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第十五章血管超声诊断 广东医学院附属医院徐晓红 教学目标 第一节颈部血管 颈内动脉供应大脑血流颅外段无分支 第一节颈部血管 第一节颈部血管 第一节颈部血管 第一节颈部血管 二 探测方法 一 检测部位及操作程序1 患者取平卧位 颈后垫枕 头后仰暴露颈部 选用7mhz 10mhz线阵探头 2 常规二维探测时 先从颈根部开始探查 依次向上检查颈总动脉 cca 颈内动脉 ica 及颈外动脉 eca 尽可能探测到颈部最高点 3 在横切面测量血管内径 4 观察血管管壁变化 管腔有无斑块 狭窄和闭塞等形态异常 第一节颈部血管 5 测量残留腔大小及计算面积狭窄百分比 6 颈部血管纵向扫查 头偏向对侧 探头置颈前侧或后侧方作前侧位及后侧位纵向扫查 7 在纵断面上测量内膜中层厚度 imt 8 测量斑块长度及厚度 观察其表面及内部特性 9 彩色多普勒血流显像 在二维实时图像显示下 观察血流方向 性质 层流 湍流及涡流 有无充盈缺损 狭窄 血流中断及倒流 第一节颈部血管 10 将取样门置于所要检测血管中心 超声束与血流方向夹角应 600 频谱显示后连续观察20 30个心动周期 调整最佳取样门大小 夹角最小 确定最清晰血流速度频谱曲线后 观察cca ica流速曲线形态 测量血流参数 收缩期峰值流速 spv 舒张期最低血流速度 edv 计算阻力指数 ri 11 观测血流充盈情况及狭窄阻塞部位 测量内径狭窄百分比 第一节颈部血管 二 测量方法1 血管内径测量 1 以心脏收缩期血管横断面的内径为准 测量血管从近侧壁内膜内表面至远侧壁内表面的垂直距离 2 测量部位 cca中部 eca起始部上方1cm处 ica起始部向上1 5 2 0cm处 避开窦部膨大部 第一节颈部血管 2 血管内膜中层厚度的测量 1 在颈动脉纵断面上 测量从血管内膜面至中层外表面的垂直距离 2 测量部位1 一点测定法 在cca远端 膨大部前1 0 1 5cm 处的后壁测量 2 多点测定法 在颈总动脉 膨大部 分叉部 颈内动脉起始段后壁分别测量 3 注意事项1 扫查时声束与管壁垂直 2 将观测区图像局部放大 zoom 3 调节聚焦区域至测量观察部位 第一节颈部血管 3 斑块测量 1 横向扫查观察血管壁四周有无斑块 确定斑块所在位置 仅用纵向扫查可遗漏位于侧壁的斑块 2 以血管纵向扫查显示斑块上下径 长度 及厚度 因斑块多数呈偏心性 要注意将探头转为横向扫查测量斑块最大厚度 第一节颈部血管 三 正常声像图表现和多普勒血流频谱曲线 一 正常颈总 颈内及颈外动脉的彩色多普勒血流显像 第一节颈部血管 正常颈总动脉及分支彩色多普勒血流图 第一节颈部血管 颈总动脉彩色多普勒血流频谱图 第一节颈部血管 颈内动脉彩色多普勒频谱图 第一节颈部血管 颈外动脉彩色多普勒血流频谱图 第一节颈部血管 二 正常椎动脉的彩色多普勒血流显像1 二维图像椎动脉椎段因穿越颈椎横突孔而呈阶段性显示 椎动脉内壁光滑 腔内为无回声区 有轻微搏动 高分辨率彩色多普勒超声诊断仪能够显示椎动脉壁的三层结构 椎动脉左 右侧管径可不相同 一般多见左侧 右侧 第一节颈部血管 2 彩色多普勒及频谱多普勒表现彩色血流信号充盈于管腔内 其血流方向色彩与同侧颈动脉相同 频谱与颈内动脉相似 