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第十五章术后镇痛 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科高元丽 手术后急性疼痛定义 指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应 它表现为心理和行为上的一种不愉快的经历 目的 消除不良的应激反应减轻术后病人的痛苦促进早日康复 术后疼痛是临床关注的重点 在pubmed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇 其中有22 76 讨论术后疼痛问题 有5 57 讨论术后镇痛的问题 术后疼痛是临床关注的重点 在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中 绝大部分是最近10年发表的 心血管系统 生理的影响 分类 心理影响 第一节手术后疼痛对机体的影响 呼吸系统 胃肠道和泌尿系统 凝血系统 神经内分泌系统 免疫系统 其他影响 一 术后疼痛对生理的影响 一 对心血管系统的影响 交感神经末梢 肾上腺髓质 儿茶酚胺 肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇 下丘脑释放抗利尿激素 激活肾素 血管紧张素系统 术后疼痛引起内源性物质释放 儿茶酚胺醛固酮和皮质醇抗利尿激素肾素血管紧张素ii水钠潴留心率加快全身血管收缩心肌耗氧增加充血性心力衰竭外周阻力增加血压升高 心动过速 心律失常甚至心肌缺血 二 呼吸系统的影响 钠水潴留血管外肺水通气 血流比例失常缺氧疼痛肌张力总肺顺应性通气功能co2蓄积术后疼痛功能残气量 共同导致呼吸功能衰竭 三 术后疼痛对胃肠和泌尿系统的影响 兴奋 交感神经 疼痛 胃肠道 抑制 临床表现 术后胃肠绞痛恶心呕吐肠梗阻等不良反应 膀胱平滑肌张力下降导致术后尿潴留 增加相应并发症 四 对凝血系统的影响 疼痛 对心血管或脑血管疾患或已有凝血机制异常的患者不利 血小板粘附功能增强 纤溶功能降低 引起术后血栓形成及心脏或脑血管意外 血管手术部位血管床的血栓形成 资料来源 五 对神经内分泌系统的影响 分解代谢的激素水平升高 acth gh 高血糖素 合成代谢的激素水平降低 雄性激素 胰岛素 水钠潴留 血糖 乳酸 酮体等增加 导致氧耗增加 高分解代谢和负氮平衡 手术应激和疼痛引起细胞因子 补体等增加 氧自由基激活 发热 心率增快 外周血管阻力增加等 儿茶酚胺释放使外周神经末梢敏感性增高 加重疼痛引起 疼痛 儿茶酚胺释放 疼痛的恶性循环 六 对免疫系统的影响 内源性儿茶酚胺糖皮质激素 前列腺素 术后抵抗力 术后感染 网状内皮系统 中性白细胞的趋向性 淋巴细胞 白细胞 七 其他影响疼痛使手术部位肌张力增加 不利于手术病人早期下床活动 可能影响机体恢复 同时疼痛使患者心理因素增加 加重疼痛的不利影响 术后疼痛的演变 恶性循环 手术 急性疼痛 慢性疼痛 行为变化 神经学改变neuronalchanges 脊髓兴奋性增高spinalcordhyperexcitability 上扬 二 术后镇痛的意义 减轻患者手术后的痛苦 提高患者自身防止围手术期并发症的能力 硬膜外镇痛能够提高大手术患者围术期的安全性和出院率 术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放 尚可通过降低患者的心率 防止术后高血压 从而减少心肌做功和氧耗量 疼痛治疗可以减少患者自主呼吸的做功 减少了术后患者呼吸系统并发症 在经心血管手术的患者 术后镇痛可避免高凝状态 减少术后身静脉栓塞 第二节术后镇痛的方法 镇痛药物 应根据病人 手术类型 疼痛程度及环境因素 采用相应的镇痛方法 术后疼痛的全程用药治疗 按钟点给药 术后疼痛 时间 全程用药 持续性疼痛 一 阿片类药物常用给药方法 