护理管理检查考核细则(医院、临床部).doc

医院、临床部护理质量考核评价标准受检部门： 检查人： 一、护理工作管理60分考评内容分值评分方法得分1.有年度护理工作计划、业务训练计划、科研计划、优质服务措施、半年工作总结。按年度训练计划进行“三基”培训和考评。 10 检查机关各项计划落实情况，如：工作计划、业务训练计划、培训计划、工作总结等，少1项扣1分。2.护士长工作手册填写及时、完整、准确。10 检查护士长的工作手册，登记不及时、不准确各扣1分。3. 坚持护士长例会制度，护士长值班制度；有护理质控标准措施，每月进行一次护理质量综合检查、分析、讲评，有奖惩措施，记录完整。各项登记统计准确规范，每月上报。10 检查护理质量管理工作落实情况，是否每周、每月、每季度有检查、有讲评、有分析、有记录，缺1项扣1分。4. 机关、科室相关制度完整，1次/季度护理质量分析会。105.护理安全措施建立健全，每月有检查讲评。10 无护理安全措施、制度，每缺1项扣1分。6.科室责任护士分工及职责明确。5 查问责任护士分工及职责，不明确扣1分。7.护理人员每年发表学术论文1篇。5 不符合要求1处扣1分二、病区管理质量60分受检部门： 检查人： 考评内容分值评分方法得分1.各级人员职责明确，有工作日程和周程，管理制度健全。10 查看各项规章制度、各级职责是否建立健全，有无工作日程和周程，缺1项扣1分。2. 秩序管理。严格执行护理人员行为规范，办公秩序良好，工作人员按规定着装，挂牌服务。10 查看工作秩序及着装，不符合1项扣1分。3. 物资管理。专人负责，帐目清楚、帐物相符，定期清点；实行周清单制（215医院）。10 检查库房管理，帐物是否相符，是否落实清点查对制度，缺1项扣1分。4.食堂卫生管理。清洁、有序，餐具按规定消毒。（215医院）10 检查饮食卫生安全，未落实1项扣1分。5.病区管理。病人按规定着装，病区清洁、整齐、安静、有序，有安全措施、有警示提示标识。10 不符合规定、无安全措施、警示标记或缺项，1项扣1分6. 五防护理：防自杀、防逃跑、防自残、防伤人、防毁物。10 无五防措施，缺项扣1分。三、护理工作满意度60分考评内容分值评分方法得分1.五心：接待疗养员热心，接受意见虚心，解释工作耐心，护理工作细心，一视同仁出以公心。15 现场抽查，征求患者意见，发放护理工作满意度调查表10份。1项不满意扣5分。 检查伤病员座谈会记录（每月1次）、回访记录（两周之内）。缺1项扣5分，记录不及时、不规范扣3分。满意度未达到95%扣10分。2.五及时：观察病情及时，治疗处置及时，临床护理及时，健康教育及时、有效，回访及时。153.四满意：患者满意，医师满意，护士满意，家属满意。154.四不：不收患者钱物，不利用工作之便谋私利，不与患者争辩，不讲不文明礼貌的话。15受检部门： 检查人： 四、消毒隔离质量60分考评内容分值评分方法得分1.各种常规器械五定：定品种数量、定摆放位置、定时清洁更换、定期消毒灭菌、定人管理检查。10 检查各室物品、器材登统计及交接本；器械及各种物品是否处于良好备用状态，1处不符合要求扣1分。2.无菌物品摆放、保管和使用要遵守无菌操作原则。10 检查无菌物品是否定期高压消毒，是否在有效期内。（酒精、碘酒瓶、棉签缸2次/周，无菌镊使用4小时后应更换，无菌物品打开包装24小时后不得使用）1处不符合要求扣1分。3.无菌区、污染区设置合理，标识清楚；冰箱内物品存放符合规定。10 检查各操作室是否符合规定要求，不符合要求1处扣1分。4.消毒液标识清楚，液量合适，浓度合格，更换及时；各种物品按规定消毒。10 检查浸泡体温计、各种导管、湿化瓶的盛装容器是否有标识，液量是否合适，测试浓度是否合格，1处不符合要求扣1分。5.各处置室紫外线消毒及空气培养按规定执行，登记准确及时。治疗车及操作台清洁，物品放置有序；卫生清洁用具按规定标识使用。10检查紫外线消毒、空气培养登记本，是否按规定执行（紫外线消毒2/日、30-60分钟/次，空气培养1次/月），紫外线灯监测是否按规定执行（使用700小时后每月监测1次），1处不符合要求扣1分。检查各室桌面、地面、操作台面每日是否按规定擦拭消毒并登记，未按要求，1处不符合要求扣1分。 检查各室清扫用具是否分开使用，拖布标识是否清楚（治疗室黄、病房蓝、厕所红），不符合要求扣1分。6. 医疗废物按规定分类放置，标识清楚；管理运送、登记准确。10 检查医疗废物是否按规定分类放置，管理运送，医疗和生活垃圾筒内物品是否有混放现象，利器盒内针头帽是否有回缩现象，医疗垃圾运送桶是否有标识，运送后是否有登记，1处不符合要求扣1分。五、特、一、二级护理质量60分受检部门： 检查人： 考评内容分值评分方法得分1.按分级护理制度落实临床护理工作，及时准确完成护理记录，等级护理标识清楚。做到四及时：巡视病房、观察病情、报告、处置抢救及时。10 未按等级护理制度落实 1处扣1分。 现场查问患者、家属护士病情观察及生活护理是否及时。未按规定1项扣1分。 2.护理人员要掌握九知道：病人床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理问题、护理措施、护理效果、饮食。5 现场提问。1处不符扣1分。3.