2016年版医院感染管理质量考核标准

检验科医院感染管理质量考核标准检验科医院感染管理质量考核标准 项目项目 考核内容考核内容标准分标准分考核方法考核方法得分得分 1 科室医院感染管理小组职责明确 有分工 小组成员每月有开展工作记录 1 一人职责不明确扣 1 分 未按月 开展工作扣 0 5 分 次 2 科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析 评价 对存在的问题有反馈 督查 2 院感小组每月未集中对科室的医 院感染管理工作进行分析 总结 扣 1 分 次 分析 评价未结合实际 或缺对问题的反馈 督查 扣 0 5 分 次 3 科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次 有课件内容 参加人员签名记录 等 每半年进行院感知识考试一次 有试卷 及成绩 3 无培训记录扣 0 5 分 次 无考 核 1 次扣 1 分 4 建立完善的科室院感管理文档 4 1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4 2 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度 4 3 院感管理质量分析 持续改进措施等 4 4 建立工作人员健康档案 4 一项不健全扣 1 分 组织组织 管理管理 5 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药 性进行监测 每月对监测结果总结 分析 及时向院感科和医护人员公布 1010 5 一次未做到扣 2 分 6 洗手设施齐全 洗手液 干手物品 手消 毒剂 6 一项不合格扣 1 分 7 操作前后应当严格手卫生 戴手套处理不 同标本后应更换手套 有明显污染时及时更 换 戴一双手套不允许处理多项标本 以免 造成交叉感染 7 现场检查 一次不符合要求扣 1 分 手卫手卫 生生 8 考核六步洗手法 1515 8 现场考核 一人次洗手不正确扣 1 分 9 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知 识 能够正确使用各类防护用品 9 现场考核医务人员对职业暴露发 生后的处理流程 一人次考核不合 格扣 1 分 现场查看防护用品的使 用时机 一次不符合要求扣 1 分 职业职业 防护防护 10 工作人员进入工作区须穿工作服 戴工 作帽 必要时穿隔离衣 胶鞋 戴口罩 手 套 为每位病人操作前 后洗手或手消毒 可能接触传染病病人标本及其污染的物表或 设备时 应戴手套 脱手套后洗手 10 现场查看一人次不符合要求扣 2 分 11 严格执行各项技术操作规程 遵循 标 准预防 的原则 发生职业暴露后及时报告 处理 1515 11 现场考核医务人员对 标准预 防 的了解 一人次不合格扣 1 分 发生职业暴露未及时报告 处理各 扣 1 分 12 微量采血应一人一针一管一片12 一人次不符合要求扣 1 分 13 静脉采血必须一人一针一管一带一巾13 一人次不符合要求扣 1 分 消毒消毒 隔离隔离 14 无过期物品 一次性医疗用品 消毒剂 试剂等 2020 14 发现一件过期物品扣 3 分 15 使用中的碘酒 酒精密闭保存 消毒液 每周更换 2 次 容器每周灭菌 2 次 无菌物 品 棉球 纱布 有开启日期 时间 开启 后 24 小时内使用 15 一项不合格扣 2 分 16 操作区每日紫外线照射消毒 有记录16 一项不合格扣 1 分 17 紫外线灯管每周用 75 酒精擦拭 有记 录 17 一项不合格扣 1 分 18 地面 物体表面保持清洁 干燥 每天 进行消毒 18 一项不合格扣 1 分 19 地面 物体表面消毒采用 500mg L 含氯 消毒液擦拭 19 一项不合格扣 1 分 20 地面 物体表面受到明显污染时 先用 吸湿材料去除可见污染物 再清洁后用 500mg L 含氯消毒液消毒 20 一项不合格扣 1 分 21 经血传播病原体 分枝杆菌 细菌芽孢 等污染用 2000mg L 含氯消毒液进行处理 21 一项不合格扣 1 分 环境环境 管理管理 22 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录 保证消毒效果 2525 22 无监测记录扣 2 分 监测浓度 未达到扣 1 分 23 感染性废物置于专用黄色塑料袋中 损 伤性废物置于锐器盒内 23 发现一次分类不清扣 2 分 24 容器 3 4 满时及时封口 正确填写和粘 贴标签 存放于指定位置 24 发现一次无封口及标识扣 2 分 未按规定存放在指定位置扣 2 分 25 病原体的培养基 标本和菌种 毒种保 存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集 25 未按规定进行处理 扣 3 分 医疗医疗 废物废物 管理管理 26 与暂存处人员做好交接记录并签字 相 关资料妥善保存 保存时间不少于 3 年 1515 26 无交接记录或未及时签字扣 1 分 查近三年医疗废物处置登记记 录本 未按要求保存扣 5 分 合计合计100100 手术室医院感染管理质量考核标准手术室医院感染管理质量考核标准 项目项目考核内容考核内容标准分标准分考核方法考核方法扣分扣分 1 科室医院感染管理小组职责明确 有分工 