V学习小组各系统整理笔记之心血管系统

苗圃医学论坛/V学习小组各系统整理笔记之心血管系统心肌梗死：发病机制： 动脉粥样斑块破溃，基本病因是冠状动脉粥样硬化（也有冠状动脉的其他疾病如炎症、痉挛、畸形等）造成血管腔持续狭窄、闭塞和心肌供血严重不足，而侧支循环未充分建立。（最主要原因是斑块血栓的形成，心肌缺血1小时以上才会发生心肌梗死。）心肌梗死好发于1、饱食后 2、进食大量脂肪以后 3、清晨6-12点大便以后。心肌梗死最容易好发于部位：左冠状动脉前降支 （供血的范围包括左室的前壁、心尖部、室间隔的前三分之二）临床表现：（与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切关系。疼痛最先出现、最突出的症状，一般发生于清晨，部位、性质与心绞痛基本相同，（心肌梗死：程度更加剧烈，持续时间更长，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能缓解，）（心绞痛的发生有诱因，心肌梗死无诱因）全身症状： 1、有发热 （由坏死物质吸收所引起）、出汗、全身乏力、心动过速，一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。 2、 胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌流不足等有关。 3、心律失常：而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。急性心梗早期死亡的重要原因之一，尤其是室性期前收缩，室颤是引起心肌梗塞入院前的死亡原因。心室前壁的心肌梗死：梗死的范围比较广范，程度比较严重。心律失常分二型： 1）快速型（常见于左冠状动脉心律失常）：多伴发于急性前壁心肌梗死，包括心室颤动先兆（以室早、室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“R on T”，常为心室颤动先兆）。 2）缓慢型（常见于右冠状动脉心律失常）多伴发于急性下壁心肌梗死，迷走神经张力的表现（恶心、呕吐）有传导阻滞 4、低血压性休克 心肌梗死休克称加心源性休克（梗死面积至少大于40%）， 5、心衰：主要是急性左心衰的临床表现，随后可发生右心衰。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭，伴血压下降。心肌梗死的体征 1、心脏：心脏浊音界可增大亦可为正常；心率多增快，心律不齐，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；（记住，心音减弱，可出现各种奔马律）。10%20%病人在起病第23天出现心包摩擦音，（如出现了心包摩擦音第一时间联想起为反应性纤维性心包炎所致；）。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为（考虑是二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致）。 2、血压：除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。实验室检查： 心肌梗死靠三种（1）动态心电图，2）心肌酶普、3）冠状动脉造影（黄金标准）诊断 1）动态心电图： ST段明显抬高呈弓背向上，病理性Q波：（ST段与直立的T波连接，形成单相曲线。随之出现病理性Q波，T波倒置，顺序：（ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：T波高尖ST段抬高病理性Q波ST段回复T波倒置） 非ST段抬高1）、（无Q波）ST段普遍压低（0.1mV），但是avR导联的ST段抬高或者有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所导致的，2）、无病理性Q波也没有ST段改变，仅有T波倒置 ST段明显抬高的心电图：起病数小时内，仅出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急期；数小时后，ST段明显抬高呈弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。1-2天内随之出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期；Q波3-4天稳定不变，以后70%-80%永久存在。ST段抬高到数天到2周左右逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置，为亚急性期；T波倒置，两肢对称，波谷尖锐，称“冠状T波”，由浅变深，3-6周以后逐渐变浅，为慢性期。T波倒置可以永久存在。定位：1、 胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联以此类推。记住了啊。2、心电图的、AVL导联任何时候都代表“侧”；、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。下面我说的“见侧加L”就是指加“、AVL”；见下加F就是指加“、AVF”。记住了啊。3、心电图的定位按“第7版内科学”。