热烧伤,治疗@社区卫生教育.doc

现场急救 1灭火包括尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。劝止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤 (inhalationinjury)；迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗(coldtherapy)能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻 疼痛、减少渗出和水肿，越早效果越好。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中(水温一般为1520)， 或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需051小时。 2灭火后的处理检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及病人生命的情况。同时将病人撤离现场。保持呼吸道通畅、镇静 止痛；初步估计烧伤面积和深度，判断伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合 伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。 在现场急救后，轻病人即可转送。烧伤面积较大者，如不能在伤后12小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。 烧伤的早期处理 (一)轻度烧伤的早期处理 1一般处理疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。 2创面初期处理剃净创面及其附近毛发，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液(如1：1000溴苄烷铵、1：5000双氯苯双胍乙烷等)冲洗创 面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深度创面的水疱皮均应移除。拭干创面后，可根据以下具 体情况选择包扎(dressing)、暴露(exposure)或半暴露(semiexposure)治疗。 (1)根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深度、度烧伤，除面积小的外， 宜用暴露；浅度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面 积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是绿脓杆菌、真菌感染，宜改用暴露。 (2)从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。 (3)根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。 (4)根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，也可有选择性地采用暴露疗法。 3包扎疗法有保护创面、防止创面干燥，防止再损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷 料，外加脱脂纱布多层(厚度约23cm)均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周5cm。早期污染不重的浅度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎即愈合； 深度烧伤一般应在2天左右更换敷料。 4暴露疗法是将创面暴露于干燥空气中，使创面的渗液及坏死组织于燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温3032，相对湿 度40，接触创面用品应灭菌。通常在48小时后形成干痂。痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压。有痂下感染时，应及时引流。实施暴露疗法的早期，也可涂以 收敛性较强的中草药制剂，促使创面干燥成痂。也可涂布1磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。 (二)中、重度烧伤的早期处理 1处理程序了解病史，询问伤前体重；进行简单创面清洁处理以便判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或 吸入性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道；检查血型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗透压等。根据烧伤面积 (、度)和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋 于平稳后进行创面初期处理或切(削)痂手术；根据病情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者，应尽早行焦痂切开减张 术(escharotomy)。 