小组成员每月有开展工作记录 1 一人职责不明确扣 1 分 未按月 开展工作扣 0 5 分 次 2 科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析 评价 对存在的问题有反馈 督查 2 院感小组每月未集中对科室的医 院感染管理工作进行分析 总结 扣 1 分 次 分析 评价未结合实际 或缺对问题的反馈 督查 扣 0 5 分 次 3 科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次 有课件内容 参加人员签名记录 等 每半年进行院感知识考试一次 有试卷 及成绩 3 无培训记录扣 0 5 分 次 无考 核 1 次扣 1 分 组织组织 管理管理 4 建立完善的科室院感管理文档 4 1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4 2 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度 4 3 院感管理质量分析 持续改进措施等 4 4 建立工作人员健康档案 1515 4 一项不健全扣 1 分 5 严格控制进入手术室内的人员数量 无关 人员不得进入 手术室门在手术过程中应保 持关闭状态 5 一次不符合要求扣 2 分 6 按规定通道出入 手术人员出入通道和手 术病人出入通道 6 发现未按规定路线出入一人次扣 2 分 人员人员 管理管理 7 进入手术室应换衣 帽 鞋 戴口罩 帽 子将头发完全覆盖 出手术室穿外出衣及换 鞋 手术衣污染时及时更换 1010 7 一项不符合要求扣 2 分 8 手术器械一用一灭菌 禁用化学灭菌剂8 一项不符合要求扣 1 分 9 使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护 理记录单上 9 未及时粘贴扣 1 分 未粘贴扣 2 分 10 湿包 无菌包掉落地上或误放到不洁处 应视为污染 10 未视为污染继续使用者扣 2 分 11 无过期物品 包括无菌物品 一次性医 疗用品 消毒剂 指示卡 11 发现一件过期物品扣 3 分 12 无菌物品 一次性医疗用品存放符合要 求 12 存放不符合要求扣 2 分 13 有植入物者 将产品的合格证及条形码 粘贴在手术护理记录单背面 灭菌合格记录 完整 包括生物监测 5 类化学指示卡等 13 一项未做到扣 2 分 手术手术 器械器械 管理管理 14 使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的 血迹和污物 2020 14 一项不符合要求扣 1 分 环境环境15 手术间日常清洁消毒 每日手术前 连15 一项不符合要求扣 1 分 台手术 手术结束后 16 每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录 16 未按时监测扣 2 分 未记录扣 1 分 17 持物筒 持物钳干式灭菌保存 每台手 术更换一套 17 未按规定执行扣 2 分 18 清洁工作采用湿式清扫 每日空气消毒 每周彻底清扫消毒一次并有记录 18 一项不符合要求扣 2 分 19 麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重 复使用 19 一项不符合要求扣 2 分 20 推车用后清洁消毒 车轮应每次清洁 被褥保持清洁 无血迹 污渍 20 发现一处不合格扣 1 分 21 吸氧面罩 雾化吸入面罩 管道每人一 更换 每天清洗消毒后干保存 使用后湿化 瓶消毒后清水冲净干保存 湿化液为无菌水 21 一项不符合要求扣 1 分 物品物品 管理管理 22 各洁净手术间空气处理机组 新风机组 应按 医院空气净化管理规范 要求定期检 查 保持清洁 并做好记录 2020 22 一项次未执行扣 1 分 23 各种洗手 手消毒设施完好 洗手液 手消毒剂 干手物品齐全合格 23 一项不合格扣 1 分 24 查看操作时的手卫生执行情况 手术前 连台手术 24 一人次未执行扣 2 分 手卫手卫 生生 25 考核医生 护士外科洗手法 1010 25 一人次不正确扣 2 分 26 严格执行职业防护制度 做好个人防护 暴露后立即处理 报告 26 未按规定做好职业防护一次扣 1 分 暴露后未及时处理 报告各 扣 1 分 27 考核手术护士职业暴露处理流程及防护 知识 27 一人次不正确扣 1 分 职业职业 防护防护 28 建立急诊 感染手术医院感染管理制度 或措施 严格执行 标准预防 原则 5 5 28 相关制度 措施未建立 扣 3 分 考核医护人员对 标准预防 的了解 一人次不了解扣 2 分 29 医疗废物分类放置 损伤性废物置于锐 器盒内 29 发现一次分类不清扣 2 分 30 感染性废物置于专用黄色塑料袋内 传 染性废物置于双层黄色垃圾袋内 30 发现一次放置错误扣 2 分 31 垃圾袋或容器满 3 4 时及时封闭 正确 填写和粘贴标签 存放于指定位置 31 一项不符合要求各扣 1 分 医疗医疗 废物废物 管理管理 32 与接收医疗废物人员双签字 相关资料 妥善保存 保存时间不少于 3 年 1010 32 未及时签字扣 1 分 查看近 3 年的医疗废物处置登记资料 不全 扣 5 分 消毒消毒 效果效果 监测监测 33 各项监测达标 33 1 空气监测 33 