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁（记住：就是、AVF）、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。听歌：前间123。局前345。前侧567。广前15。下间123。下侧567。见下加F。见侧加L。正后有78。高侧L8。前间壁V1V2V3。局限前壁V3V4V5前侧壁V5V6V7、AVL广泛前壁V1V2V3V4V5下间壁V1V2V3、AVF下侧壁V5V6V7、AVF正后壁V7V8高侧壁、AVL、V8左冠状前降支梗死常见于（前间壁（心尖部、中部、基底部），室间隔（心尖部、中部），侧壁（心尖部）右冠状动脉梗死常见于（室间壁（基底部），下壁（心尖部、中部、基底部，右心室）肌红蛋白是心肌梗死早期诊断的良好指标肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）：是更具有心脏特异性的标记物，肌酸激酶的同工酶（CK-MB：）高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的是否成功。 口决记忆： 肌红蛋白 ：小红2点开始发烧，12个小时还没退，这1，2天不能上学了。 肌钙蛋白I：我们3个11月24号请假去玩，7-10天后回来！ 肌钙蛋白T：他们3人这1，2天不能来上课，估计十天半月回不来！ 肌酸激酶的同工酶（CK-MB：）小梅和我说好4点约会，现在16：24了，他还没来，我打算3，4天不理他！ 诊断心肌梗死特异性最高的指标是：LDH1、CK-MB （如果没有肌钙蛋白） 急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH（乳酸脱氢酶） 对诊断心肌梗死特异性最高的是：在没有肌钙蛋白的情况下选CK-MB 心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白升高鉴别诊断 （1）不稳定型心绞痛：见前述。（2）主动脉夹层：胸痛（斯裂样疼痛）一开始即达到高峰，常有高血压，两侧上肢的血压和脉搏常不对称，（主动脉缩窄）此为重要特征，少数可出现主动脉瓣关闭不全的听诊特点。没有AMI心电图的特征性改变及血清酶学的变化。X线、超声心动图、CT和磁共振有助于诊断。 （3）急性心包炎：（一定联想心电图）胸痛与发热同时出现，有心包摩擦音或心包积液的体征。心电图改变常为普遍导联ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波出现。彩超可诊断。 （4）肺动脉栓塞：（记住心电图：S1Q3T3） S1：v1导联的S波，Q3及T3：v3导联的Q及T波（S、Q、T波加深，可以明确诊断为肺动脉栓塞）。急性心肌梗塞并发症： 1）乳头肌功能失调或断裂（断裂部位：二尖瓣后乳头肌，临床表现：呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰等肺水肿的表现）2) 心脏破裂，多为左室游离壁破裂3) 栓塞，心梗后长期卧床，引起下肢静脉血栓形成，部份脱落，可产生肺动脉栓塞。4) 心室壁瘤：主动见于左心室。（心室向左扩张，心电图提示ST段持续抬高）5) 心肌梗死后综合症：表现为心包炎、胸膜炎及肺炎，有发热、胸痛等症状。治疗：1、尽快恢复闭塞血管，挽救濒死的心肌，30分钟内开始溶栓，90分钟内开始介入治疗。2、解除疼痛（可用度冷丁，吗啡）3、心肌灌注：（是急性心肌梗死早期最注要的治疗措施） 可分为1）介入治疗（PCI）2）溶栓治疗溶栓的适应症心电图至少两个以上相邻导联出现ST段抬高，（胸导联0.2mV 肢导联0.1mV）急性心肌梗塞伴左束支传导阻滞，发病12小时，年龄75岁 ST段抬高心肌梗死患者75岁 可以谨慎进行溶栓治疗，ST段抬高心肌梗死起病12-24小时，患者仍有进行性胸痛及ST段抬高者。禁忌症：有出血倾向患者禁用。常用的溶栓药物示：链激酶（SK）尿激酶（UK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）如心肌梗塞患者发作室颤：立即采用非同步直流电除颤。如出现室性早搏或室性心动过速：可用利多卡因， 如出现缓慢心律失常，可用阿托品 如出现房室传导阻滞，可用心脏起搏器治疗，心脏瓣膜病：1 二尖瓣狭窄：心尖部舒张期隆隆样杂音。2 二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期吹风样杂音。3 主动脉狭窄：胸骨右缘2肋间3级以上喷射性杂音。4 主动脉关闭不全：胸骨左缘3肋间舒张早期哈气样杂音。5 肥厚梗阻性心肌病：胸骨左缘收缩期杂音。6 扩张型心肌病：常听到第3心音或第4心音，心率快呈奔马律所有的心脏瓣膜病的诊断选用：超声心动图二尖瓣狭窄最常见的病因：风湿性二尖瓣狭窄（风湿热）正常二尖瓣的瓣口面积约4-6cm2 重度狭窄中度狭窄（1.0-1.5cm2）轻度狭窄病理：二尖瓣狭窄血液进不了左心室，限制了左心室的充盈，引出左心室萎缩，时间长左房压增高，所以左心房增大，引起左心衰，（也可以肺动脉压力增高，也可以引起右室肥大）左房压力增高，静脉回流受限，肺循环血溶量超负何，引起肺淤血、肺水肿（肺静脉压升高），所以引起右心衰，。