教材2肾脏病.doc

肾 脏 病概述肾脏病（Kidney diseases），较常见的有免疫伤害引起的肾小球肾炎及细菌感染有关的肾盂肾炎等，另外糖尿病、高血压及全身性红斑性狼疮等病人也常并发肾脏病变，因此我们看到一个肾脏病人的同时，也都会细心检查看这个病人是否有其他相关的疾病，了解病因以便给病人最适当的治疗。 冬季肾脏机能正常，可调节机体适应季节的变化，否则，会使新陈代谢失调、免疫力降低而引发疾病。所以，冬季注意对肾脏的保养很重要，可大大减少肾脏病的发生。 肾脏病的常见症状肾脏病的常见症状有水肿、高血压、尿 少或无尿、多尿、尿频、血尿、尿中泡沫增多、腰酸痛及其他一些全身性症状。 (1)水肿常出现于眼睑、足踝及背臀部。严重时可伴有胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇)水肿。若皮肤破损，水肿液可溢流不止。水肿位置可随着体位的变化而移动，如平卧时以眼眶周围的软组织最明显，站立或久坐之后可以在内踝处出现凹陷性水肿。水肿发生时均伴有尿少及体重增加，严重患者全身水肿液可高达20-30L，所以要识别有无水肿，宜每日起床排空大、小便之后，空腹测体重，观察逐日的变化。 (2)高血压肾脏病人就医时应注意检查血压,若血压升高，常是病情加重的表现。另一方面，高血压病人亦应注意检查尿常规，观察血压变化与尿蛋白增减的关系，以便医师鉴别是肾脏病引起的高血压，还是高血压导致的肾脏损害。 (3)尿少或无尿成人24小时尿量少于400ml(或每小时少于15-20m1)叫少尿，少于lOOml叫无尿。此时肾脏已不能从尿液中排出人体的代谢废物和毒素，无法调节水、电解质和内环境的稳定与平衡，应紧急找医生诊治。 (4)多尿及夜尿每昼夜尿量超过2500ml称多尿。如果没有饮水过多、没有使用利尿药物、没有患糖尿病、没有垂体系尿崩症等肾脏以外的因素，则多尿是肾小管浓缩功能不全的表现。正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，其比例为23:1，夜尿不应多于750ml。若 夜尿增多，日夜尿量之比发生 改变，亦是肾小管浓缩功能减退的表现。若进行检查可发现尿比重及尿渗透浓度降低中医认为这种现象的产生是肾气虚弱、下元不固、摄纳无 权所致。 (5)尿频尿频是指小便次数多，但每次的尿量却很少，尿急是指憋不住尿；尿痛指排尿时尿道口及小腹胀痛，多见于膀胱炎。 (6)血尿是血液经损伤的肾小球、肾小管或路混入尿液造成。如出血量多，不需辅助工具，肉眼便可察觉者称肉眼血尿；出血量少，肉眼看不见，需离心沉淀之后取沉渣涂片，经用显微镜观察才能发现的称镜下血尿。一般认为肉眼血尿多见于结石、肿瘤等泌尿外科疾病，而镜下血尿多数为肾小球疾病引起。 (7)尿中泡沫增多是尿中出现大量蛋白的表现，此时应做尿常规及24小时尿蛋白定量检查。 (8)腰痛阵发性的剧烈腰痛，甚至沿侧腹部向会阴大腿内侧放射，或伴呕吐，称为肾绞痛，多见于肾盂结石或输尿管结石，此时要观察有无血尿.肾盂肾炎时，腰痛常伴发烧，肾区(背部二侧肋脊角处，即背腰处)有叩击痛，尿检可发现白细胞增多，尿培养有细菌生长。肾小球疾病时多数只有腰部不适、隐痛、或仅感腰酸。 (9)其他如出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血等，应考虑慢性肾功能衰竭的可能，宜及时做血，尿的有关检查。临床分类（原因）原发性肾小球肾炎 ：急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、IgA肾炎继发性肾小球肾炎 ：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病（时间）急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 病理类型1肾小球轻微病变2局灶性/节段性肾小球硬化3局灶性/节段性肾小球肾炎4弥漫性肾小球肾炎（1）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）（2）系膜增生性肾小球肾炎（3）毛细血管内增生性肾小球肾炎（4）膜性增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎）型及型（5）致密沉积物性肾小球肾炎（致密沉积物病；膜性增生性肾小球肾炎型）（6）新月体性（毛细血管外增生性）肾小球肾炎5未分类肾小球肾炎肾小球肾炎的十大病理类型 肾小球肾炎的分类比较复杂，为了便于理解，现根据各型肾炎的病变特点简介如下。一、微小病变性肾小球肾炎 微小病变性肾小球肾炎(minimal glomerulonephritis)又称脂性肾病，本病可能与T细胞免疫功能异常有关。 免疫病理 肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。轻微病变性肾小球肾炎 轻微病变性肾小球肾炎 光镜 肾小球无明显病变。电镜 上皮细胞广泛足突融合。临床表现 大量蛋白尿或肾病综合征。结局 激素治疗，90可以有效治疗。少数病人可有反复，一般不转变为慢性。二、膜性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis)是因植入性抗原导致的原位免疫复合物形成，或因低分子量的循环免疫复合物长期小量沉积而引起的。免疫病理 IgG及C3在肾小球毛细血管基底膜外侧呈细颗粒状沉积。光镜 肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚、基底膜外侧免疫复合物沉积、钉突形成。