都为低阻力型 不同点在于收缩期峰值流速及平均流速比颈内动脉低 第一节颈部血管 正常椎动脉彩色多普勒血流图 第一节颈部血管 正常椎动脉彩色多普勒频谱图 第一节颈部血管 四 颈部血管疾病声像图和多普勒血流频谱曲线表现 一 颈动脉硬化性闭塞症好发部位 颈总动脉分叉处和主动脉弓的分支 主要病理变化 动脉内膜类脂质的聚集 纤维组织及钙质沉积 内膜增厚 血栓形成 管腔狭窄或闭塞 临床表现与其狭窄程度有密切关系 轻者可无症状 狭窄较明显者可出现短暂性脑缺血发作 tia 或脑卒中 第一节颈部血管 1 超声表现 1 二维超声表现1 颈动脉壁 通常表现为管壁增厚 内膜毛糙 脂质贴附在内膜上形成内膜局限性增厚 2 粥样硬化斑块形成 多发生在颈总动脉近分叉处 其次为颈内动脉起始段 颈外动脉起始段少见 斑块形态多不规则 斑块呈低回声或等回声者为软斑 斑块纤维化 钙化 内部回声增强 后方伴声影者为硬斑 斑块内有出血时 表现为不规则低回声区 溃疡形成时 斑块表面不规则 出现形似 火山口 样的局部壁龛影 第一节颈部血管 3 血栓形成 急性血栓呈很低的回声 二维图像难以发现 需借助彩色血流显像 随着血栓时间的延长 血栓回声水平会逐渐增强而在二维图像中显示 2 彩色多普勒表现轻度狭窄可无明显的湍流 中度或重度狭窄表现为血流束变细 狭窄处和狭窄后呈五彩镶嵌血流信号 狭窄近端呈增宽明亮的高速血流 完全闭塞者则闭塞段管腔内无血流信号 靠近闭塞上端血流流速减低 并且会出现逆流或涡流 第一节颈部血管 3 频谱多普勒表现颈动脉轻度狭窄流速正常或轻度增快 中度以上狭窄表现为收缩期峰值与舒张末期流速加快 频谱充填 狭窄远端的峰值流速减低 加速时间延长 严重狭窄时近端血流阻力增大 闭塞段管腔内不能检测到多普勒频谱 颈动脉狭窄达50 以上时 血流动力学的变化才较明显 第一节颈部血管 4 狭窄程度的判断1 形态学指标 a 内径狭窄 目前评价颈动脉狭窄程度的方法主要有两种 一是欧洲颈动脉外科试验法 ecst 和北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法 nascet 两种 图15 8a 两者采用相同的狭窄分度方法 根据血管造影图像将颈内动脉的狭窄程度分为4级 轻度狭窄 动脉内径缩小99 第一节颈部血管 nascet法采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径 b ecst法采用颈动脉膨大处模内径为基础内径 c 两者都采取颈内动脉最窄处宽度 a 为测量的基准 nascet法狭窄度 1 a b 100 如颈内动脉分叉后全程狭窄 则取对侧颈动脉作比较 ecst法狭窄度 1 a c 100 颈总动脉的狭窄程度 d a d 100 第一节颈部血管 颈动脉狭窄程度的形态学指标 第一节颈部血管 b 面积狭窄 颈动脉狭窄程度的形态学指标 第一节颈部血管 2 血流动力学指标 a 狭窄处收缩期峰值流速 spv b 狭窄处舒张期末期流速 edv c 狭窄处流速及vica vcca比值 第一节颈部血管 颈动脉狭窄程度的判断血流动力学指标 第一节颈部血管 5 流速曲线参数测量注意事项1 多普勒取样门宽放置于流道中心 门宽度一般多用窄门 0 1cm 0 2cm 用于检测曲线下窗口大小 有无湍流 2 检测流速曲线必须作 