临床表现：1）劳力性呼吸困难，2）咯血（出现大量咯血考虑支气管内膜毛细血管破裂大出血）体征：重度狭窄常有“二尖瓣面容”，即双颧呈绀红色，心尖区可以触及舒张期震颤，心尖扩张，心腰部膨出，呈梨形心 杂音：心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限而不传导。（房颤时，舒张晚期杂音消失）心尖区第一心音亢进和开瓣音（瓣膜弹性及活动良好）胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动P2亢进分裂。肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及舒张期吹风样杂音（Graham-Steell（格氏）杂音。）（二哥（格）是大侠）右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强，传导不超过腋中线。心电图：重度狭窄者有“二尖瓣型P波”（双峰P波），P波宽度0.12s，有切迹，PV1终末负性向量增大；QRS波示右心室增大和电轴右偏。二尖瓣狭窄：首选检查：超声心动图二尖瓣狭窄并发病是房颤（最常见），肺水肿（最严重并发症），血栓栓塞 右室衰竭（晚期最常见）感染性心内膜炎 肺部感染常见治疗：l 一般治疗（1）预防风湿热复发，用苄星青霉素G。（2）预防感染性心内膜炎。（3）避免重体力活动，定期复查。（4）呼吸困难者应减少体力活动，限盐，口服利尿剂，避免可能诱发急性肺水肿的因素（如贫血、急性感染）。2、大咯血：应采取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂以降低肺静脉压。 3、急性肺水肿处理原则与急性左室衰竭所致的肺水肿相似。不同点为：（1）避免使用扩张小动脉为主的扩血管药，应以扩张静脉为主的扩血管药如硝酸异山梨酯类，以降低心脏前负荷。（2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，但当心房颤动伴快心室率时可静注毛花苷C，以减慢心室率。4、心房颤动：治疗原则为控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。l 5、抗凝治疗l 6.右室衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂和地高辛。l 7.介入和手术治疗主动脉瓣狭窄：病因：风湿性心脏病（风心病）先天性主动脉瓣狭窄的病因：二叶瓣畸形病理生理：主动脉瓣口面积3cm2 当瓣口面积减少一半时，称为轻度狭窄，瓣口面积1.0cm2称为重度，瓣口面积1.0-1.5cm2称为中度临床表现：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，心绞痛，晕厥或接近晕厥 （+主动脉狭窄三联症）体征：杂音：胸骨左缘第3肋间或右缘的第2肋间收缩期喷射性杂音：吹风样、粗糙的、递增-递减型杂音；动脉脉搏上升缓慢（迟脉）诊断方法：超声心动图为定性和定量诊断主动脉瓣狭窄的重要方法。心导管检查：左心室-主动脉收缩期压力差判断狭窄程度，平均压差50mmHg或峰压差70mmHg，为重度狭窄。如果平均压差25mmHg为轻度狭窄，如果是25-50mmHg之间，可诊断为中度狭窄。主动脉狭窄的治疗：1、 内科治疗（1）预防感染性心内膜炎；（2）无症状者定期复查；（3）预防心房颤动；（4）心绞痛可用硝酸酯类药物；（5）心力衰竭者应限盐；（6）小心使用洋地黄和利尿剂；过度利尿可因低血容量致左室舒张末压降低和心排血量减少，发生直立性低血压，故应小剂量应用利尿剂；（7）避免使用作用于小动脉的血管扩张剂，以防血压过低；（8）受体阻滞剂也应该避免使用。2、 重度狭窄伴心绞痛、晕厥（低心排出量）或心力衰竭症状时，需要手术治疗。如不能手术患者可使用地高辛，利尿剂改善心衰症状，禁止用硝酸酯类药物（血管扩张剂药物）。外科治疗：人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。如有进行性心衰，不能承受外科手术时，暂是改善病人病情，再考虑主动脉瓣球囊成形术。主动脉瓣关闭不全：可分成：急性主动脉瓣关闭不全，慢性主动脉瓣关闭不全、慢性主动脉瓣关闭不全：病因包括主动脉瓣二瓣化 风心病 感染性心内膜炎 退行性瓣叶钙化。（主（主动脉瓣二瓣化）人伤风（风心病）感冒很多天，没有退（退行性瓣叶钙化）烧，现在又有心（感染性心内膜炎）仿的表现，终于得了慢性主动脉瓣关闭不全，导至慢性主动脉瓣关闭不全最常见的原因是退烧（退行性瓣叶性瓣叶钙化）。（2）主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎； 马方综合征，为遗传性结缔组织病； 强直性脊柱炎：升主动脉呈弥漫性扩张； 特发性升主动脉扩张； 严重高血压或动脉粥样硬化。急性主动脉瓣关闭不全： （1）感染性心内膜炎。（最常见的原因） （2）创伤：伤至主动脉根部、瓣叶、瓣叶支持结构。 （3）主动脉夹层：通常见于马方综合征，特发性升主动脉扩张，高血压或妊娠。（其次是主动脉夹层）（4）人工瓣膜破裂。临床表现：心悸、晕厥体征：胸骨左缘第3肋或右缘第2肋，舒张期吹风样、叹气样、沷水样的杂音，重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，是出现Austin-Flint（奥佛）（奥佛全知，深步学名）杂音，多为舒张中、晚期杂音。血管：收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。