2烧伤休克的防治烧伤休克一般发展较缓慢，可以从烧伤严重程度进行预测体液丧失量，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有： (1)补液治疗(fluidreplacement)： 1)补液公式：伤后第1个24小时补液量：成人每1、度烧伤面积每kg体重补充胶体液05ml和电解质液1ml，另加基础水分 2000ml。伤后8小时内输入一半，后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水分 2000ml。 上述补液公式，只是估计量，应仔细观察病人尿量应达1ml/(kgh)、精神状态、皮肤粘膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。 2)液体的选择：胶体液：包括血浆、血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4琥珀酰明胶等。有下列情况，可考虑输全血：补液后休克无明显好转， 血细胞比容低于40；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来源困难时。电解质溶液：选用平衡盐溶液，可按2份等渗盐水和 1份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充，或给予乳酸林格液。水分：510葡萄糖溶液。 3)延迟复苏(delayedresuscitation)病人的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有 明显休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，按以下公式进行快速补液治疗，即于入院后2小时内补足按公式计算应该补充的液体量，以尽快改善组织灌流，使 心输出量和血压接近正常水平。同时，还应积极采用其它综合措施。 第一个24小时预计补液量(m1)实际TBSA()体重(kg)26(胶体与电解质之比为1：1，各为13ml)，另加水分2000ml。在有创血流动力指标严密监护下，复苏的前2小时将第一个24小时液体总量的1/2快速补入，另1/2于余下时间均匀补入。 第二个24小时预计补液量(ml)实际TBSA()体重(kg)1(胶体与电解质之比为1：1，各为05ml)，另加水分2000ml。于24小时内均匀补入。 4)体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：应处理好重度吸入性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，不应有意控 制，以能迅速纠正休克为目的，但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持血浆白蛋白在 30g/L以上。 (2)保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。 (3)镇静止痛：剧痛和烦躁可加重休克，故镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意补充血容量。 (4)其它药物治疗：经过上述积极处理后，若休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强心药物、血管活性药物、皮质激素等。烧伤休克时常有心肌器质性损害(休克心)，是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、改善组织器官灌流。 烧伤创面的处理 1浅度创面的处理度烧伤创面主要是止痛和防止再损伤；浅度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗 法。创面可应用中、西药物。如有感染，一般可采用淋洗、湿敷等方法清洁创面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴露或暴露 疗法。 2深度创面的处理尽可能采取暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过35天。对10以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应争取早期一次手术去 痂(切、削痂)，用自体皮全覆盖。中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积30以上 者，一般应于伤后48小时后，待血流动力学方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流动力学监护，且病人伤前体质较好，也可于迅速补 充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，一般每次切除面积以1530为宜。在良好血流动力学监护下，甚至可将60左右的度创面一次全部切 除。 (1)切痂植皮：切痂(escharectomy)是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。主要用于度烧伤及手与关节等功能部位的 深度烧伤。头面部不肯定的度烧伤，一般伤后不立即切痂。切痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌有坏死，应一并切除。度烧伤周围的少量深 度创面通常亦同时切除。切痂后，创面一般应立即用自体皮(autograftofskin)和(或)异体(异种)皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机 会。有充足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。 (2)削痂植皮：削痂(tangentialexcision)是在烧伤早期用辊轴取皮刀将深度烧伤的坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康的创 面，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。主要适用于深度烧伤。对削痂后组织是否健康的辨认方法是：在用止血带下，健康真皮为乳白或磁白色、致密，有光 泽、血管无栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。削痂创面渗血较多，应彻底止血。创面较浅者，单纯用抗生素溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充 足，功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。自体皮源不足时，可用微粒皮、大张开洞异体(异种)皮嵌植 小片自体皮法，或自、异体(异种)皮混植、小片自体片或网状皮移植覆盖异体(异种)皮或人造皮等。 (3)蚕食脱痂：即自然脱痂。一般于伤后3周左右进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边缘开始，在其深面剪断纤维带，尽量减轻对创基的 损伤，以减少细菌和毒素入血的机会。脱痂后一般为新鲜肉芽创面，经淋洗、快速湿敷后，应尽早植皮全覆盖。若肉芽创面感染重，或有侵蚀现象，可待感染控制， 坏死组织脱净后再行植皮。 (4)药物脱痂：较少采用。临床上使用的有多种消化酶，如蛋白酶、胶原酶等，也有中草药，如水火烫伤膏、水火烫伤膏加10化腐生肌散等。每次脱痂面积应控制在体表面积的5左右。 3植皮术多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植(freeskingrafting)才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的烧伤如局限性深度电烧伤或热压伤等，需采用皮瓣(flap)修复。常用游离皮片移植的方法有： (1)大张中厚自体皮移植：多用于手等功能部位切、削痂后的创面及清创彻底的肉芽创面、颜面部深度烧伤创面等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中 厚自体皮(图20-6，7)，覆盖于创面，将皮片边缘缝合。缝合时，应使皮片保持一定张力，使之紧贴创面，然后加压包扎，一般7天左右更换包扎敷料。愈合 后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。 (2)小片或邮票状自体皮移植：将较大的刃厚皮片剪成如邮票状大小，移植于受区创面，间距0510cm，如皮源充裕，则不留间隙。此法多用于自体皮源充足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。 (3)点状植皮：将刃厚皮片剪(或压皮机压切)成0305cm大小的方形皮片，如皮源较多，也可稍大，散在移植于创面，间距0510cm，也可密植。主要优点是易于存活，节约皮源，较适用于大面积烧伤。但瘢痕增生多，不适用于颜面、功能和关节部位。 图20-6滚轴式切皮刀取皮法 图20-7鼓式切皮器取皮法 (4)自、异体(异种)皮相间混植：将异体(异种)皮剪成宽0710cm的条状或邮票状，自体皮剪成条状或0305cm2点状，两者 相间密植于烧伤创面，使烧伤创面得到初步全覆盖。一般于1421天，异体皮覆盖的创面可由两侧的自体皮片扩展得到覆盖，异体皮的表皮和浅层真皮变为干痂 而脱落，残留的异体真皮被自体上皮所覆盖，最后被吸收消失，多不出现创面。但如果创面在异体皮被排斥前未被扩展的自体表皮覆盖，则仍可出现创面，需换药和 再植自体皮。 (5)大张异体(种)皮开洞嵌植点状自体皮：适用于广泛深度烧伤大面积切、削痂后的创面。方法是先将大张开洞(洞的直径05cm，间距1cm) 的异体(种)皮移植于已切、削痂的创面，缝合包扎。2天后打开观察，若异体(种)皮存活，即于开洞处嵌植点状自体皮(图20-8)，待异体(种)皮溶解脱 落时，自体皮多已扩展并覆盖创面。也可于移植异体皮的同时嵌植自体皮。用此法植皮一般可扩大自体皮面积约810倍。 (6)微粒皮移植(microskingrafting)：为一种解决自身皮源不足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成1mm以下的微小皮粒， 置等渗盐水中做成悬液，将皮浆均匀涂布于异体(种)皮真皮面，再植于切痂创面，自体皮粒即在异体(种)皮保护下生长并扩展融合成片。 (7)网状皮移植(meshgraft)：将切取的大张中厚自体皮，用尖刀或在网状切皮机上切出相间错位的密集孔洞，拉开皮片成为网状(面积可增 大36倍)，移植于创面(图20-9)。其优点是：节约植皮时间；与小片自体皮不同，网状皮仍有一定连续性，其网络可分割瘢痕，挛缩相对较轻。网状 皮移植后，上面最好覆盖异体(种)皮等，以减少感染机会，提高存活率。 图20-8大张异体皮开洞嵌植自体皮 (8)培养表皮细胞膜片移植：体外培养的异体表皮细胞膜片的组织结构与正常表皮相似，多数为26层细胞，个别培养较久的膜片可达10多层。移植 时将贴附于油纱布的培养表皮细胞膜片基底面紧贴创面，然后用多层纱布或碎纱布轻压固定。近年来还开展了培养表皮细胞与“真皮”的复合移植以及组织工程皮肤 的移植。 4感染创面的处理加强无菌管理，定时翻身，避免长时间受压，给予抗生素和局部用药(如1磺胺嘧啶银霜剂、05碘伏等)，以预防感染。已成 痂的创面，应保持完整和干燥。