三短：头发、胡须、指（趾）甲短；六洁：口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门清洁；三无：预防措施落实，无褥疮（特殊情况除外），无烫伤，无坠床。10 现场查看基础护理情况，是否做到“三短”、“六洁”、“三无”。 1项未落实 扣1分。4.五有：有护理计划、有护理要点、有健康教育、有安全措施、有心理护理； 10 检查等级护理落实情况, 1项未落实扣1分。5.保持病房空气新鲜，床单位清洁、整齐，床单平整、干燥，无碎屑、无尿渍、无血渍，床下无杂物。10 未按要求1项扣1分。6.保持各种导管、引流管通畅、清洁；位置正确、固定牢固；及时观察，准确记录，定时更换。10 未按要求1项扣1分。7. 病人卧位舒适，符合治疗护理要求。要做好晨、晚间护理，口腔护理、皮肤护理、头发护理等；5 观察患者床上体位是否舒适，是否有安全防护措施。未按要求扣1分。 卧床病人是否定时翻身按摩，是否发生褥疮，有无院内感染。1处不符扣1分。六、急救物品管理质量60分受检部门： 检查人： 考评内容分值评分方法得分1.一专：专人负责，定期检查。10 检查物品交接及登记本，是否专人按时检查签名。未按要求扣1分。2.四定：定数、定位、定卡片、定消毒时间，消毒物品无过期失效。10 检查有无物品药品登记卡，数量是否准确。检查消毒物品，消毒日期标签是否过期。缺1项扣1分。3.三无：无责任性损坏，无药品过期失效、变质，无器材性能失灵。10 检查急救柜、急救箱药品数量是否准确、有无过期变质。未按要求1项扣1分。4.急救器材性能完好，急救药品、器材经常保持清洁；护理人员能够熟练操作。10 急救器材处于良好备用状态。不符合规定1项扣1分。5.毒麻限剧药品加锁管理，消耗、登记准确及时。10 未按要求1项扣1分。6.急救室应备有各种急症抢救预案。10 未按要求1项扣1分。七、护理技术操作60分考评内容分值评分方法得分1.各项操作前向病人解释操作目的和注意事项，语言亲切，态度和蔼。10 检查护士查对制度落实情况。现场抽查2-4名护士操作，抽查项目可随机确定。操作违反规定1次扣1分。2.严格执行查对制度和技术操作规程。用药无误，操作准确、熟练、安全、动作轻稳。203.各项操作按时间完成。10 未按时间1次扣1分。4.严格执行无菌技术操作常规。20 查看护士无菌观念，操作中是否严格执行无菌技术操作常规。不符合规定扣1分。八、健康教育质量60分受检部门： 检查人： 考评内容分值评分方法得分1.科室应备有常见病标准健康教育方案及常见卫生保健宣教材料等。20 缺1项扣5分，不符合要求1处扣2分2. 护士应全面掌握本专科疾病健康教育知识，适时对病人进行健康教育。10 现场提问护士健康知识掌握情况，不全面1处扣2分。3.护士要认真地做好入院教育、住院教育、出院教育，并真实、准确、及时地记录在护理记录单上。20 现场询问伤病员，护士未进行宣教，1次扣5分。 进行现场检查和病历抽查。现场询问10名伤病员，分值占60，伤病员未掌握1人次扣5分；护理病历抽查10份，分值占40%，护理记录单未记录健康教育内容1次扣5分。4.护士长定期抽查教育落实情况，每周记录一次。10 检查护士长手册，查看健康教育记录，少1次扣1分。 九、护理文书书写质量60分受检部门： 检查人： 考评内容分值评分方法得分1.护理文书书写按照2010年新发布的医院病历书写与管理规则执行。10 未按规定执行，1项扣1分。2.使用电子护理文书的，应当符合医疗机构电子病历管理办法有关规定。10 未按规定执行，1项扣1分。3.护理记录应客观、真实、及时、准确、规范。10 检查在院病案10份，体温单记录及时、准确；护理记录单内容详实、有针对性，正确使用医学术语。护士签名符合要求，护士长要定期检查病历并签名。1处不符合要求扣1分。4. 病重、病危、监护、抢救、大手术以及病情变化必须及时书写护理记录。10 危重症患者无抢救预案，护理计划、措施。缺1项扣1分。5. 各种交班本健全，登记及时准确。格式符合要求，项目填写齐全。5 检查各种登统计本：出入院登记本、器械交接班本、护士交接班本记录是否及时、准确。 1处不合格扣1分。6.医嘱执行及时、准确，按规定保存、核对、签名。10 医嘱单录入、执行及时准确，按要求保存并核对签名（夜班核对当日医嘱，每周护士长组织大核对1次），1处不符合要求扣1分。7.出院病历完整，排序正确，按时限归档。5 检查出院病历20份，1处不合格扣1分。十、手术室工作60分受检部门： 检查人： 考评内容分值评分方法得分1.各临床科室应按规定填好手术通知单，送交手术室；急诊手术可先电话通知，后补填手术通知单。 5 检查各项规章制度落实情况。未落实扣1分。 2.手术时应按时接伤病员，并认真核对。进入手术室的人员，必须严格遵守手术室规则。53.手术室人员术前认真核对，术中密切配合，确保手术顺利进行，术后按要求认真填写手术清点记录，并签名。5 检查手术室各种记录是否完整、及时（紫外线消毒、空气培养、无菌物品消毒、医疗垃圾管理、室内卫生等）。记录不全缺1项扣1分。4.手术室人员应该遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行。 55.定期做好手术室的卫生整理、空气消毒、空气培养，检测资料应逐月归档保存。 106.手术中采取的标本，按规定保存，术