胰岛素类似物的临床方案讲义.ppt

胰岛素类似物的临床应用 目录 预混胰岛素类似物的优势及应用 2 3 4 基础胰岛素类似物的优势及应用 1 胰岛素的发展 餐时胰岛素类似物的优势及应用 5 中国糖尿病的特点及对策 人胰岛素 动物胰岛素 胰岛素类似物 胰岛素发展史上的两次革命 生理性胰岛素分泌模式决定了外源提供的胰岛素形式 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 午餐 晚餐 胰岛素水平 u ml 8 00 12 00 8 00 时间 基础胰岛素 餐时胰岛素 早餐 生理性的胰岛素分泌 目前人胰岛素制剂不能很好模拟生理性胰岛素分泌 生理胰岛素作用模式 预混人胰岛素30r 短效人胰岛素 nph 生理胰岛素作用模式 餐时相关的胰岛素峰值基础胰岛素 胰岛素类似物弥补了人胰岛素制剂的不足 更好模拟生理性胰岛素分泌 速效 餐时 胰岛素类似物 诺和锐 长效 基础 胰岛素类似物 诺和平 预混胰岛素类似物 诺和锐 30 kaarsholm5 1 8 在人胰岛素结构上进行氨基酸的修饰构成了胰岛素类似物 胰岛素类似物的分子安全性与受体有关 在胰岛素受体上作用的持续时间 与igf i受体结合的强度 胰岛素 代谢效应 例如 葡萄糖摄取 促有丝分裂效应 例如 细胞增殖 胰岛素类似物与igf i 胰岛素受体的相互作用应与人胰岛素相似才安全 诺和诺德研发的类似物是安全的 诺和诺德所有研发的候选胰岛素类似物必须显示 平衡igf i受体与胰岛素受体的亲和力 等于或低于人胰岛素 诺和平 诺和锐 的分子安全性高长期使用安全 pkurtzhalsp etal diabetes2000 49 999 与人胰岛素比 诺和平 诺和锐 促有丝分裂潜力小 目录 预混胰岛素类似物的优势及应用 2 3 4 基础胰岛素类似物的优势及应用 1 胰岛素的发展 餐时胰岛素类似物的优势及应用 5 中国糖尿病的特点及对策 thr gly tyr phe phe gly arg glu gly val leu tyr leu ala glu val leu his ser gly cys leu his gln asn val phe b1 a21 b28 b30 a1 asn tyr asn glu leu gln tyr leu ser lie ser thr cys gln glu val lie cys cys cys cys thr lys pro asp 餐时胰岛素类似物诺和锐 的化学结构 门冬胰岛素 诺和锐 是asp替代b28的pro 使得分子间的聚合力降低 b28 皮下组织 mol l 扩散 毛细血管膜 brangej etal diabetescare1990 13 923 胰岛素的起效速度受皮下注射后解聚速度的影响 速效胰岛素类似物 诺和锐 解聚和吸收速度快 brangej etal diabetescare 1990 13 923 954 峰时 40 50min 峰时 80 120min 常规人胰岛素 门冬胰岛素 诺和锐 毛细血管膜 诺和锐 更好地模拟餐时胰岛素分泌 polonskyetal jclininvest1988 81 2 442 8lindholmaetal clinpharmacokinet2001 49 9 641 649 正常人胰岛素 皮下注射门冬胰岛素 nph 进餐 诺和锐 较人胰岛素餐后血糖增幅显著降低 homeetal diabeticmed2000 17 762 770raskinetal diabetescare2000 23 583 588 诺和锐 的低血糖发生率更低 s r helleretal diabeticmed2004 21 7 769 775 诺和锐 紧邻餐时或餐后立即注射灵活方便 诺和锐 无需进餐等待 诺和锐 的临床应用优势 2008年4月 获得中国sfda批准的2岁以上儿童适应症 诺和锐 fda批准的第一个泵用胰岛素类似物 诺和锐 有效的基础 餐时胰岛素强化治疗用药 诺和锐 常用治疗方案 胰岛素泵中使用 基础 餐时强化治疗 潘长玉主译 joslin糖尿病学北京 人民卫生出版社 2005 5 p684 诺和锐 联合诺和平 基础 餐时胰岛素治疗 诺和锐 是餐时胰岛素的优选 更有效的控制餐后血糖降低心血管事件发生风险无需进餐等待更安全降低低血糖发生风险sfda唯一批准的可用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物fda sfda批准2岁以上儿童适应症fda批准的第1个泵用胰岛素 与人胰岛素相比 