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病例介绍嘉兴市第二医院心内科张建勤 一般情况 患者姓名魏善镛男性66岁私营企业主主诉 血压升高20年 流涎半月 走路不稳1天 于2008年7月12日入院 现病史 20年前体检血压升高 当时测的血压最高为190 110mmhg 平常不规则用药 血压未控制 三年前出现活动后胸闷气短 双下肢轻度凹陷性浮肿 住院治疗 诊断高血压病 高血压性心脏病 心功能ii级 混合型高脂血症一年前右侧肢体出现麻木 活动障碍住院 诊断高血压病3级 高血压性心脏病 心功能ii级 混合型高脂血症 慢性肾功能不全 腔隙性脑梗塞 半月前出现流涎 右侧肢体麻木加重 1天前出现走路不稳入院 本院急诊测血压 190 100mmhg 既往史 有血糖升高史13年 平常空腹血糖6 5 8 5mml l 餐后2小时血糖6 6 9 5mmol l 曾服用二甲双胍片 已停药一年 有痛风史10年 目前低嘌呤饮食控制 近一年未发作 吸烟史20年 5支 天 已戒烟5年 无饮酒史 平常好吃 高脂饮食 活动量少 一年前检查发现肾功能减退 入院体检 腰围113cm 体重指数31 7kg m2 bp150 190 84 110mmhg r18次 分颈静脉未见怒张 心率85次 分 律齐 未闻及杂音 心界轻度左下扩大 双肺低少量湿性罗音 肝肿大 剑突下2cm 肝颈征阴性 双侧肾动脉区听诊未及杂音 下肢不肿 口角不偏 伸舌居中 右侧肢体肌力iv级 病理反射阴性 入院诊断 高血压病3级 极高危组 高血压性心脏病 心功能ii级冠心病可疑2型糖尿病高血压肾病 慢性肾功能不全脑梗塞痛风混合性高脂血症 24小时动态血压 化验检查 项目2005年5月2007年8月2008年7月胆固醇mmol l7 309 168 83甘油三酯mmol l4 838 818 82高密度脂蛋白mmol l0 980 540 70低密度脂蛋白mmol l4 124 624 12尿素氮mmol l8 218 2811 58肌酐 mol l105160202尿酸 mol l622648 2579 1尿微量白蛋白mg 型钠尿肽pg ml8 4056 7024 70皮质醇及醛固酮化验正常范围 心脏彩超 项目2005年5月2007年8月2008年7月左室舒张期mm54 4057 058 85室间隔mm12 8013 012 82左室后壁mm11 5011 012 24左室射血分数 54 8055 056 0 辅助检查 心电图 窦性心律iiiiiavfv4 6 t波低平头颅磁共振 提示双侧大脑多发腔隙性脑梗塞双侧肾动脉彩超 血流减慢 未见明显狭窄双侧肾上腺b超 未见异常双侧颈动脉 股动脉 内膜增厚 治疗 阿司匹林片0 1gqn代文胶囊80mgbid氨氯地平片5mgbid立普妥片20mgqd马沙尼片2mgbid速尿片20mgqd尿毒清颗粒1包tid维生素b12500ugimqd维生素b1200mgtid倍他乐克25mgbid 治疗后 目前血压130 160 65 90mm
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