阿片类药物是治疗急性疼痛的最常用 最有效法 最低有效镇痛浓度 meac 是指一种阿片类药物产生镇痛作用时的最小有效浓度 该浓度有显著的个体差异 不同病人meac值可相差2 5倍 经皮肤给药 经口腔或鼻腔粘膜给药 阿片类药物的药理特性 1 2 3 4 阿片类药物最常用 最有效 各种疼痛均有效 对持续性钝痛的镇痛效力大于间断性锐痛 有镇静 抗焦虑作用 最低有效镇痛浓度 一种阿片类药物产生镇痛作用时的最小有效浓度 阿片类镇痛药的不良反应 镇静 恶心呕吐 便秘尿潴留 组胺释放 瞳孔收缩 应监测呼吸频率 深度 模式和脉搏氧饱和度 必要时采用纳洛酮进行对抗 一 肌内注射是经典方法 按病人的体重计算给药剂量 由护士按医嘱进行肌肉内注射 注射部位取决于药物的脂溶性和局部的血流 但个体差异大 效果不确切 二 静脉镇痛单次静脉注射后 起效迅速 是有效镇痛的最快捷径 但作用时间短 需反复给药 静脉连续滴朱可减少药物浓度的波动 可发生呼吸抑制 不常规用 三 病人自控镇痛使用静脉或皮下pca 镇痛效果满意且稳定 深受病人喜爱 但需要 输注泵和专业培训 注意事项与静脉使用阿片类药物相同 patientcontrolledanalgesia 10thworldcongressonpain aug 17 22 2002 sandiego usa pca术后镇痛用药新动向 增强吗啡镇痛作用 减少副作用 扑热息痛 nsaids 氯胺酮1mg 吗啡1mgforpcaor氯胺酮at1 2ug kg min 氯胺酮与吗啡合用 减轻痛觉过敏 hyperalgesia allodynia 扑热息痛1g 4 6h 双氯芬酸50mg 8h 酮洛酸10 30mg 8h布洛芬400mg 8h 四 经胃肠道给药1 口服口服阿片类药物适用于口服生物利用度高的药物和术后可以口服药物的病人 但抑制肠蠕动 效果差 中 重度疼痛病人不宜采用 2 直肠给药用于禁食期间镇痛 可避免口服给药首过效应 吸收好 六 经皮肤给药芬太尼脂溶性高 镇痛效力强 不在皮肤内代谢的特点 适于皮服贴剂 但可控性差 六 经口腔或鼻腔粘膜给药吸收好可直接入血循环 避免胃肠道的降解作用和肝脏的首过效应 生物利用度明显提高 经口腔粘膜吸收的芬太尼制剂病人含服平均15分钟到镇痛所需meac 用于鼻腔给药的是阿片受体激动 拮抗剂是布托菲诺 主用于中至重度疼痛 芬太尼 咪唑达伦等也可 七 其他舌下含服阿片类药物 二 椎管内镇痛 硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效 该技术是否安全 椎管内注入麻醉性镇痛药 所需剂量小 可控性好 效果更确切 持续时间长 下床早 胃肠功能恢复快 常用方法 单次给药 连续输注 pca 一 阿片类药物 无论鞘内还是硬膜外腔注射阿片类药物 其作用机制都是通过弥散进入蛛网膜下腔与脊髓后角阿片受体相结合发挥镇痛作用 硬膜外腔 三种方式 1 脑脊液 脊髓以上大脑内阿片受体 2 全身吸收入血 脊髓以上大脑内阿片受体 3 弥散 脊髓背角罗氏胶质区 药物进入脑脊液 直接作用于脊髓相应节段后角区域的阿片受体 阿片类药物与受体结合 抑制交感神经兴奋去甲肾上腺素 阿片类药物镇痛机制 激发内源性阿片肽释放 提高机体痛阈 阿片类药物完成这些步骤的速度和弥散的程度 更重要的是避免硬膜外腔脂肪或血液吸收 主要决定于它们的生化特性 可以说 阿片类药物的生化特性决定其在脊髓背角的生物利用度取决于其是否适合用于椎管内 随着药物脂溶性的增加 其在椎管内的止痛起效速度加快 作用时间缩短 同时其在脊髓局部作用减弱 血管吸收重新分布到脑的作用增强 阿片类药物与受体结合 可激发内源性阿片肽释放 还可以抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素的释放 提高机体痛阈 1 亲水性 吗啡 脊髓机制椎管内应用吗啡是通过椎管机制产生镇痛效应 无论是硬膜外间隙或蛛网膜下间隙给药均产生满意的镇痛效果 被称为椎管内应用阿片类药物的 