糖尿病患者生存质量特异性量表.doc

糖尿病人生存质量特异性量表编号：_下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度”，根据您近两周的感受，在相应的条目下打钩，每题只打一个钩。一、 糖尿病对生理功能的影响1、总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？根本没有损害有点损害 有损害（中度）很损害极度损害2、您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等身体不舒适的感受吗？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有3、您是否感觉看东西越来越困难？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有4、视力的下降对您的日常生活有多大影响？根本没有影响有点影响有影响（中度）很影响极影响5、身体不适的感觉对您的生活有多大干扰？根本没有干扰有点干扰有干扰（中度）很干扰极干扰6、你是否感觉听清别人讲话越来越困难？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有7、听力的下降对您的日常生活有多大影响？根本没有影响有点影响有影响（中度）很影响极影响8、您是否常感到胸痛，胸闷和心悸吗？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有9、您是否感到皮肤和脚很容易感染？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有10、皮肤和脚的感染对您的生活有多大影响？根本没有影响有点影响有影响（中度）很影响极影响11、您是否觉得对外界事物的反应能力下降了？根本没有下降有点下降下降了（中度）下降很大下降极大12、您是否感觉饥饿？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有二、 心理维度1、糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不变吗？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有2、您是否经常想糖尿病对您意味着什么？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有3、您是否担忧您会突然死掉？根本不担忧偶尔担忧担忧（一半时间）经常担忧总是担忧4、饮食控制是否使您感到烦恼？根本没烦恼偶尔烦恼烦恼（一半时间）经常烦恼总是烦恼5、定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有6、您对您目前的治疗效果满意吗？根本不感到麻烦偶尔感到麻烦感到麻烦（约一半时间）经常感到麻烦总是感到麻烦7、您是否因糖尿病而感到紧张或拘促不安？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有8、您对您目前的治疗效果满意吗？极满意很满意满意（中度）很不满意极不满意9、您是否相信您能战胜疾病的困扰？根本不相信有点相信相信（中度）很相信及相信三、 社会关系维度1、总的来说，糖尿病对您的人际关系是否损害？根本没有损害有点损害 有损害（中度）很损害极度损害2、您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有3、糖尿病对您在家里或单位上的地位和作用有影响吗？根本没有影响有点影响有影响（中度）很影响极影响4、您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗？根本不交流偶尔交流交流（约一半时间）较经常交流一直交流四、 治疗维持度1、您服药后是否有过过敏、恶心等药物不良反应？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有2、您是否有心悸、头昏和出虚汗等低血糖反应吗？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有3、饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制？根本没有限制有点限制有限制（中度）很