诺和锐 目录 预混胰岛素类似物的优势及应用 2 3 4 基础胰岛素类似物的优势及应用 1 胰岛素的发展 餐时胰岛素类似物的优势及应用 5 中国糖尿病的特点及对策 预混胰岛素比基础胰岛素更容易长期维持血糖控制 e eldrup etal easd2008 posternumber998 单用基础胰岛素无法长期控制血糖基础组3年内81 6 的患者需要增加餐时胰岛素 holmanetal nejm2009 361 1736 47 中午增加餐时胰岛素 睡前增加基础胰岛素 三餐前增加餐时胰岛素 调整方案 国际指南的推荐 对于基础胰岛素血糖控制不佳的患者需要转换胰岛素 转换为预混胰岛素或基础 餐时胰岛素 预混胰岛素类似物诺和锐 30的组成vs人胰岛素30r 30 nph 预混人胰岛素30r 30 精蛋白门冬胰岛素 可溶性门冬胰岛素 诺和锐 预混混悬液 30 可溶性人胰岛素 诺和锐 30 预混胰岛素类似物 诺和锐 30更好控制餐后血糖 低血糖发生率更低 mcsorleyptetal clinther 2002 24 4 530 9 速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低 峰值更高更好控制餐后血糖 起效更快紧邻餐时注射 2 5 预混胰岛素类似物 诺和锐 30有效 安全地实现血糖达标 2 8 1 2 2 04 2 82 显著降低hba1c同时极少发生重度低血糖 与其他预混胰岛素相比诺和锐 30bid更好降低pbg增幅 hermansenetal diabetescare2002 25 883 8 10 17 由基础胰岛素转为诺和锐 30bid可进一步降低hba1c gumprechtetal intjclinpract2009 63 6 966 972 p 0 0001 hba1c 1 72 1 64 1 83 9 11 7 39 8 97 7 34 9 31 7 48 improve研究 诺和锐 30bid 诺和锐 30qd 诺和锐 30tid增加血糖达标率 hba1c达标率 日本 美国1 2 3研究 中国研究 诺和锐 30tid 诺和锐 30tid注射与基础 餐时方案有类似的药效学作用曲线 heisetetal diabetescare 2009jun1 epubaheadofprint 诺和锐 30tid甘精胰岛素qd glulisinetid 时间 h 葡萄糖输注率 mg kg min 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1 2 3 4 0 boehmetal europeanjournalofinternalmedicine15 2004 496 502 诺和锐 30vs人胰岛素30r重度低血糖事件发生率更低 诺和锐 30tid不增加低血糖的发生率 garberetal diabetesobesmetab2006 8 58 66yoshiokan etal diab res clin pract 2009epubbeforeprint yangwenying etal diabetescare2008 31 852 856 在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生 低血糖发生率 低血糖事件 人 年 不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异 预混胰岛素类似物 诺和锐 30注射时间灵活 kapitzacetal diabetmed2004 21 5 500 1 诺和锐 30即使餐后15分钟注射仍可控制血糖 诺和锐 30治疗方案 每日2次注射治疗每日3次注射治疗 简单强化 起始治疗预混人胰岛素或基础胰岛素控制不佳者转为每日2次 诺和锐 30每日两次注射 早餐 午餐 晚餐 诺和锐 30 诺和锐 30 胰岛素水平 诺和锐 30 诺和锐 30每日两次注射起始治疗 如何起始治疗 如何调整剂量 适用于 未使用过胰岛素治疗的患者 包括口服药治疗不达标的患者和新诊断血糖较高的糖尿病患者 2010年指南 讨论版 由预混人胰岛素转为诺和锐 30每日两次 如何起始治疗 如何调整剂量 currmedres2007 23 12 3209 3214 由基础胰岛素转为诺和锐 30每日两次 诺和锐 30治疗的最新共识 intjclinpract 2009nov 63 11 1571 7 诺和锐 30 每日三次 注射 诺和锐 30每日2次如何转为每日3次 如何调整剂量 适用于 随着病情的进展和 