金标准 thegold standard 容易弥散至脊髓背角 脊髓生物利用度高 易向头侧扩散 镇静 呼吸抑制 鞘内注射的镇痛强度及时间优于硬膜外腔 但并发症多 故硬膜外腔用药为多 椎管内应用吗啡可分单次和连续两种方法 单次硬膜外间隙给吗啡1 2mg可产生12 24小时的镇痛作用 连续硬膜外间隙给吗啡3mg 4mg可维持48 50小时的镇痛作用 由于单次给药容易发生呼吸抑制等并发症 所以临床多采用连续镇痛方法 2 亲脂性 芬太尼 八十年代中期被当作理想的椎管内药物而应用 事实上芬太尼 经椎管内持续给药 局麻药 作为广泛应用的椎管内镇痛药物是有争议的 理由是芬太尼脂溶性强 实验证明无论椎管内应用芬太尼 还是静脉内应用芬太尼 产生相同的镇痛作用及副作用 都需要相同的芬太尼剂量 血浆内芬太尼浓度也相同 不主张经硬膜外持续输注芬太尼 单次硬膜外或蛛网膜下腔用芬太尼意义也不大 不易弥散至脊髓背角 优先被脂肪组织吸收 更易与髓鞘结合 脊髓生物利用度低 向头侧扩散有限单次节段性镇痛效果 脊髓机制 持续输注非节段性镇痛效果 脊髓上机制 硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用 芬太尼 单次给药浓度梯度 尽管生物利用度低足量的芬太尼到达脊髓背角 持续给药与静脉给药一样 镇痛作用 副作用 剂量 血浆浓度 但血浆浓度需数小时才能接近 短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制 分娩镇痛 3 哌替啶硬膜外腔用药后血管吸收慢 初期作用可能是全身吸收和 或 脊髓作用 数小时后为完全脊髓镇痛效应 4 阿芬太尼和舒芬太尼经椎管内给药后 镇痛机制主要通过全身吸收并重新分布到脑 非节段性镇痛 二 局麻药 局麻药注入硬膜外腔后 作用于相应的节段的脊神经后根及神经突触 对突触前膜神经冲动的诱导 神经递质的释放和突触后膜电生理及膜离子通道均有抑制 明显降低伤害性刺激反应 药物的选择据其脂溶性 脂溶性高的药物阻滞范围广泛 但运动受影响 低浓度的局部麻醉药无运动神经阻滞作用 但可阻断有关脊神经对疼痛刺激的传导抑制或消除机体对疼痛刺激的应激反应 尤其适用于严重急性疼痛一般采用阿片类药物与局部麻醉药联合应用 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用 局麻药可减少阿片药的用量 亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时 其剂量比静脉法高出约50 但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时 其剂量仅为静脉用药方法的一半 如下图 三 其他 1 可乐定属 2受体激动剂 镇痛作用是通过直接刺激 2肾上腺素能受体 抑制a纤维和c纤维的诱发动作电位硬膜外应用后激活脊髓背根表层 2受体产生镇痛作用该药无神经毒性 可乐定1 g ml可使局麻药的镇痛时间延长50 100 2 曲马多 是一种弱 受体激动剂 同时也能抑制去甲肾上腺素和5 ht的再摄取 此两种机制共同发挥镇痛效应 后者起主要作用用于术后镇痛具有安全性较大 无成瘾性 耐药程度低和无呼吸抑制的优点 3 咪达唑伦 作用于脊髓苯二氮卓受体 使gaba活化而产生镇痛作用 研究表明蛛网膜下腔加入2mg咪唑安定可明显延长手术病人感觉神经阻滞时间和有效镇痛的时间 且有轻度的镇静效果 这种单次鞘内应用咪唑安定未见有明显的不良反应和神经功能受损的征象 四 联合用药 不同的阿片类药物之间联合用药阿片类药物与局麻药之间的联合用药阿片类药物与可乐定等联合用药阿片类药物 局麻药和可乐定等三者联合最常用布比卡因与芬太尼 禁忌证 明显凝血障碍者及穿刺部位感染 asa 一v级病人 心功能衰竭 水电解质紊乱严重休克未纠正 70岁以上全身情况欠佳的人 阿片类药物过敏者 呼吸功能不全 椎管内镇痛禁忌证 资料来源 三 骶管阻滞 