2 物体表面监测 33 3 医务人员手监测 33 4 使用中消毒剂监测 33 5 紫外线灯管照射强度监测 33 6 低温等离子灭菌器生物监测 101033 每项次不合格扣 1 分 合计合计100100 消毒供应室医院感染管理质量考核标准消毒供应室医院感染管理质量考核标准 项目项目考核内容考核内容标准分标准分考核方法考核方法 考核考核 结果结果 1 科室医院感染管理小组职责明确 有分工 小组成员每月有开展工作记录 1 一人职责不明确扣 1 分 未按月 开展工作扣 0 5 分 次 2 科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析 评价 对存在的问题有反馈 督查 2 院感小组每月未对科室的医院感 染管理工作进行检查 分析 总结 扣 1 分 次 分析 评价未结合实际 或缺对问题的反馈 督查 扣 0 5 分 次 3 科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次 有课件内容 参加人员签名记录 等 每半年进行院感知识考试一次 有试卷 及成绩 3 无培训记录扣 0 5 分 次 无考 核 1 次扣 1 分 组织组织 管理管理 4 建立完善的科室院感管理文档 4 1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4 2 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度 4 3 院感管理质量分析 持续改进措施等 4 4 建立工作人员健康档案 1010 4 一项不健全扣 1 分 5 查看操作时的手卫生执行情况5 一人次未执行扣 1 分 6 考核六步洗手法6 一人次不正确扣 1 分 7 严格执行职业安全防护制度 各室工作人 员按规定着装 防护用品配备符合工作岗位 需要 7 一项不符合要求扣 1 分 防护用 品应用不规范扣 1 分 手卫手卫 生及生及 防护防护 8 考核职业暴露处理流程及报告 1010 8 一人次考核不合格扣 1 分 9 管腔器械应用压力水枪冲洗 可拆卸部分 应拆开后清洗 9 未使用压力水枪冲洗 未拆开清 洗各扣 2 分 次 10 清洗用具 清洗池等应每天清洁与消毒10 一次未做到扣 1 分 11 刷洗操作应在水面下进行 防止产生气 溶胶 11 未在水面下清洗扣 1 分 次 12 被朊毒体 气性坏疽及突发原因不明的 传染病病原体污染的诊疗器械 器具和物品 应按其特定处理流程进行处理 先进行高水 平的消毒后再进行清洗消毒 灭菌 12 未按规定流程进行处理一次扣 2 分 13 使用润滑剂符合要求 不应使用石蜡油13 一项不符合要求扣 1 分 清洗清洗 干燥干燥 保养保养 监测监测 14 清洗质量要求 14 1 日常要求 清洗后的器械表面及其关节 2020 14 一项不符合要求扣 3 分 每月 未按规定进行抽查扣 2 分 齿牙处应光洁 无血渍 污渍 水垢等残留 物质和锈斑 14 2 定期抽查 每月至少抽查 3 5 个待灭菌 包内全部物品 15 灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期 专室专柜 架 存放 离地 20cm 离墙 5cm 在有效期内 凡过期物品一律不可发 放使用 15 现场查看灭菌物品的存放条件 及下送车内灭菌物品 一次不符合 要求扣 2 分 16 器械包重量不宜超过 7 公斤 敷料包重 量不宜超过 5 公斤 16 超重一件次扣 1 分 17 下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜 超过 30cm 30cm 25cm 脉动预真空压力蒸 汽灭菌器灭菌包体积不宜超过 30cm 30cm 50cm 17 体积过大一件次扣 1 分 18 查看包布是否清洁 污渍 血渍 破洞 18 发现一处不洁扣 1 分 19 专用胶带长度适宜 松紧适度 封包应 严密 19 一件封包不符合要求扣 1 分 20 纺织品包装材料应一用一清洗 检查有 无破损 20 一件不洁扣 1 分 破损扣 2 分 包装包装 21 手术器械采用 2 层包装材料分 2 次包装 1515 21 一件不符合要求扣 1 分 22 带筛孔容器及时关启 有盖的器皿应开 盖 轴节类器械不完全锁扣 22 一件不符合要求扣 1 分 23 管腔类应盘绕放置 管腔通畅 精细器 械 锐器等应采取保护措施 23 一件不符合要求扣 1 分 24 包外 包内化学指示物合格 包外五项 标识清晰 24 一件不合格扣 1 分 25 无过期物品 检查有无湿包现象 冷却 时间应 30 分钟 25 发现一件过期物品扣 3 分 发 放一件湿包扣 3 分 冷却时间少于 30 分钟扣 2 分 次 26 无菌物品存放区有消毒及消毒效果监测 记录 26 无记录扣 1 分 记录不全扣 0 5 分 监测效果不合格一次扣 1 分 灭菌灭菌 质量质量 27 无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为 被污染 2525 27 未视为污染继续发放扣 1 分 次 28 应指定专人负责质量监测工作 28 无专人负责扣 2 分 已指定专 人负责但无开展工作记录扣 2 分 29 应定期对清洁剂 消毒剂 洗涤用水 润滑剂 包装材料等进行质量检查 29 无相关质量检查记录扣 2 分 30 