角正确校正 要求 a 校正线与血流方向平行 b 校正后 角显示值 60 第一节颈部血管 颈总动脉分叉处及颈内动脉入口处硬化斑块形成 第一节颈部血管 颈内动脉入口处狭窄的彩色多普勒血流显像 第一节颈部血管 颈内动脉入口处狭窄的彩色多普勒血流图 第一节颈部血管 颈内动脉入口处狭窄的彩色多普勒频谱图 第一节颈部血管 颈总动脉血栓形成 完全闭塞的彩色血流图 动态 第一节颈部血管 2 鉴别诊断与多发性大动脉炎累及颈总动脉者相鉴别 前者多见于中老年 男性患者 临床常有高血脂 高血压 糖尿病及冠心病 多发生于腹主动脉 下肢动脉 颈动脉分叉处 超声表现为管腔不规则狭窄和节段闭塞 管壁多处可见钙化斑块 后者多为女性 青 幼年多见 可有结核病 风湿病 常有血沉增快 主动脉弓及其分支最多见 其次为胸腹主动脉及其分支 超声表现为管壁弥漫性或局限性增厚 一般无钙化斑块 严重者累及动脉壁全层 第一节颈部血管 3 探测要点 1 注意血管内膜回声规整性及回声强度 管腔内有无斑块 狭窄和闭塞等形态异常 颈动脉前壁的小斑块易漏诊 可采用二维超声和彩色多普勒血流图进行多切面观察 2 要获取良好的血管壁二维图像 需使声束与血管走行方向垂直 3 当颈总动脉闭塞或严重狭窄时 可引起同侧颈外动脉血液逆流入颈内动脉这一特殊表现 4 当颈内动脉存在严重的狭窄或闭塞时 同侧颈总动脉血流呈现颈外动脉化血流 表现为高阻力 甚至出现反向波 第一节颈部血管 四 颈部血管疾病声像图和多普勒血流频谱曲线表现 二 椎动脉闭塞性疾病主要病因 动脉粥样硬化或多发性大动脉炎 好发部位 于椎动脉起始部 临床表现 狭窄可导致椎 基底动脉供血不足症状 第一节颈部血管 患侧椎动脉内径较健侧明显变细 第一节颈部血管 1 超声表现 1 二维超声表现椎动脉管壁增厚 内膜粗糙 可伴有斑块形成 斑块多见于椎动脉起始部及颈段 2 彩色多普勒及频谱多普勒表现动脉管腔明显狭窄 狭窄处彩色血流束变细 彩色血流紊乱 脉冲多普勒频谱峰值流速局限性加快 频带增宽 斑块形成处可见局部血流充盈缺损 完全闭塞则闭塞段管腔内无血流信号 对侧椎动脉可呈代偿性改变 表现为内径增宽 流速加快和血流量增加 第一节颈部血管 椎动脉狭窄的彩色多普勒频谱图 第一节颈部血管 2 鉴别诊断 1 椎动脉狭窄与椎动脉不对称相鉴别前者表现为某段管腔血流束变细 流速突然加快 后者一侧椎动脉发育不全 表现为管腔普遍细小 但血流充盈满意 频谱形态正常 对侧椎动脉可增宽 2 椎动脉完全闭塞与椎动脉缺如的鉴别前者二维图像仍然可见椎动脉管壁 而后者在椎静脉后方不能发现椎动脉样结构 有时两者鉴别困难 后者的诊断还需排除椎动脉走行变异 第一节颈部血管 探测要点 1 彩色多普勒显像要注意调节最佳血流速度范围标尺和彩色扫描显示区的大小及彩色增益 2 探查时可先显示颈内静脉的纵切面 然后探头平行向外移动 在一排颈椎横突间寻找推动脉 椎动脉有闭塞性病变时 注意观察有无侧支循环 第二节腹部血管 二 探测方法 第二节腹部血管 一 体位患者取平卧位 必要时取侧卧位或俯卧位 检查前空腹8 12小时 探头频率取2 5 3 5mhz 二 探测方法 探头置于剑突下腹部正中线偏左1cm 2cm纵断和横断扫查腹主动脉及分支 于腹部正中线偏右1cm 2cm扫查下腔静脉 下腔静脉壁比较薄 腔内压力较低 故扫查时用力应适中 探头置于脊柱右前方 