常用于小儿门诊手术的术后镇痛 可用于成人会阴 肛门手术后镇痛 一般常单次用局麻药 四 周围神经阻滞 这包括采用长效局麻药进行手术切口局部浸润 外周神经或神经丛阻滞等 外周神经阻滞技术通常用于四肢手术的麻醉和术后镇痛 外周神经置管和连续给药技术将外周神经阻滞演变为术后镇痛的有效方法 术后经臂丛神经鞘 股神经鞘 腰丛神经丛和坐骨神经连续输注局麻药或病人自行给药镇痛等方法已成功地用于术后病人的镇痛 通过留置导管持续输注局麻药可以达到长期神经阻滞的目的 神经刺激器定位 外周神经阻滞腰丛坐骨神经阻滞 五 胸膜间局部镇痛 即经皮或术中直视下将导管置入壁层和脏层胸膜间 注入局麻药 通过弥散机制使局麻药进入胸膜下的薄层肌肉 阻滞单侧多数肋间神经 胸膜上的神经末梢 胸交感神经链以及内脏神经 胸膜间镇痛主要适用于上腹部手术如胆囊 胰腺 肾脏手术 胸部手术 多发性骨折等的疼痛治疗 常用0 25 布比卡因20ml 可获得7 8小时的镇痛作用 胸膜间镇痛的主要副作用是局麻药的血药峰浓度较高 易发生局麻药中毒 少数病人可发生气胸 不适于开胸手术后镇痛 六 关节内疼痛 一般用于膝关节镜检查 手术和肩关节镜检查 关节腔内注入吗啡可明显延长术后镇痛时间 目前认为最佳选择为长效局麻药加吗啡 七 非甾体类抗炎药 此类药物常用的有阿斯匹林 对乙酰氨基酚 保泰松 布洛芬等 镇痛作用都是外周的 通过抑制体内前列腺素的生物合成而发挥作用 可单独用于一些小手术术后镇痛 与阿片类药合用或区域阻滞联合可用于一些大手术的术后镇痛 这类药主用于外周 有峰顶效应 无耐受性和依赖性 禁用于有消化道溃疡 胃炎 肾功不全或出血倾向病史的病人及12岁以下儿童 八 吸入麻醉药 用于分娩镇痛 吸入采用半禁闭式 医护人员调节浓度 产妇间断自我调节吸入氧化亚氮的时间和频率 九 超前镇痛 超前镇痛是指在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗 防止中枢敏感化发生 从而减轻伤害后疼痛的方法 其理论基础来源于对原发和继发性痛觉过敏机制的研究 研究提示 在组织损伤和炎症反应时 脊髓神经元敏感性增强 中枢敏感化一旦发生 治疗困难 而防止中枢敏感化的发生比发生后治疗更容易成功 为取得良好的镇痛效果 应提倡术前 术中和术后早期均给以镇痛处理 十 联合镇痛 指采用不同部位和水平的镇痛药 利用它们之间的相加或协同作用 采用不同的方法 将它们应用于整个围术期的一种镇痛措施 包括 术前 术中 术后联合应用镇痛药 联合应用作用于外周神经末梢 脊髓水平 大脑皮层水平的镇痛药 如局麻药 阿片类镇痛药 nsaids nmda受体拮抗剂等 即平衡镇痛 在某一部位联合应用不同的镇痛药 平衡镇痛为首选 十一 非药物性治疗 经皮电刺激 冷冻镇痛 一 经皮电神经刺激 tens tens可以用于某些术后病人的镇痛 将电极贴在疼痛部位 可以是切口的任一边 施以低压电刺激达到镇痛目的 tens原理的基础是melzack和wall的疼痛门控理论 随机对照研究已经证实 使用tens的病人镇痛效果明显优于未用tens的对照组 二 冷冻镇痛胸腔关胸前用液氮或液态co2冷冻探头冷冻肋间神经90s左右 可获得良好镇痛效果 冷冻所引起的神经病理性改变是可逆的 一般6月左右感觉恢复正常 三 心理治疗 心理治疗的原因 单纯药物常不能获得满意术后镇痛效果 任何疼痛都有心理因素参与 围术期心理应激 如何建立和普及aps规范化治疗 麻醉医师 护理人员 病人 外科医师 目的 选择个体化镇痛方案 使副作用减到最少 预防术后并发症 使病人满意 aps查房mdandersoncancercenter2004年3月见闻 不论何种镇痛方法 都迫切需要规范化的镇痛服务 assesssite nature andintensityofpain ispain 5 isrespiratoryrateandsedationnormal yes correct no yes ispainappropriateto