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东莞市生育保险待遇申请表业务流水号 填表日期： 年 月 日基本情况姓名身份证号码年龄联系电话性别参保单位/村(居)委会名称生育/计划生育时间 年 月 日未就业配偶就医登记确认配偶姓名： 配偶身份证号： 配偶性别： 预产期： 年 月 日就医确认医院： 生育保险待遇申请类别生育医疗费补贴 产前检查 分娩住院 妊娠并发症、合并症生育产假津贴 顺产 剖宫产 难产 生育婴儿数 个计划生育医疗费用补贴 流产（怀孕未满4个月） 流产（怀孕满4个月） 取出宫内节育器 放置宫内节育器(含皮下埋植术) 施行输卵管结扎 施行输精管结扎 施行输卵管或输精管复通手术计划生育手术休假津贴 流产（怀孕未满4个月） 流产（怀孕满4个月） 取出宫内节育器 放置宫内节育器 施行输卵管结扎 施行输精管结扎 施行输卵管或输精管复通手术用人单位垫付情况本单位已按规定垫付参保职工 （身份证号： ）的本次生育产假津贴/计划生育手术休假津贴。银行汇款账户信息待遇项目银行账号开户银行名称开户人姓名参保人社保卡金融账户1.待遇项目填写编号，可单选或复选，复选如+，则表示和的待遇费用汇入同一账号。生育医疗费用补贴；生育津贴；计划生育医疗费用补贴；计划生育津贴。2.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号”、“开户银行名称”、“开户银行名称”。本人(单位) 保证以上填写的内容真实，若与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。请在确认的信息项目前的“”里打勾后签名（盖章）。未就业配偶就医登记确认生育保险待遇申请项目用人单位垫付情况生育保险待遇银行汇款账户信息参保人确认签名： 参保单位/村(居)委会确认： (盖章) 年 月 日 年 月 日说明：1.以上所有填写的信息均需参保人签名确认。 2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由参保单位盖章确认。3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）委会盖章确认。4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖章确认。 5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。 6. 职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参保单位确认）。特殊情况可汇入参保职工银行账户。7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。如“中 国银行XX
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