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附件1 医院 年度临床用血计划表月份红细胞（U）血浆（U）血小板（U）冷沉淀U）其他1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计备注：填表日期 填表人 联系电话 附件2 医院临床输血申请单 检品号：No.0000000受血者姓名： 性别：（男 / 女） 年龄： 病案号： 科别： 病区： 床号： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史（有 / 无）：孕 产 ；受血者属地：（本市 / 外埠） 预定输血日期： 年 月 日；预定输血方式： 预定输血成分： 预定输血量： 受血者：血型（ABO） Rh(D) 血红蛋白 g/l,HCT %血小板 109/L,ALT U/L,HBsAg ,抗-HCV 抗-HIV1/2 ,梅毒 。申请医师签字 主治医师签字 科主任签字 医务处签字 申请日期： 年 月 日 时 分备注：请医师逐项认真准确填写，于输血日前送输血科/血库。 受血者姓名 血型 受血者姓名 血型 受血者姓名 血型病案号 科室 床号 病案号 科室 床号 病案号 科室 床号检品号 ： No.0000000 检品号 ： No.0000000 检品号 ： No.0000000 附件3 互助献血登记表医院名称： 患者姓名病区床位患者血型责任医生责任护士用血理由用血时间用血种类拟用血量献血者姓 名与患者关系体检情况直系亲属非直系亲属朋友同事其他献血者姓 名采血日期采血地点献血种类血型献血量全血血小板备注：输血科人员签名： 采血人员签名： 注：（1）此表一式两联，一联采供血机构保存，一联医院输血科保存； （2）用血理由包括手术备血、内科治疗、急救用血等； （3）其他自愿者是指除亲属、朋友、同事外其他
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