中线略偏向右处沿门静脉解剖走向斜断扫查门静脉 第二节腹部血管 三 声像图表现和多普勒血流频谱曲线 一 二维图像血管纵切面呈长管状无回声结构 腹主动脉随心脏节律一致膨胀性扩张 下腔静脉受右心房压力影响呈波浪式波动 二 彩色多普勒及频谱多普勒表现 腹主动脉彩色多普勒显示血流呈红色 频谱多普勒表现为三相波 即收缩期正向单峰 舒张早期为小幅负向波 舒张中晚期正向低速血流 第二节腹部血管 下腔静脉彩色多普勒显示收缩早期至舒张早期呈蓝色血流 舒张晚期呈红色血流 频谱多普勒呈三峰型 收缩期和舒张早期负向 s 波和 d 波 多数在心房收缩期有正向 a 波 肝门静脉频谱多普勒为朝向肝的连续低速血流 第二节腹部血管 四 腹部血管病声像图和多普勒血流频谱曲线表现 一 夹层动脉瘤1 成因主动脉壁中层退行性病变 主动脉壁受血流冲击或血管滋养管裂破引致内膜断裂 则主动脉壁中层剥离 形成一个假腔 多数从胸主动脉开始向下延伸 仅发生在腹主动脉的夹层动脉瘤少见 患者在急性期突然感觉腹部 胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛 2 超声表现 1 二维超声表现 动脉壁内膜分离 管腔内可见细线样内膜回声 形成真假两腔 假腔内可有血栓形成 横断面呈双环征 纵断面呈双层管壁 2 彩色多普勒表现 血流从真腔经破裂口流入假腔内 收缩期真腔血流明亮 假腔血流暗淡 无血流或血流方向相反 3 频谱多普勒表现 真腔血流频谱类似正常动脉血流频谱 假腔内为不规则低速血流频谱或探测不到血流频谱 第二节腹部血管 第二节腹部血管 腹主动脉夹层动脉瘤二维及彩色多普勒血流图 第二节腹部血管 3 鉴别诊断需与主动脉瘤 非典型主动脉夹层及假性主动脉瘤鉴别在主动脉腔观察到漂浮内膜即可诊断主动脉夹层动脉瘤 4 探测要点使声束与血管走行方向垂直 观察血管壁的情况包括观察内膜是否连续与光滑 管壁三层结构的完整性及有无夹层 第二节腹部血管 二 腹主动脉瘤1 成因是由于管壁薄弱引起的局限性管腔扩张 动脉粥样硬化是动脉瘤的基本原因 多发生于老年人群 小动脉瘤可无症状 如果动脉瘤体积较大 中上腹或脐周可发现搏动性包块 第二节腹部血管 2 超声表现 1 二维超声表现 病变动脉段呈梭形或囊状扩张 前后径 4 0cm 内壁不平 有时可见附壁血栓回声 2 彩色多普勒表现 动脉瘤腔内可探及紊乱血流 呈红 蓝各半的涡流 3 频谱多普勒表现 动脉瘤腔内呈低速充填型湍流频谱 狭窄处为高速射流 第二节腹部血管 腹主动脉瘤的二维及彩色多普勒血流图 第二节腹部血管 腹主动脉瘤彩色多普勒血流图 第二节腹部血管 腹主动脉瘤彩色多普勒频谱图 3 鉴别诊断腹主动脉瘤真 假性动脉瘤需鉴别 后者动脉壁有破口 形成局限性血肿 与动脉腔相通 压迫其近端动脉 内径变小 4 探测要点注意血管内径是否均匀 有无局部膨大或狭窄后扩张 血管走行有无扭曲或受压 第二节腹部血管 第三节四肢血管 第三节四肢血管 第三节四肢血管 第三节四肢血管 第三节四肢血管 二 探测方法 一 肢体血管检查取坐位或卧位 使患处或患肢舒展松弛 保证血液回流 维持病变血管一定的充盈度 二 上肢血管取仰卧位 上肢外展 从锁骨上窝开始向下行连续横向 纵向扫查 三 下肢血管取仰卧位 大腿外展 外旋 膝关节微屈 从腹股沟韧带上方股动 静脉开始向下行连续横向和纵向扫查 