慢性肾衰竭病人的护理.ppt

二慢性肾衰竭病人的护理 范荣吉 学习目标 学习重点 慢性肾衰竭的概念 临床分期及特点 慢性肾衰竭病人的身体状况 饮食护理和病情观察内容 学习难点 辅助检查 治疗要点和并发症的识别 一 概述 慢性肾衰竭chronicrenalfailurecrf简称肾衰 是在各种慢性肾脏病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 导致以代谢产物潴留 水 电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归 终末期称为尿毒症 一 概述 慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期 又称肾储备功能减退期 ccr 80ml min scr 178umol l bun 9mmol l 无症状 肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状 一 概述 慢性肾衰竭分期肾功能不全失代偿期 又称氮质血症期 ccr25 50ml min scr 178umol l bun 9mmol l 出现临床症状 肾功能进一步下降 出现消化道症状和贫血 一 概述 慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期 又称尿毒症期 ccr445umol l bun 20mmol l 症状明显 肾功能极度下降 出现各系统症状 ccr 10ml min尿毒症终末期 二 病因与发病机制 病因原发性肾脏疾病 慢性肾炎和肾盂肾炎 多囊肾等 继发性肾脏疾病 糖尿病肾病 高血压肾病 sle性肾病 梗阻性肾脏疾病 尿路结石 前列腺肥大等 二 病因与发病机制 特别提示 我国常见病因顺序 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病 国外常见病因顺序 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾 二 病因与发病机制 了解 发病机制健存肾单位学说 发生肾小球内 三高 矫枉失衡学说 肾小球高压和代偿性肥大学说 肾小管高代谢学说 血压增高和脂质代谢紊乱学说 三 临床表现 消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起 首发症状为食欲不振 恶心 呕吐 后期口中有氨臭味 常有口腔粘膜溃疡 十二指肠炎 消化道出血 最早出现和最突出的症状 腹胀 恶心呕吐 腹泻 三 临床表现 血液系统epo减少 铁摄入不足 1 贫血 必有症状 失血 毒素抑制rbc生成 叶酸蛋白质缺乏 2 出血倾向 血小板减少和聚集能力下降 3 白细胞异常 wbc趋化 吞噬和杀菌能力减弱 易感染 三 临床表现 心血管系统高血压 钠水潴留 容量依赖性 肾素活性增加 肾素依赖性 肾分泌降压物质减少 外周阻力增高 可致左心扩大 心力衰竭 动脉硬化并加重肾损害 三 临床表现 心血管系统心力衰竭 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加 贫血 酸中毒 缺氧致心肌损害 crf常见死亡原因之一 三 临床表现 心血管系统尿毒症性心包炎 尿毒症毒素潴留 血小板功能减退 细菌和病毒感染等因素所致 干性心包炎 心包积液 心包填塞 心包积液多为血性 cap破裂所致 三 临床表现 心血管系统动脉粥样硬化 高脂血症和高血压所致 尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者 crf主要死亡原因之一 三 临床表现 神经肌肉系统早 中 晚期表现 尿毒症不安腿 周围神经异常 下肢灼热感 蚁走感 活动后减轻致不断活动下肢 尿毒症脑病 中枢神经系统异常 淡漠 注意力不集中 焦虑幻觉 癫痫发作 三 临床表现 呼吸系统酸中毒大呼吸 尿毒症性支气管炎 肺炎 胸膜炎等 尿毒症肺 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影 与肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭等有关 三 临床表现 皮肤顽固性皮肤瘙痒 与尿毒症毒素 钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关 尿素霜 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致 肾病面容 三 临床表现 肾性骨营养不良症纤维性骨炎 尿毒症骨软化症 骨质疏松症和骨硬化症 活性维生素d3不足 继发性甲状旁腺功能亢进所致 少有症状 骨活检可作出早期诊断 三 临床表现 水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿 低na 与高na 血症 低k 与高k 血症 低ca 和高ca 血症 高磷 高镁 高铝 代谢性酸中毒 低钙高磷血症 为尿毒症的特征性电解质紊乱 三 临床表现 感染肺部和尿路感染常见 体液免疫和细胞免疫功能紊乱 白细胞功能障碍所致 crf的主要死亡原因之一 三 临床表现 其他表现体温过低 与scr升高呈负相关 尿毒症性假糖尿病 外周组织对脂质应答受损 高尿酸血症 肾脏清除率下降所致 质代谢异常 尿毒症毒素和脂质代谢异常有关 四 实验室及其他检查 尿液少尿 1000ml d或无尿 晚期 尿比重低 不同程度蛋白尿 尿rbc wbc阳性 颗粒和蜡样管型 有助于诊断 血液hb 80g l 红细胞减少 