应建立清洗 消毒 灭菌操作的过程记 录 30 无相关记录扣 2 分 质量质量 控制控制 与与 追溯追溯 31 应对清洗 消毒 灭菌质量的日常监测 和定期监测进行记录 记录应具有可追溯性 清洗 消毒监测资料和记录的保存期应 6 个月 灭菌质量监测资料和记录的保留期应 1515 31 无相关记录扣 2 分 相关监测 资料和记录保存不符合要求或欠完 整扣 1 分 3 年 32 应建立持续质量改进制度及措施 并应 建立灭菌物品召回制度 32 无相关制度及措施扣 2 分 33 感染性废物置于专用黄色塑料袋中 损 伤性废物置于锐器盒内 33 发现一次分类不清扣 2 分 医疗医疗 废物废物 管理管理 34 垃圾袋或容器满 3 4 时及时封闭 正确 填写和粘贴标签 存放于指定地点 与接收 人双签字 5 5 34 一项不符合要求 1 分 合计合计100100 儿科新生儿病房医院感染管理质量考核标准儿科新生儿病房医院感染管理质量考核标准 在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容 项目项目考考 核核 内内 容容标准分标准分考核方法考核方法得分得分 1 建立健全符合本科室特点的医院感染管理 规章制度 措施 1 未建立相关制度 措施扣 2 分 2 有健全的科室医院感染管理小组并履行职 责 2 未成立医院感染管理小组扣 2 分 小组未履行相应职责扣 2 分 3 根据科室医院感染管理考核标准定期组织 自查 并有相应考核 整改记录 3 现场查看自查 考核 整改资料 无相关记录扣 5 分 有自查 考核 记录但无整改记录扣 3 分 组织组织 管理管理 4 本科室医务人员每年参加医院感染知识培 训不少于 6 学时 有培训记录 1010 4 医院组织的培训学习 科室人员 缺会扣 1 分 次 人 科室未按规定 进行相关知识培训扣 1 分 次 5 布局合理 设新生儿病室 重症监护室 隔离室 配奶室 新生儿沐浴室 治疗室等 5 现场查看环境布局 手卫生设施 和管理记录 6 工作人员进入工作区要换 室内 工作服 工作鞋 戴帽子 口罩 应当严格限制非工 作人员进入 患感染性疾病者严禁入室 6 现场查看一次做不到扣 1 分 7 配备流动水洗手设施 水龙头开关为非手 触式 洗手皂液 速干手消毒剂和干手纸巾 配备齐全 7 现场查看相应洗手设施配备情况 一项不符合要求扣 1 分 8 环境整洁 空气清新 玻璃 地面 用具 等清洁无尘 8 现场查看不符合要求扣 1 分 环境环境 管理管理 9 动态空气消毒机按规定使用 过滤网定期 清洗 并有记录 1010 9 未按规定使用及进行清洁维护扣 2 分 记录不全扣 1 分 10 工作人员工作时穿工作服 诊疗 护理 操作过程中按规定要求配备防护用品 戴帽 子 口罩 手套 穿隔离衣 防渗透围裙等 10 观察 3 5 名医护人员操作中标 准预防措施执行情况 一人次未做 到扣 1 分标准标准 防护防护 11 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒 接 触病人血液 体液等应戴手套 脱手套后应 洗手 1010 11 现场查看一人次未做到扣 1 分 感染感染 病例病例 监测监测 12 发现医院感染病例及时填表报告院感科 24 小时内 并登记 2020 12 通过环节病历和出院病历两种 形式来核查漏报情况 每漏报病例 1 例扣 2 分 13 出现医院感染聚集性或暴发时 短期内 出现 3 例 应立即报告院感科 医务科 并 及时采取防控措施 协助院感科 医务科 微生物室等科室做好调查并做好调查登记 13 查看医院感染病例报告登记情 况 有医院感染暴发或疑似暴发情 况但未上报一次扣 10 分 并承担相 应的法律责任 14 积极开展感染病例的病原学诊断检查 各种标本及药敏试验 细菌培养 有样必采 原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物 14 抽查病历 20 份 感染病例标本 送检率低于 60 每降一个百分点 扣 0 2 分 15 医院感染漏报率 20 医院感染诊断符 合率 90 15 医院感染漏报率每上升一个百 分点扣 0 2 分 医院感染诊断符合 率每下降一个百分点扣 0 1 分 16 使用中消毒剂监测 含氯消毒液等有效浓 度监测每日一次 记录监测结果并保存 16 现场测试消毒液浓度 查看各 项监测记录 一次不符合要求扣 1 分 卫生卫生 学监学监 测测17 环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符 合规定要求 2020 17 一次不符合要求扣 1 分 18 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作 规程 工作人员在诊疗过程中应当实施标准 预防 无菌操作技术和手卫生 18 现场查看一次未做到扣 1 分 19 感染患儿与非感染患儿分室安置 特殊 感染 MRSA VRE 等患儿单独安置 采取相 应隔离措施 诊疗护理操作应当以先早产儿 后足月儿 先非感染患儿后感染患儿的原则 进行 19 现场查看一次不符合要求扣 1 分 20 怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检 测 并采取预防控制措施 对患有感染性疾 病 