[PPT模板]根本原因分析.ppt

根本原因分析 汇报人 寿永鹏 主要内容 根本原因分析法rca的概念rca的主要目标如何进行rca rca起源 rca根本原因分析法起源于美国海军核部门 1979年三里导弹核反应堆熔化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查 促使rca在核工业及政府核武器研究领域得到广泛传播 经过30年的发展 rca根本原因分析法已广泛应用在石油 化工 煤矿 医疗 电力 制造等行业 被证明是非常有效的事故分析方法 rca起源 rca根本原因分析法提倡建立 持续改进 的企业文化 有效促进了企业内部对话与团队协作 rca通过对已发生的事故进行分析调查 找出事故发生的根本原因 以及会引发该事故再次发生的潜在原因 通过执行有效的纠正措施 达到一劳永逸地解决问题 实现 主动性维护 rca既能用于处理突发的重大事故 又可用于处理长期出现的异常状态 rca概念 rca rootcauseanalysis 是一项结构化的问题处理法 用以逐步找出问题的根本并加以解决 而不是仅仅关注问题的表征 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程 包括确定和分析问题原因 找出问题解决办法 并制定问题预防措施 根本原因分析法主要做系统及流程问题探讨而非个人问题 rca在医疗单位的应用 根本原因 导致医疗检验执行失效 或其他结果不如预期最基本的原因 根本原因分析 找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程 执行偏差 包括造成非预期及非如所愿的不良后果 包括警讯时间 也可用于探索迹近错失发生的原因 作为改善措施重新设计时的依据 rca的好处 改善传统只针对单一事件做解决 治标不治本的缺点 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点 并采取正确的行动 组织间经验分享 使分析后得到的资讯 经验及知识得以被同业间参考 可事先做事前的防范 预防未来不良事件的发生 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础 包括需要补强做哪些相关文献探讨及资料搜索 已建构完整的资料库 rca的核心价值 分析者着眼于整个系统及过程面 而非个人执行上的咎责 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要产出可行的行动计划 营造安全文化的过程之一 进行rca的主要目标 是要发掘问题 发生什么事 原因 事情为什么会进行到此地步 提问为什么会发生当前情况 并对可能的答案进行记录 然后再逐一对每个答案问一个为什么 并记录下原因 通过反复问一个为什么 能够把问题深入 直到你发现根本原因 措施 如何可预防再次发生类似事件 评估改变根本原因的最佳方法 从而从根本解决问题 一般称之为改正和预防 当我们在寻找根本原因的时候 必须要记住对每一个问题找出原因进行评估 给出改正的办法 因为这样做也有助于整体的改善和提高 认识解释定义 警讯事件医疗不良事件迹近错失未造成伤害之异常事件系统性错误 1 警讯事件 医疗事故 指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失 或发生下列事件 如病人自杀 拐盗婴儿 输血错误导致溶血反应 病人或手术部位辨识错误等事件 2 医疗不良事件 严重错误 由于医疗原因而非原有的疾病所造成的伤害 并因而导致病人住院时间的延长或在出院时仍带有某种程度的残疾或新的疾病 3 迹近错失 可能导致意外 伤害或疾病 但由于不经意或是及时介入 而使并未真正的发生的事件或情况 4 未造成伤害之异常事件 一般差错 错误或异常事件虽已发生于病人身上 但是并未造成伤害 或是伤害极为轻微 连病人都未感觉到 5 系统性错误 由于不良的技术安排 或是组织因素或行政决策 所造成的延迟发生的不良后果 冰山理论 冰山理论 最高层 警讯事件 非预期的死亡或是非自然病程中永久性功能丧失 第三层 不良事件 医疗处置而非原有疾病造成的伤害 第二层 未造成伤害之事件 错误或异常已发生于病人身上 但未造成伤害 底层 迹近错失 因及时的介入而使伤害未真正的发生 需进行rac分析的事件 1 警讯事件 2 医院发生医疗不良事件 迹近错失事件或未酿成伤害之事件 而院部认为与流程 制度相关者需要进行全面调查谋求时 3 每月个人相同意外事件发生达2次以上者 4 病人发生意外事件情节严重者 rca进行阶段 第一阶段个案发生过程第二阶段近端原因为何第三阶段根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何第四阶段发展改善行动 有效解决问题的方式 四步走 eroblem问题 明确问题 cause effctandrelationship因果联系 创建因果联系表 solutions解决方案 找到有效的解决方案 implement实施 有效地解决方案 定义问题 我们应列出以下几项 why 什么 问题是什么 when 何时 何时发生的 where 何地 发生在何地 significance 影响 有何影响 定义问题不包括 who 谁 重要的是解决问题 不是摊派责任 why 为什么 分散注意力 rca事件调查的流程 发掘真相 分析 结论 60 的时间花于收集资 一旦所有有关事件的资 收集完成 依据结论提出解决方案或建议 进行rca前的准备 关于事件之调查必须回溯多远 必须找哪些部门或哪些人来协助 需要收集哪些资 是否需要组成项目小组 组织rca小组 对于警讯事件或严重异常事件 1 相关 程的一线工作人员 2 审慎考 是否纳入与事件最直接的关系人 3 最好 超过十人 必要时可多加开放 4 成员的特点 具批判性观点 并有优秀的分析技巧 5 rca运作的主要负责人 6 teamleader 具与事件相关之专业知识且能主导团队运作 组织rca小组 对于迹近错失或轻微异常之事件1 可考虑由单一个人进 如该科室的组长 2 该人员的特点 具独 调查能 客观性 3 并有优秀的分析技巧 记录 1 异常事件报告 2 临床指引 临床 径 sop 3 病症 4 轮班表 5 机器设备维护纪录 6 物品使用记录 人员 与该事件有直接关系者或现场的目击者如 1 实际操作人员 2 组长或小组长 3 其他操作人员 设备 与该事件相关的设备 地点 考虑以下之作法 1 封闭现场 2 拍照存证 3 画出平面图 4 描述人员与设备之相关位置 5 现场重现 rca地图工具 tabulartimeline时序法narrativechronology记事法cause effct因果图time persongrids人事表格 下一步 1 重新检视是否有 清楚的地方 2 对于并 十分肯定的信息再三确认 3 应避免再未完全呈现事实前妄加推论 报告大纲 专案小组 详细事件描述 事件发生详细时间表 比对标准作业规范 相关文件分析 辨识近端