血小板功能障碍 血沉加快 四 实验室及其他检查 肾功能ccr降低 scr和bun升高 血ca 2mmol l 血磷 17mmol l b超双肾缩小 五 治疗要点 原则 根治病因 消除诱因 调整饮食 纠正水电酸碱失衡 解除或减轻尿毒症症状 一 治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二 延缓慢性肾衰的发展 在慢性肾衰的早期进行1 饮食治疗 个体化原则 避免营养不良的发生 1 限制蛋白饮食 根据gfr作适当调整 量 gfr10 20 0 6g kg d 5 10 0 4 5 0 3 高质量 以动物蛋白为主 60 必须加用必需氨基酸 以长期维持较好营养 注意速度 低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化 五 治疗要点 2 高热量 30kcal kg d 消瘦或肥胖者宜酌情加减 饥饿可食甜薯 芋头 藕粉等 3 注意补充维生素 vitb vitc 和叶酸 4 其他 钠 除有水肿 高血压和少尿者要低盐外 一般不宜严格限制 钾 只要尿量 1000ml d 一般无需限钾 给低磷饮食 600mg d 饮水 有尿少 水肿 心衰者应严格限水 尿量 1l d而无水肿则不限水 五 治疗要点 2 控制全身性和 或肾小球内高压力 首选ace 3 其他 积极治疗高脂血症 高尿酸血症 五 治疗要点 并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调 1 维持钙磷平衡 口服活性维生素d3 碳酸钙或葡萄糖酸钙 2 维持水钠平衡 水肿 限盐 限水 脱水 补液 前一日尿量加500ml 五 治疗要点 对症治疗水电解质和酸碱平衡失调 3 维持钾平衡 低钾 口服k 盐或含k 食物 高钾 限制k 盐摄入 葡萄糖酸钙20ml或nahco3100ml静推 ri静点 透析 4 纠正代谢性酸中毒 口服或静注nahco3 五 治疗要点 对症治疗心血管系统 1 高脂血症低脂饮食 药物治疗 2 高血压限盐限水 利尿剂 acei ccb 受体阻滞剂 透析 五 治疗要点 对症治疗心血管系统 透析心包穿刺切开引流 限盐限水利尿剂 血管扩张剂洋地黄透析 4 尿毒症性心包炎 3 心力衰竭 五 治疗要点 对症治疗血液系统 贫血 重组人类促红细胞生成素 对症治疗肾性骨病 活性vitd3 甲状旁腺次全切除 对症治疗消化系统 吗丁啉 西沙比利 西咪替丁 五 治疗要点 感染应用敏感且肾毒性小的抗生素 透析血液或腹膜透析 排出代谢产物 肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂 六 常用护理诊断 营养失调 低于机体需要量 与消化道功能紊乱 长期限制蛋白质摄入 贫血等有关 体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留 多饮水或补液不当有关 活动无耐力与营养失调和心功能减退等有关 有感染的危险与wbc功能降低和透析有关 绝望与病情危重及预后差有关 七 护理措施 一 一般护理1 休息与活动以休息为主 避免过度劳累 休息与活动的量视病情而定 症状不明显 病情稳定者 可在护理人员或亲属陪伴下活动 以不出现疲乏 心慌 气喘及头晕为度 症状明显 病情加重者 应绝对卧床休息 并提供安静的休息环境 协助病人做好各项生活护理 对长期卧床者 应指导或帮助其进行适当的床上活动 定时为病人翻身和做被动肢体活动 防止压疮或肌肉萎缩 七 护理措施 2 饮食护理目的 减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解 维持氮平衡 增强机体抵抗力 缓解尿毒症症状和延缓病情发展等 原则 给予优质蛋白质 足够热量 高维生素及易消化饮食 尽量少摄入植物蛋白 七 护理措施 3 皮肤及口腔护理指导病人注意个人卫生 勤洗澡 勤换内衣 勤剪指 趾 甲 保护好水肿部位的皮肤 皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂 嘱病人切勿用力搔抓 以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染 尿毒症病人口中常有尿素臭味 且易发生牙龈肿胀 口腔炎 每日早晚用3 过氧化氢溶液擦洗口腔 进食后必须漱口 防止口腔及咽喉感染 七 护理措施 二 病情观察严密监测病人的生命体征 意识状态 准确记录24h出入液量 每日定时测量体重 观察有无液体量过多的表现 有无各系统症状 有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现 有无感染的征象 七 护理措施 用药护理遵医嘱用药 观察药物疗效及不良反应 应用红细胞生成素时 注意有无头痛 高血压及癫痫发作等 定期查血常规 禁输库存血 使用骨化三醇治疗肾性骨病时 要随时监测血钙 血磷的浓度 防止内脏 皮下 关节 血管钙化和肾功能恶化 必需氨基酸疗法 宜口服给药 若需静脉输入 应注意控制输液速度 输液过程中若有恶心 呕吐应给予止吐剂 同时减慢输液速度 切勿在氨基酸液内加人其他药物 以免引起不良反应 七 护理措施 四 心理护理护理人员应以热情 关切的态度去接近病人 使其感受到真诚和温暖 与病人及家属建立有效的沟通 鼓励家属理解并接受病人的改变 介绍本病的治疗进展 耐心解答病人的疑问 积极为病人排忧解难 使他们能正确对待疾病 保持乐观情绪 树立战胜疾病的信心 提高生活质量 积极配合治疗和护理 八 健康指导 1 疾病知识指导注意个人卫生 保持口腔 皮肤的清洁 皮肤搔痒时切勿用力搔抓 以免破损