多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离 措施并作标识 20 查看相关措施的落实情况 一 次未做到扣 2 分 21 吸入器 面罩 氧气管 体温表 吸痰 管 浴巾 浴垫等接触患儿皮肤 粘膜的器 械 器具及物品应当一人一用一消毒 21 一次未做到扣 1 分 22 呼吸机湿化瓶 氧气湿化瓶 吸痰瓶应 当每日更换清洗消毒 呼吸机管路消毒按照 有关规定执行 22 一次未做到扣 1 分 23 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化 液 一人用后一消毒 同一患儿长期连续使 用暖箱和蓝光箱时 应当每周消毒一次 用 后终末消毒 23 一次未做到扣 1 分 24 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净 高 温或微波消毒 奶瓶由配奶室统一回收清洗 高温或高压消毒 盛放奶瓶的容器每日必须 清洁消毒 保存奶制品的冰箱要定期清洁与 消毒 所用物品优先选择一次性物品 非一 次性物品必须专人专用专消毒 不得交叉使 用 24 现场查看一项次未做到扣 2 分 消毒消毒 隔离隔离 25 新生儿使用的被服 衣物等应当保持清 洁 每日至少更换一次 污染后及时更换 患儿出院后床单元要进行终末消毒 2020 25 一次未做到扣 2 分 26 保持洗澡池 洗澡支架及海绵垫 包被 的清洁 干燥 洗澡用的小毛巾 大浴巾 粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒 或灭菌 洗澡间须固定专用隔离洗婴设施 眼药水 膏 应固定患儿使用 26 一次未做到扣 1 分 27 发现特殊或不明原因感染患儿 实施单 间隔离 专人护理 并采取相应消毒措施 27 一次未做到扣 2 分 28 各种灭菌物品应在有效期内使用 一次 性医疗用品严禁重复使用 消毒剂按 消毒 技术规范 要求使用 28 现场查看一次不符合要求扣 2 分 29 严格执行 医疗废物管理条例 医疗 废物分类目录 等法律法规及本院 医疗废 物管理制度 做好医疗废物处置工作 29 现场查看 违反相关规定一次 扣 10 分 2 医疗废物包装物与容器符合规定要求 按 规定分类放置 标签项目填写完整 封口符 合要求 密闭暂存 运送 30 一次不符合要求扣 3 分 医疗医疗 废物废物 管理管理 3 医疗废物交接登记内容完善 资料齐全 相关资料至少保存 3 年 1010 31 查看交接记录 内容不全扣 2 分 查看近 3 年的医疗废物处置资 料 有缺失扣 5 分 合计合计100100 内镜室医院感染管理质量考核标准内镜室医院感染管理质量考核标准 项目项目考考 核核 内内 容容标准分标准分考核方法考核方法得分得分 1 科室医院感染管理小组职责明确 有分工 小组成员每月有开展工作记录 1 一人职责不明确扣 1 分 未按月 开展工作扣 0 5 分 次 2 科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析 评价 对存在的问题有反馈 督查 2 院感小组每月未集中对科室的医 院感染管理工作进行分析 总结 扣 1 分 次 分析 评价未结合实际 或缺对问题的反馈 督查 扣 0 5 分 次 3 科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次 有课件内容 参加人员签名记录 等 每半年进行院感知识考试一次 有试卷 及成绩 3 无培训记录扣 0 5 分 次 无考 核 1 次扣 1 分 组织组织 管理管理 4 建立完善的科室院感管理文档 4 1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4 2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制 制度或措施 4 3 院感管理质量分析 持续改进措施等 1010 4 一项不健全扣 1 分 5 布局合理 分区明确5 区域不清扣 2 分 6 有专用清洗 消毒间 洗消室有通风设施 保证通风良好 6 无专用清洗 消毒间扣 3 分 7 不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段 进行 内镜的清洗消毒设备应分别配置 分 槽进行 7 现场查看 一次不按要求进行扣 3 分 8 灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域 内进行 8 不符合要求扣 2 分 环境环境 管理管理 9 配有储镜柜 储柜内表面光滑 无缝隙 便于清洁 2020 9 无储镜柜扣 3 分 储镜柜不符合 要求扣 2 分 10 内镜室每日有紫外线消毒记录 包括每 次照射时间 累计时间 执行者签名等 每 周用 75 酒精清洁擦拭紫外线灯管一次 有记 录 每半年对紫外线灯管照射强度进行监测 有记录 10 相关记录缺一项扣 2 分 11 地面湿式清扫 清洁卫生工具 拖把 拖桶 抹台布 明确标识 分开使用有标记 拖把悬挂晾干 11 一次未做到扣 1 分 12 配置内镜及附件的数量与医院规模和接 诊病人数量相适应 12 查工作站计算机诊疗记录与功 能完好的内镜及附件数量 内镜及 附件不能满足诊疗与清洗消毒的要 求扣 3 分 采用 2 戊二醛浸泡 胃镜 肠 