站立位适合下肢静脉的检查 检查胫前 后及足背血管也可取坐位 第三节四肢血管 三 正常声像图表现和多普勒血流频谱曲线1 二维图像 1 四肢动脉 动脉壁三层结构清晰可见 内膜呈稍强带状回声 中层回声较低 外膜呈强光带回声 管腔不能被压瘪 2 四肢静脉 血管壁薄 内膜平整 管腔内的血流呈无回声 一般静脉内径大于伴行动脉内径 在深吸气或乏氏动作时 静脉内径增宽 瓣膜绝大多数呈双瓣型 基底附着于静脉壁 第三节四肢血管 第三节四肢血管 正常股动脉彩色多普勒频谱图 三 正常声像图表现和多普勒血流频谱曲线2 彩色多普勒血流显像 1 四肢动脉 正常四肢动脉的血流速度是顺血流方向递减的 管腔内充满血流信号 多普勒频谱为典型的三相波型 频谱开始为心脏收缩引起的高速前向血流 接着为舒张早期的反向血流 最后为舒张中晚期的前向低速血流 2 四肢静脉 为单一反向回心血流 呈持续性且充盈于整个管腔 频谱多普勒特征有五 自发性 周期性 乏氏动作血流中断 挤压远端肢体时血流信号增强及单向回心血流 第三节四肢血管 四 四肢大血管疾病声像图和多普勒血流频谱曲线表现 一 四肢动脉栓塞本病常由于心脏或主动脉内的栓子脱落所致 栓子进入四肢动脉 造成远端动脉管腔堵塞而产生肢体急性缺血性疼痛和坏死 是血管外科的急症 起病急 可引起肢体坏死 重者危及生命 第三节四肢血管 右股动脉血栓的彩色血流图 第三节四肢血管 1 超声表现 1 二维超声表现 栓塞部位管腔内见栓子回声 呈中强回声 合并血栓形成 则在栓子周围可探及低回声 2 彩色多普勒及频谱多普勒表现 若为不完全栓塞 则栓子与动脉壁间可探及高速血流信号 若栓塞严重导致管腔全闭塞时 则栓塞处及其远端无明显血流信号 栓塞的动脉周围无明显的侧支血管 第三节四肢血管 2 鉴别诊断本病应与肢体动脉血栓形成进行鉴别 后者是在原有动脉病变基础上发展而来 如动脉硬化 动脉炎 动脉瘤等 且发病较前者慢 3 探测要点观察血管腔的情况包括观察腔内有无异常回声 有无狭窄或扩张 明确栓子的部位 形态 大小 栓塞处动脉是否继发血栓形成 应完整地探测下肢动脉 第三节四肢血管 二 深静脉血栓形成深静脉血栓形成系指血液在深静脉系统不正常地凝结 好发于下肢 多见于产后 术后长期卧床 肢体挤压伤等情况 临床多表现为 患肢肿胀 疼痛 血栓脱落可致肺栓塞 第三节四肢血管 1 四肢静脉血栓各阶段超声表现 1 二维超声表现 1 急性血栓 两周以内血栓 急性血栓呈低 无回声 静脉管径扩张 探头加压管腔不能压瘪 2 亚急性血栓 数周以后血栓 血栓回声逐渐增强 因血栓的溶解和吸收 血栓变小 静脉管径恢复正常大小 3 慢性血栓 数月至数年血栓 血栓为中强 强回声 静脉壁增厚 静脉内径变小 血栓机化时可与静脉壁混为一体 第三节四肢血管 2 彩色多普勒表现 完全性静脉血栓形成时病变段及近远端无彩色信号 不完全性静脉血栓形成显示彩色血流充盈缺损 血栓边缘或中间点条状血流明显变细 红蓝不一 慢性血栓可见侧支循环建立 3 频谱多普勒表现 栓塞范围局限时呈高速连续性充填频谱 栓塞范围广泛是呈低速连续性充填频谱非栓塞部分取样频谱不随呼吸运动变化呈连续性 第三节四肢血管 二维超声显示股静脉内血栓形成 扩张的的股静脉管腔内充满异常回声 a 探头挤压过程中 股静脉无塌陷 b 股静脉和大隐静脉内血栓形成 c 脉冲及彩色多普勒显示大隐静脉内低速