电镜 肾小球毛细血管基底膜弥漫性钉突状增厚，基底膜外侧多数电子致密物沉积。上皮细胞足突融合（图8-5）。临床表现 大量蛋白尿或肾病综合征。结局 起病慢、病程长，多数反复发作，导致肾功能衰竭。三、毛细血管内增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative glome-rulonephritis)是由于低分子量循环免疫复合物短时间内大量沉积而引起的。一般发生在链球菌感染后1周，故有链球菌感染后肾炎的名称。免疫病理 IgG及C3在肾小球毛细血管基底膜外侧有粗大颗粒状沉积。急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 急性出血性肾小球肾炎 光镜 内皮细胞和系膜细胞大量弥漫性增生，伴多少不等的白细胞浸润。基底膜外侧有免疫复合物沉积。电镜 除细胞增生外，基底膜外侧有驼峰状电子致密物沉积。临床表现 急性肾炎综合征。结局 预后良好，95案例自然痊愈。极少数案例病变严重，可发展为新月体性肾小球肾炎或系膜增生性肾小球肾炎。四、系膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎(mesangioproliferative glomerulonephritis)是由高分子量循环免疫复合物沉积而引起的。免疫病理 IgG或（和）IgA，或（和）IgM及C3在系膜区团块状沉积。光镜 系膜细胞和系膜基质轻重不等地增生，伴免疫复合物沉积。电镜 系膜细胞和系膜基质增生，系膜区电子致密物沉积。临床表现 隐匿性肾炎、肾病综合征或慢性肾炎综合征。结局 一般经激素、细胞毒药物治疗，预后较好。部分案例病变严重，发展为硬化性肾小球肾炎。五、系膜毛细血管性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangiocapillary glomerulonep-hritis)又名膜增生性肾小球肾炎(mem-branoproliferative glome-rulonephritis)，是由于高分子量循环免疫复合物沉积而引起的。免疫病理 IgG及C3沉积于系膜区及基底膜。光镜 系膜细胞和系膜基质弥漫增生，免疫复合物沉积，并广泛向基底膜内侧插入。基底膜弥漫性增厚，呈双层或多层状。免疫复合物可沉积于基底膜内侧(型)，也可沉积于基底膜外侧(型)。电镜 系膜增生、电子致密物沉积、基底膜增厚伴系膜插入是本型肾炎的特点。根据沉积物的部位，可将膜性增生性肾小球肾炎分为三型，型：基底膜内侧可见大团块状致密物沉积；型：基底膜致密层内可见高电子密度的粗大带状沉积物，因而被称为致密物沉积病（图8-6）；型：基底膜内侧和外侧均可见电子致密物沉积。临床表现 蛋白尿、肾病综合征、慢性肾炎综合征。结局 病变呈慢性进行性。约50的患者在10年内发生慢性肾功能衰竭。六、致密物沉积病 致密物沉积病(dense deposit disease)，又称致密物沉积肾小球肾炎，也就是膜增生性肾小球肾炎型，是由于补体代谢异常而引起的。免疫病理 仅C3颗粒状沉积于系膜区及基底膜内。光镜 系膜细胞和系膜基质弥漫增生，毛细血管基底膜增厚。电镜 基底膜致密层内可见高电子密度的粗大带状沉积物。临床表现 血清3持续下降明显。结局 此型预后差，10年内死亡率约80。七、新月体性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎(crescentic glomerulonephritis)，又称毛细血管外增生性肾小球肾炎。病变特点是多数肾小球有新月体形成。病变严重，进展很快，常在短时间内肾功能急剧恶化，故又称快速进行性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)。新月体性肾小球肾炎可分为三型。型：由抗基底膜抗体形成引起；型：由其他免疫复合物沉积性肾小球肾炎进展而来；型：由血管炎、肾小球坏死引起。免疫病理 型：IgG及C3细线状在基底膜内沉积(抗基底膜抗体型)；型：IgG或IgA或IgM、C3沉积于不同部位(各种免疫复合物沉积性肾小球肾炎)；型：免疫球蛋白及补体均阴性(可能因血管炎、肾小球坏死引起。光镜 毛细血管襻坏死及断裂，肾小囊内大量有形细胞成分充填，新月体形成，有新月体的肾小球应超过肾小球总数的50。电镜 基底膜变性及断裂，肾小囊内纤维素沉积，上皮细胞增生，单核细胞浸润。临床表现 急进性肾炎综合征。结局 病变广泛，发展迅速，预后差。常数周或数月内死于尿毒症。八、局灶性肾小球肾炎 局灶性肾小球肾炎(focal glomerulonephritis)是指病变肾小球不足全部肾小球的50，而受累的肾小球病变可累及整个肾小球、也可累及肾小球的一部分毛细血管襻。病理变化 病变主要是毛细血管丛节段性增生，病变严重时可发生坏死、出血，晚期可发生纤维化，形成节段性瘢痕。临床表现 血尿、蛋白尿，一般程度较轻。结局 对肾功能影响较小，多数可以自行消退。少数严重案例，可引起肾功能不全。九、继发性肾小球肾炎 继发性肾小球肾炎(secondary glomerulonephritis)是各种全身性疾病累及肾小球时，肾小球病变仅为全身性疾病的一部分，或其他脏器疾病累及肾脏，出现肾小球病变的一组疾病。如系统性红斑狼疮时，除心、肝、脑、血管、关节、皮肤等器官的病变外，同时因自身抗原和自身抗体形成的免疫复合物沉积而引起肾小球肾炎，此型肾炎称为狼疮性肾炎(Lupus nephritis)。狼疮性肾炎与原发性