镜诊疗人数 3 人 小时 根扣 3 分 支气管镜 2 人 小时 根扣 3 分 灭菌内镜 关节镜 腹腔镜等 采 用灭菌方法 灭菌时间不符合者 扣 2 分 检查数量与诊疗人数应相匹配情 况 不匹配扣 1 分 13 配备的基本清洗消毒设备有 专用流动 水清洗消毒槽 负压吸引器 超声清洗器 高压水枪 干燥设备 计时器 通风设施 与所采 13 询问清洗消毒人员清洗消毒流 程 酶洗液 消毒液的使用方法和 使用量 检查酶液的领用量和与使 用量 用的消毒 灭菌方法相适应的必备的消毒 灭菌器械 50 毫升注射器 各种刷子 纱布 棉棒等消耗品 是否相符 不符合扣 1 分 清洗消 毒槽不符合要求扣 5 分 必备设备 任缺一件扣 2 分 内镜内镜 消毒消毒 质量质量 管理管理 14 工作人员清洗消毒内镜时 做好个人防 护 穿戴专用工作服 防渗透围裙 口罩 帽子 手套等 必备流动水洗手设施和手消 毒剂等 检查或治疗每一位病人前后洗手或 手消毒 6060 14 诊室无流动水洗手设施和手消 毒剂一处扣 5 分 个人防护不到位 每发现一例扣 2 分 15 不同种类的内镜及其附件的清洗 消毒 或灭菌 储存能达到卫生部 内镜清洗消毒 技术操作规范 2004 年版 的要求 15 1 凡进入人体无菌组织 器官或者经外科 切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌 15 2 凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳 高频 电刀等必须灭菌 凡进入人体消化 呼吸道 等与黏膜接触的内镜 应达到高水平消毒 15 3 内镜及附件用后应当立即清洗 消毒或 者灭菌 并使用计时器控制 15 4 内镜用流动水清洗 消毒槽必须加盖 15 5 多酶洗液每清洗 1 条内镜后更换 15 6 每一环节操作后需经干燥再进行第二步 程序 15 7 弯盘 敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌 非一次性使用的口圈 注水瓶及连接管采用 高水平化学消毒剂消毒 15 8 使用的消毒剂 消毒器械或者其他消毒 设备 必须符合 消毒管理办法 的规定 15 9 每日诊疗前内镜放入 2 碱性戊二醛浸泡 消毒 20min 冲洗 干燥后方可使用 15 10 使用自动清洗消毒机必须在第一 二槽 先对内镜进行水洗 酶洗和清洗后才可以使 用器械清洗 消毒 15 11 每日诊疗工作结束 必须对吸引瓶 吸 引管 清洗槽 酶洗槽 冲洗槽进行清洗消 毒 15 12 灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗 可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗 15 消毒液 酶液使用方法不正确 或使用量不足扣 5 分 内镜 附件 及相关设施一处不符合清洗 消毒 或灭菌 规范 要求扣 5 分 16 内镜洗消记录齐全 病人姓名 内镜编 号 清洗时间 消毒时间 操作人姓名 有 每天使用前 结束后的清洗消毒记录 16 内镜清洗消毒记录不符合要求 一次扣 2 分 17 消毒后的内镜每季做生物学监测一次 消毒后内镜细菌总数 20cfu 件 不能检出致 病菌 并有记录 灭菌后内镜每月生物监测 一次 无菌生长并有记录 含氯消毒液每日 监测浓度一次并有记录 2 戊二醛每周监测 浓度一次并有记录 对监测结果不合格的项 目要进行原因分析并落实整改 17 缺监测记录扣 5 分 无持续改 进扣 5 分 医疗医疗 废物废物 管理管理 18 做好医疗废物的管理 按要求分类放置 医疗垃圾装黄色塑料袋 生活垃圾装黑色塑 料袋 盛装废物的容器无渗漏 容器周围无 散落的废弃物 锐器置于防穿剌的容器中统 一回收 做好医疗废物的交接登记 防止发 生医疗废物流失 泄漏 买卖等事件 1010 18 登记缺项扣 2 分 一次性用品 用后处理不规范扣 2 分 医疗废物 分类不清扣 2 分 发生医疗废物流 失 泄漏事件 扣 10 分并承担相应 的法律责任 合计合计100100 血液透析室医院感染管理质量考核标准 项目项目考核内容考核内容标准分标准分考核方法考核方法得分得分 组织组织 1 科室医院感染管理小组职责明确 有分工 小组成员每月有开展工作记录 1010 1 一人职责不明确扣 1 分 未按月 开展工作扣 0 5 分 次 2 科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析 评价 对存在的问题有反馈 督查 2 院感小组每月未集中对科室的医 院感染管理工作进行分析 总结 扣 1 分 次 分析 评价未结合实际 或缺对问题的反馈 督查 扣 0 5 分 次 3 科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次 有课件内容 参加人员签名记录 等 每半年进行院感知识考试一次 有试卷 及成绩 3 无培训记录扣 0 5 分 次 无考 核 1 次扣 1 分 管理管理 4 建立完善的科室院感管理文档 4 1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4 2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制 制度 