包扎创面有感染时，尤其是绿脓杆菌感染，应改为暴露或半暴露(用单层药液纱布贴敷于创面，然后暴露使其干燥)。 (1)及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。 图20-9网状(筛状)植皮法 (2)浅度创面感染时，应将水疱全部去除，并采用淋洗、浸泡、湿敷等方法引流脓液，局部用抗生素纱布行湿敷或半暴露。 (3)有计划地去痂植皮。脱痂后的创面如残留坏死组织，可用湿敷或浸泡(浴)，促其尽快脱落；或先用异体(种)皮覆盖，每23天更换一次，待创面洁净后，再植自体皮。 (4)对表浅的绿脓杆菌感染，可用消毒液淋洗或浸泡，再用10磺胺咪隆、1磺胺嘧啶银、01庆大霉素等抗生素液纱布行半暴露，保持创面干 燥，大都可以控制。对侵袭性绿脓杆菌感染(如出现创面加深、恶臭、崩溃、出血坏死斑等)，除加强全身抗感染等措施外，局部可采用10磺胺咪隆霜涂敷，并 尽快切除焦痂或坏死肉芽组织、植皮封闭创面。 (5)创面浅层的真菌感染或污染，表现为焦痂或半暴露纱布表面散在灰白、黄褐或绿色圆点，有的似钱币状，形成真菌集落或霉斑。可用25碘酒或 1甲紫涂擦焦痂表面，肉芽创面用碘甘油涂抹。如真菌已侵入痂下，表现为散在的单个或成簇向软组织深层侵蚀的绿豆大小黄色颗粒或干酪样坏死灶。应加强全身 支持，局部和全身使用抗真菌药物。如有可能，停用广谱抗生素和激素。若真菌感染仅限于皮肤、皮下组织，可广泛切除后植皮以尽快封闭创面。对局限于肢体创面 深层的真菌感染，发生肌广泛坏死者，可考虑截肢。 全身性感染的防治全身性感染(systemicinfection)，亦称侵袭性感染(invasiveinfection)，泛指败血症 (septicemia)、脓毒症(sepsis)或脓毒综合征(septicsyndrome)。多数发生于伤后一周内，少数在伤后23周，即脱痂溶 痂期。 1全身性感染的诊断 (1)持续高热或体温骤升骤降，尤其是伴有寒战者，应予注意。低温多见于G杆菌感染。呼吸增快，早期也多见于G杆菌感染，严重者出现呼吸不规 则或幅度的改变，甚至急性呼吸功能不全。舌象红或绛红；由欠津至干裂或起芒刺；苔黄白或黑色，甚至呈镜面苔。可有白细胞计数的骤升或骤减，白细胞计数减少 亦多见于G杆菌感染。 (2)精神症状如兴奋、多语、凝视、嗜睡、淡漠、贪食或拒绝治疗等。 (3)创周急性炎症浸润，创面出血点增多或出现出血斑，创面加深、上皮生长停止、腐败、恶臭，变为糟烂或干枯。绿脓杆菌感染时在创面和正常皮肤均可出现出血坏死灶。创面脓毒症时，每克组织细菌定量大于105/g。 (4)消化不良症状：食欲减退、恶心等，较常见于G杆菌感染。严重腹胀、腹泻多非早期症状(除小儿外)。 (5)血压下降多属晚期症状，但在少数暴发型感染、感染性休克病人，也可出现较早。 (6)动态进行血液细菌培养和测定血浆内毒素含量，有助诊断。 2全身性感染的处理原则 (1)全身支持治疗 1)积极防治休克：减轻休克程度和缩短休克过程，是维护病人抗病能力的重要前提。 2)营养支持：补充足够热量，纠正贫血和低蛋白血症，增加抵抗力和愈合能力。首选口服，可进行管饲肠道营养。消化功能差者，应辅以静脉营养。 3)维持水与电解质平衡：除休克期外，后期也可发生脱水、低钾血症、高钠血症或低钠血症、代谢性酸中毒等，应积极防治。 4)免疫治疗：高价免疫球蛋白、抗绿脓杆菌免疫血浆等，有一定疗效。 (2)及时消除和杜绝感染源：创面是最重要的感染源，尽早切除焦痂并将其完全覆盖；积极防治休克、减轻肠道缺血缺氧损害，早期肠道喂养，防治肠源性感染；防治化脓性静脉炎、呼吸道、泌尿道感染以及输血、输液污染等。 (3)合理应用抗生素：小面积浅度烧伤一般可不使用全身性抗生素，即使应用，一般也不超过35日。大面积深度烧伤可早期静脉应用高效广谱抗生 素，但应避免长时间连续使用。通常需要用药的时机有：体液渗出与回收阶段，此期全身性感染发生率最高；广泛溶痂阶段；已发生全身性感染时，应足量用 药，同时抓紧处理创面和植皮；围手术期用药；并发其它感染疾病时，如肺炎、化脓性静脉炎等。勤作细菌学和药物敏感度检查，作为选择药物的参考，并随时 根据致病菌种及其药物敏感度的情况进行调整。 (4)无菌隔离：限制人员进入，接触创面的敷料、被单、物品等均需灭菌，工作人员接触创面前后应洗手或戴无菌手套，注意无菌操作和污物处理等。 (5)精心护理：勤翻身，使创面充分暴露、勿长期受压，以保持焦痂和痂皮的干燥与完整；严格静脉输液无菌操作，及时发现痂下或静脉导管性感染；加 强各种管道(气管套管、有创监测管道、尿管等)的管理；详细记录出入量和热卡，密切观察病情变化；注意心理护理，及时了解病人心理状态。 (6)其它：如内脏并发症的防治和对症治疗等。感染严重者，还可酌情采用连续性血液透析，以清除毒素和炎症介质等致炎物质。 常见内脏并发症的防治 1肺部并发症肺部并发症(pulmonarycomplications)居烧伤后各类并发症之首，多发生于伤后2周内，与吸入性损伤、休克、全身性感染等有关。多数为肺部感染与肺水肿，其次为肺不张。 处理方面，应针对主要病因进行预防，其次是早期诊断与治疗。在严重烧伤，由于体位关系往往难以进行全面的胸部检查，加之胸痂的掩盖，致某些体征不 易早期获得。故存在致病因素或临床有不明原因的呼吸、心跳增快时，应仔细进行胸部检查。必要时拍X线胸片和作血气分析。加强呼吸道管理及对症处理，选用有 效抗生素等。 2心功能不全(休克心)烧伤后心功能不全(cardiacdysfunction)，可发生在休克期，也可发生在后期。在严重烧伤早期，心功能 下降的程度明显重于血容量减少的程度。心肌受损将导致有效血容量进一步降低，加重全身其它组织器官的缺血缺氧损害，成为严重烧伤早期缺血缺氧的启动因素之 一，这一现象称为“休克心”(cardiacshock)。 “休克心”多发生于严重休克或感