细胞功能的进一步恶化 一天2次注射hba1c仍不达标 6 5 的患者 可以转为诺和锐 30每日3次强化治疗方案 yangwenyingetal diabetescare 2008 31 852 856 诺和锐 30每日两次转为每日三次 由诺和锐 30每日两次转为三次 诺和锐 30治疗的最新共识 午餐前加2 6u或诺和锐 30总量的10 午餐前加量后可能需要将早餐前的剂量下调2 4u每周调整一次剂量 根据餐前血糖调整剂量 intjclinpract 2009nov 63 11 1571 7 诺和锐 30 每日两次或三次 剂量调整 yangwenyingetal diabetescare2008 31 852 856 诺和锐 30应用具有充分的循证研究证据 研究 主要结论 诺和锐 30每日两次治疗是口服药控制欠佳的t2dm患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择与每日两次注射相比 诺和锐 30每日三次注射可以作为简单的胰岛素强化治疗方案 同时此方案并不增加低血糖风险对于基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者 转为诺和锐 30每日两次可安全 有效达标 诺和锐 30 胰岛素治疗的理想选择 方便性 安全性 有效性 目录 预混胰岛素类似物的优势及应用 2 3 4 基础胰岛素类似物的优势及应用 1 胰岛素的发展 餐时胰岛素类似物的优势及应用 5 中国糖尿病的特点及对策 诺和平 的化学结构 b29 b28 地特胰岛素去掉了b30的thr 在b29连接了酰化的十四烷酸des threonineb30myristilated detemir karsholm5 1 8 诺和平 的作用机制 6聚体的稳定性双6聚体的形成白蛋白的结合 稀释 capillaryblood 皮下组织 2聚体 6聚体 10 3m 单体 诺和平在血液中 血浆白蛋白结合 中性澄清液ph 7 4 10 5m 10 8m capillarymembrane 与甘精和nph相比诺和平 个体内变异小 诺和平 由于弥补了中效人胰岛素的不足 更好模拟生理性的基础胰岛素分泌 是理想的基础胰岛素 heisetetal diabetes2004 53 1614 20 gir mg kg min elapsedtime hours nphglardete p 0 001forallcomparisonsofauc n 54t1dm 100 80 60 40 20 0 68 48 27 ada标准 64 的患者hba1c 7 平均hba1c 1 2 诺和平 可使64 患者达到hba1c 7 blondeletal diabobesmetab2009 11 623 诺和平 空腹血糖波动小 hba1c 多项研究表明 诺和平 减少夜间低血糖 诺和平 的独特优势 减少体重增加 p 0 05 体重变化 kg standl vague deleeuw pieber pieber home home russell jones hermansen ra lov haak hermansen study1373 pkurtzhalsp etal diabetes2000 49 999 1005 诺和平 独特的分子结构 长期使用安全 与人胰岛素比 诺和平 促有丝分裂潜力小 诺和平 常用治疗方案 诺和平 每日一次 口服药治疗基础 餐时胰岛素治疗方案诺和平 诺和锐 诺和平 诺和灵 r 诺和平 每日一次 口服药治疗 起始剂量 未应用过胰岛素治疗者 每天10u或0 1 0 2u 公斤体重正在接受基础胰岛素治疗者 以等剂量原则转换为诺和平 剂量调整 3 4天调整一次 每次调整2 4u 2007中国2型糖尿病防治指南 早餐午餐晚餐 诺和平 诺和平 潘长玉主译 joslin糖尿病学北京 人民卫生出版社 2005 5 p684 剂量分配 早餐前 如有需要可餐后立即 诺和锐 全天总量的20 午餐前 如有需要可餐后立即 诺和锐 全天总量的20 晚餐前 如有需要可餐后立即 诺和锐 全天总量的20 睡前诺和平 全天总量的40 睡前一针诺和平 早餐 午餐 晚餐 示意图 诺和平 联合诺和锐 基础 餐时胰岛素治疗 起始剂量 未应用过胰岛素治疗 0 5u 公斤体重 天正在应用其它胰岛素治疗方案者 全天胰岛素总量不变 1天1次诺和平 可使64 患者血糖达标变异性更低 理想的空腹血糖控制更少的低血糖显著减少患者体重增加与igf i受体亲和力低 分子安全性高 诺和平 应用总结 目录 预混胰岛素类似物的