4 3 院感管理质量分析 持续改进措施等 4 4 建立医务人员健康档案 4 一项不健全扣 1 分 5 各种洗手 手消毒设施完好 手消毒剂 干手物品齐全合格 5 一项不合格扣 1 分 手卫手卫 生生 6 严格执行手卫生规范 接触病人前后洗手 或使用速干手消毒剂消毒双手 连续治疗 护理操作时 每位患者之间必须进行手消毒 洗手 手消毒按六步洗手法 1010 6 一人次未执行扣 2 分 一人次不正确扣 2 分 7 医务人员掌握 标准防护 的主要内容 7 现场考核一名医务人员对相关内 容的掌握情况 一人次考核不合格 扣 1 分 8 医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐 器伤后的应急处理方法及报告流程 8 现场考核一名医务人员对相关内 容的掌握情况 一人次考核不合格 扣 1 分 9 医务人员掌握隔离技术 能够正确使用各 类防护用品 9 现场检查或考核一名医务人员各 类防护用品的使用时机 一人次不 符合要求扣 1 分 10 医务人员进入透析治疗区应当穿工作服 换工作鞋 复用透析器的清洗消毒人员工作 时应戴好手套 围裙 面罩 护目镜 10 一次未做到扣 2 分 职业职业 防护防护 11 严格执行各项技术操作规程 遵循安全 注射的原则 规范使用利器盒 一次性锐器 用后即入利器盒 8 8 11 现场检查或考核一名医务人员 相关技术操作 一次不符合要求扣 1 分 12 无过期物品 包括无菌物品 一次性医 疗用品 消毒剂 指示卡等 一次性医疗用 品严禁复用 12 发现一件过期物品扣 3 分 发 现一次性医疗用品复用一次扣 3 分 13 消毒剂的浓度 配制方法正确13 一次不符合要求扣 1 分 14 每日监测含氯消毒液浓度并记录 及时 1010 14 未及时监测 记录各扣 1 分 更换 15 浸泡 擦拭一般物品用 500mg L 含氯消 毒剂作用 30 分钟以上 15 一次不符合要求扣 1 分 16 经血传播病原体 分枝杆菌 细菌芽孢 污染用 2000mg L 含氯消毒剂作用 30 分钟以 上 16 一次不符合要求扣 1 分 17 侵入性诊疗用品一人一用一灭菌17 一次未做到扣 1 分 18 连续使用的湿化瓶每日更换 清洗消毒 湿化液为无菌水 18 一次不符合要求扣 1 分 19 雾化吸入面罩 管道每人一更换 每天 清洗消毒后干保存 湿化液每日更换无菌水 19 一次不符合要求扣 1 分 20 体温表用后用 500mg L 含氯消毒液浸泡 清水冲净晾干备用 体温表容器每日清洁 每周浸泡消毒 20 一次不符合要求扣 1 分 21 压脉带用后用 500mg L 含氯消毒液浸泡 清水冲净晾干备用 一人一用一消毒 21 一次不符合要求扣 1 分 22 紫外线灯管每日消毒有记录 每周用 75 酒精擦拭一次有记录 有更换灯管日期记录 累计消毒时间记录 22 一次不符合要求扣 1 分 23 病室每天至少通风换气 2 次 条件允许 时 每次 30 分钟 地面 物表清洁干燥 23 未按时通风扣 2 分 发现一处不洁扣 1 分 24 病床每日湿式清扫 一床一套 被服清 洁干燥无污染 禁止在病房 走廊 护士站 清点更换下来的被服 24 一次不符合要求扣 1 分 消毒消毒 隔离隔离 管理管理 25 患者使用的床单 被套 枕套等物品应 当一人一用一更换 25 一次未做到扣 1 分 26 严格执行无菌原则与操作规程 进行各 种操作前洗手 戴帽子 口罩 洗手方法正 确 26 一次不符合要求扣 1 分 27 治疗室 换药室 处置室空气每日消毒 并记录 地面清洁 湿式清扫 27 一项不符合要求扣 1 分 28 查房车 治疗车 换药车上应配备速干 手消毒剂 查房 换药 注射一病人一洗手 双手无可见污染时用速干手消毒剂 28 一次未做到扣 1 分 29 治疗车 换药车上层为清洁区 下层为 污染区 治疗车配有快速手消毒剂 锐器盒 医疗垃圾桶 29 一项不符合要求扣 1 分 30 无菌物品专柜放置30 一件物品未按要求放置扣 1 分 31 灭菌包五项标识明确31 一项不明确扣 1 分 无菌无菌 原则原则 管理管理 32 持物筒 钳每 4 6 小时更换一次 遇污 染随时更换 使用中的碘酒 酒精密闭保存 1010 32 一项次不符合要求扣 1 分 消毒液每周更换 2 次 容器每周灭菌 2 次 膏缸注明开启日期 时间 一经打开 使用 时间 24 小时 存放在无菌储槽中的无菌物 品 棉球 纱布等 一经打开 使用时间 24 小时 提倡使用小包装 33 诊疗 换药等操作按清洁伤口 感染伤 口 隔离伤口依次进行 特殊感染伤口就地 隔离 处置后进行终末消毒 不得在治疗室 换药室处置 33 一次不符合要求扣 1 分 34 治疗盘用后用含氯消毒液擦拭 治疗巾 每日更换并注明启用日期 34 一次不符合要求扣 1 分 35 药物现用现配 抽出的药液 开启的静 脉液体须注明时间 超过 2 小时不得使用 抽出的药液须放入无菌治疗盘内 35 一项不符合要求扣 1 分 36 静脉注射执行一人一止血带一消毒 干 式存放 36 一人次不执行标准扣 1 分 37 分类放置 标识清楚 垃圾袋 利器盒 使用规范 专物专用 包装物与容器符合规 定 37 现场查看 一次不符合要求扣 1 分 38 传染性废物双层专用黄色垃圾袋封装 并注明 传染性 字样 38 现场查看 一次不符合要求扣 1 分 39 包装 称重 封口 标识贴 交接 存 放 运送等环节规范 