周围血管征常见，包括：随心脏搏动的点头征（De Musset征）、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉或陷落脉、股动脉枪击音（Traube征）、听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征）、毛细血管搏动征等。主动脉根部扩大者，在胸骨旁右第2、3肋间隙可扪及收缩期搏动。诊断：超声心动图或者多普乐 治疗：1急性主动脉瓣关闭不全：外科治疗为根本措施。内科治疗为过渡措施，可以使用血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药物。（受体阻滞一定要慎用，原因是会引起代偿性的心动过速） 2慢性主动脉瓣关闭不全：包括内科及外科治疗。感染性心内膜炎可分为急性、亚急性两类，（一般常见的是亚急性感染性心内膜炎） 急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。(易记法:有金就急着去拿） 亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。 链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。发热，（亚急性体温39.0，急性体温39.0）+有心脏杂音=感染性心内膜炎。周围体征 多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。 （1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。 （2）指和趾甲下裂片状出血。 （3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。 （4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。 （5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径14mm的出血红斑。最常见的栓塞：脑栓塞并发症：心脏（1、心力衰竭是最常见的并发症 2、心肌脓肿 3、急性心肌梗死 4、化脓性心包炎5、心肌炎） 细菌性动脉瘤（亚急性的并发症） 转移性脓肿：神经系统 肾脏：多数患者有肾损害，感染性心内膜炎的首先检查示：血培养。感染性心内膜炎的诊断标准： 结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准（1995年Duke标准）。 1主要标准 （1）两次血培养阳性，且病原菌完全一致。（2）超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。 2次要标准 （1）基础心脏病或静脉滥用药物史。 （2）发热，体温38。 （3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。 （4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。 （5）血培养阳性，但不符合主要标准。 （6）超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：符合2项主要标准；或符合1项主要标准加3项次要标准；或符合5项次要标准。治疗：选用抗生素：经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用急性SIE用萘夫西林+氨苄西林+庆大霉素；亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主（320万400万U，每46小时1次），加用庆大霉素。（2）已知致病菌微生物的治疗 草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素+庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴15mg/kgd，分两次静滴，共4周。 对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。 肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素：氨苄西林加庆大霉素静滴；效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程46周。 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共46周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，用头孢唑林钠。仍然无效可用万古霉素46周。其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶；环丙沙星静滴。真菌感染可用两性霉素B。心肌病： （1）扩张型心肌病：（2）肥厚型心肌病 （3）限制型心肌病（4）致心律失常型右室心肌病：（我们吃饭了限制 就不再肥了，身体不扩张了，导致心律失常也好了）扩张型心肌病：（心腔扩大） 起病缓