药品经营许可证(零售)变更申请表.doc

附件7 编号： 药品经营许可证（零售）变更申请表企业名称 （盖章） 申请人须知1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。4、内容填写应准确、完整，不得涂改。5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸标明页码并装订成册。6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、 本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载， 网址：。申请时间： 年 月 日温州市药品监督管理局制药品零售企业药品经营许可证变更申报材料变更项目序号材 料 名 称页码审核结果所有变更项目必须提供1药品经营许可证变更申请表。2加盖企业公章的药品经营质量管理规范认证证书、药品经营许可证、企业法人营业执照或营业执照复印件（提供原件审验）。3企业所在市或县药品监督管理部门提供的没有因违法经营被药品监督管理部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明。4药品批发企业、药品零售连锁企业投资的，需提供企业法定代表人签发的委托书原件和加盖企业公章的药品经营许可证、营业执照副本复印件，受委托承办人身份证复印件（提供原件审验）。5申请人委托代理人申请的，应提交委托书原件。经营范围变更1与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证、职称证书（提供原件审验）；药品从业人员基本情况登记表。2与所变更经营范围相适应的经营场所、仓库等情况证明。注册地址、仓库地址变更1变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）应提交房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址。2注册地址、仓库地址（包括增减仓库）应提交新地址平面布置图。法定代表人变更1拟任法定代表人身份证明、学历、执业资格或职称证明复印件（提供原件审验）；药品从业人员基本情况登记表。2拟任法定代表人无药品管理法第76条、第83条规定情形的申明。3依照公司法作出的变更决定或变更决议。企业负责人变更1拟任企业负责人身份证明、拟任职文件以及学历、执业资格或职称证明、GSP培训合格证书、体检健康证明复印件（提供原件审验）；药品从业人员基本情况登记表。法人企业还需提供劳动合同。2依照公司法或合伙企业法作出的变更决定或变更决议。3拟任企业负责人无药品管理法第76条、第83条规定情形的申明。变更项目序号材 料 名 称页码审核结果质量负责人变更1拟任质量负责人身份证明、拟任职文件以及学历证明、执业资格或职称证明、劳动聘用合同、不兼职证明、GSP培训合格证书、体检健康证明复印件（提供原件审验）；药品从业人员基本情况登记表。拟任质量负责人一年以上药品经营管理工作经验的说明。2拟任质量负责人无药品管理法第76条、第83条规定情形的申明。3经济性质为有限责任公司的应提供依照公司法作出的变更决定或变更决议。经济性质为合伙企业的应提供依照合伙企业法作出的变更决定或变更决议。企业名称、经济性质变更1工商行政管理部门同意公司（或分公司）变更的证明文件及企业法人营业执照或营业执照原件和复印件。2经济性质为有限责任公司的应提供依照公司法作出的变更决定或变更决议。经济性质为合伙企业的应提供依照合伙企业法作出的变更决定或变更决议。所有变更申请均需提供药品经营许可证副本原件本企业承诺：1、 本企业对以上填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责；2、 本企业将严格按照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；3、 若有违反，依法承担一切法律责任。拟建企业法定代表人或主要投资单位法定代表人（签名）：年 月 日 企业名称邮 编许可证编号发证日期项 目原注册登记事项（按许可证内容填写齐全）申请登记变更事项（只需填写变更内容）企业名称经营地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经济性质经营范围其 他申请变更理由及条件 法人代表（负责人）签字： 年 月 日非法人分支机构上级法人意见上级法定代表人： 年 月 日县药品监督管理局意见(公章) 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日市药品监督管理局意见批准、核准变更