名称： 编 号： 监理单位： 施工单位： 本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人（单位）：计划交工日期：实际交工日期：我们保证在养护期内按批准的计划完成本证书附件所列的全部工作。施工负责人签名（公章）： 日期：附件：总监（负责人）： 签名（公章）： 日期：业主： 签名（公章）： 日期：监表13变 更 工 程 通 知 书承包人： 合同段：监理单位： 编号： 第 页，共 页变更令编号变更工程名称清单编号项目名称单位数量单价（元）金额（元）核准单价依据及说明合同数量变更前数量本次变更变更后累计原单价核准单价合同金额变更前累计本次变更变更后累计业主主办：日期：业主审核(盖章)：日期：承包人： 日期：总监理工程师： 日期：说明：本表一式四份，业主、上级业务主管部门、承包人、总监办各一份监表13-1 工程变更申请单承包单位： 项目名称：监理单位： 编 号：变 更 类 别变更性质桩号原设计图名称图号变更原因：附件：变更内容：附件： 申请单位（签章）：签名： 年 月 日驻地监理工程师：签名： 年 月 日总监理工程师（签章）：签名： 年 月 日设计单位（签章）：签名： 年 月 日业主主办：签名： 年 月 日业主审核（签章）：签名： 年 月 日监表13-2 工程变更数量申报汇总表承包单位： 项 目：监理单位： 编 号： 第页 共页清单编号项目名称单位单价(元)变更数量申报变更数量审核估计增（减）造价（元）变更前累计本次变更变更后累计总监理工程师业主本次变更变更后累计本次变更变更后累计合计申报单位(签章)： 年 月 日驻地监理工程师：年 月 日总监理工程师(签章)：年 月 日业主主办： 年 月 日业主审核：（签章） 年 月 日监表13-3变更工程数量计算书承包单位： 项 目： 监理单位： 编 号： 第页 共页分项名称清单编号单位合同数量相关人员数量意见签名日期承 包 人驻地监理总监理工程师业主主办桩号、部位、图纸简图（尺寸、土石方应标明标高）、计算式、说明。 计算： 复核： 日期：监表13-4工程变更论证及现场勘察表承包人： 合同段：监理单位： 编 号：变更意向简述附件：现场确认结论各单位签名承包人 年 月 日监理单位年 月 日设计单位年 月 日业主单位年 月 日是否申报工程变更意向报告书是否 注：本表共一份，会签后业主留原件，复印给承包人、监理、设计代表及变更方案提出方各一份监表13-5 工程变更论证及现场会议纪要承包单位： 项 目： 监理单位： 编 号： 变更意向简述现场确认结论各单位签名承包人年 月 日总监理工程师 年 月 日设计代表 年 月 日业主领导 年 月 日监表14 工程中间计量申请第 期计量计算书： 至 交工证书： 至 承 包 人： 监理单位： 日 期：监表14-1 中间计量证书承包人： 监理单位： 项目： 第 页 共 页清单编号项目名称单位合同数量变更数量变更后 数量计量控制数量计量数量中间计量 计算书编号至本期末至上期末本期承包人监理业主承包人：（盖章）驻地监理：总监：（盖章）业主主办：业主审核：（盖章）年 月 日年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日 监表14-2 中间计量计算书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 第 页 共 页分项名称清单编号单位合同数量变更数量申报数量中间交工证书号变更工程通知书编号审核人员审核数量审核意见签名日期驻地监理总监办业主主办桩号、部位、图纸简图（尺寸、土石方应标明标高）、计算式、说明等 承包人计量员： 承包人项目经理： 监表15 工程中间支付报表第 期计量计算书： 至 交工证书： 至 承 包 人：监理单位：日 期：监表15-1 中期支付证书序号项目名称合同金额（元）变更金额（元）变更后金额（元）控制支付金额（元）至本期末完成金额（元）至上期末完成金额（元）本期完成金额（元）一应付款1100700章之和2其他应付款索赔金额迟付款利息二应扣款1税金2保险3预付款4材料款5保留金（一）5%6其他扣款三本期应付金额四本期审核金额五实际付款额（大写）：承包人项目经理（盖章）： 年 月 日总监（盖章）： 年 月 日业主主办： 年 月 日业主审核（盖章）： 年 月 日施工单位： 监理单位： 项目： 年 月总 第 期支付 监表15-2 合同清单支付报表汇总表承包人： 监理单位： 项目： 年 月总第 期支付序号章节项目名称合同金额（元）变更金额（元）变更后金额（元）控制支付金额（元）至本期末完成金额（元）至上期末完成金额（元）本期完成金额（元）1100总则2200路基土方3300路面工程4400桥梁、涵洞工程5500隧道工程6600安全设施及预埋管线7700绿化及环境保护8910小计100700章之和承包人项目经理（盖章）： 年 月 日驻地监理：年 月 日总监（盖章）：年 月 日业主主办：年 月 日业主审核（盖章）：年 月 日监表15-3 合同清单支付报表承包人： 监理单位： 项目： 年 月 总第 期支付清单 编号项目名称单位单价（元）合同数量至本期末完成至上期末完成本期完成合同数量变更数量变更后 数量合同或变更后金额（元）数量金额（元）累计完成百分比数量金额（元）数量金额（元）承包人项目经理（盖章）：驻地监理：总监（盖章）：业主主办：业主审核（盖章）：年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日监表16 工程分项工程完工计量申请 年 月份 编号： 合同段号: 承包单位: 年 月 日分项工程完工计量申请 年 月份 编号： 合同段号: 分项工程完工计量证书 编号: 分项工程完工计量申请单 编号: 至 分项工程完工证书 编号: 至 截算日期： 年 月 日编制日期： 年 月 日监表16-1分项工程完工计量证书承包单位： 编 号：监理单位： 第页 共 页清单编号项目名称单位合同数量变更数量完工计量工程数量完工计量申请单编号备注承包人项目经理：（签章）年 月 日总监理工程师（签章）： 年 月 日业主主办：年 月 日业主审核（签章）：年 月 日监表16-2分项工程完工计量申请单承包单位： 监理单位： 编号： 第 页 共 页清单编号项目名称图号分项工程完工证书号计算、简图及说明：计量单位原合同工程数量变更工程数量完工计量工程数量已计中间计量数量完工计量、中间计量间差额计量员：年 月 日复核：年 月 日项目经理（签章）：年 月 日驻地监理意见： 签名： 年 月 日总监理工程师意见（签章）：签名： 年 月 日业主主办：签名： 年 月 日业主审核(签章)：签名： 年 月 日监表16-3 分项工程完工证书 （计量用） 承包单位: 合同段:监理单位: 编 号:分项工程名 称桩 号所 属分部工程所 属单位工程序号分项工程内容备 注监理审查意见： 签字： 日期（公章）：业主审批意见： 签字： 日期（公章）：承包商收件日期、签名：监表17 工程分项工程完工支付报表 承包单位： 监理单位： 日 期：