39 现场查看 一次不符合要求扣 1 分 40 交接登记内容完善 登记资料齐全 无 漏项 代签字等 40 现场查看 一次不符合要求扣 1 分 医疗医疗 废物废物 管理管理 41 各垃圾桶加盖 清洁 每天消毒 1010 41 现场查看 一次不符合要求扣 1 分 42 血液透析室应当分为辅助区域和工作区 域 标识清楚 辅助区域包括工作人员更衣 室 办公室等 工作区域包括普通病人透析 治疗区 间 隔离透析治疗区 间 水 处理间 候诊区 接诊区 储存室 污物处 理区 开展透析器复用的 应当设置复用间 42 现场查看布局和分区 一处布 局不合理扣 1 分 43 定期开展环境卫生学监测 透析监测项 目 43 1 每月对室内空气 物表及医护手微生物 监测 43 2 软水硬度游离氯进行监测 43 3 透析用水 透析液监测 每台透析机的 透析液每年至少监测一次 43 4 每季度透析液及透析水内毒素监测 每 4242 43 未按规定进行监测一次扣 2 分 监测结果不符合要求扣 1 分 未追 溯原因 无改进措施 未复检各扣 1 分 次 可以倒扣分 台透析机每年至少检测一次 43 5 消毒剂残余量监测 43 6 化学污染物监测 各过滤罐养护 各项 监测规范 资料完整 归档 43 7 监测结果异常的要追溯原因并进行分析 整改及复检 44 对初次透析患者进行乙肝 丙肝 梅毒 艾滋病感染的检查 每半年复查1次 44 抽查病历查看 一例未做到扣 2 分 45 隔离透析治疗区 间 治疗用品和工作 人员相对固定 乙肝 丙肝 梅毒及艾滋病 患者应在各自隔离透析治疗区 间 进行专 机血液透析 HIV 阳性患者建议到指定的医院 透析或转腹膜透析 急诊病人应专机透析 45 现场查看 一次未做到分区分 机治疗扣 2 分 46 每次透析结束后 应当对透析机等设备 设施表面进行擦拭消毒 46 现场查看一次未做到扣 1 分 47 每日透析结束时应对机器内部管路进行 消毒 透析时如发生破膜 传感器渗漏 在 透析结束时应对机器立即消毒 47 一次未做到扣 2 分 48 每天应对水处理设备进行维护与保养 并记录 包括冲洗 还原和消毒 每次消毒 后应该测定消毒剂的残余浓度 48 查看记录资料 无 扣 3 分 记录不全扣 1 分 透析透析 质量质量 监测监测 49 执行透析器复用规定 49 1 一次性空心纤维透析器不得重复使用 49 2 复用的透析器和滤器的使用必须执行 血液透析器复用操作规范 的规定 49 3 复用的透析器和滤器必须有国家食品药 品监督管理局颁发的注册证 生产许可证等 并明确标明为可复用的血液透析器和滤器 49 4 复用透析器或滤器只能同一患者使用 49 5 使用半自动复用程序 低通量透析器复 用次数不得超过 5 次 高通量透析器复用次 数不得超过 10 次 使用全自动复用程序 低 通量透析器推荐复用次数不得超过 10 次 高 通量透析器复用次数不得超过 20 次 49 6 透析器管路不能复用 乙肝病毒 丙肝患者 HIV 梅毒及可能通过 血液传播的传染病患者不能复用 49 查看相关资料及现场查看并询 问相关人员 违反规定一次扣 10 分 合计合计100100 ICU 医院感染管理质量考核标准 在临床科室医院感染管理考核标准基础上增加以下内容在临床科室医院感染管理考核标准基础上增加以下内容 项目项目考核内容考核内容标准分标准分考核方法考核方法得分得分 1 整体布局流程合理 应分为放置病床的医 疗区域 医疗辅助用房区域 污物处理区域 和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的 区域 具备良好的通风 采光条件 保持环 境整洁 空气清新 1 现场查看 一项次达不到要求扣 2 分 环境环境 管理管理 2 每床使用面积不少于 15 平方米 床间距 大于 1 米 每个 ICU 至少配备一个单间病房 使用面积不少于 18 平方米 用于收治隔离病 人 1515 2 现场查看 达不到要求扣 3 分 3 感染病人与非感染病人分开安置 3 1 对感染病人应当依据其传染途径实施相 应的隔离措施 对经空气感染的病人应当安 置负压病房进行隔离治疗 3 2 有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措 施 隔离标识清楚 有易感人群的保护性隔离措施 3 现场查看病人安置 病人安置达 不到要求扣 3 分 查隔离措施 有 一人未掌握隔离措施扣 1 分 询问 3 5 名医务人员对多重耐药菌筛检 机制和多重耐药菌感染或定植隔离 制度的掌握情况 回答不确切扣 1 分 发生传染病原体 多重耐药菌 感染未采取隔离措施一次扣 2 分 患者患者 安置安置 4 应每床配备一套听诊器 手电筒 皮尺等 患者出院进行终末消毒 1515 4 现场查看未按要求配备扣 0 5 分 项次 未进行终末消毒处理扣 1 分 次 5 医务人员掌握标准防护基本知识 配备和 正确使用隔离用品 包括手套 口罩 帽子 隔离衣 防水围裙 眼罩或防护面罩等 5 考核 1 2 名医护人员 一人次对 防护知识不掌握扣 1 分 一人次防 护用品的使用不正确扣 1 分 6 工作人员进入 ICU 要穿专用工作服 洗手 外出时应更衣 患有感染性疾病者暂不得进 入 6 现场查看 发现一人次做不到扣 1 分 7 对病人进行治疗操作时 应戴帽子和口罩 严格执行无菌技术操作规程 认真洗手或手 消毒 接触血液 体液 分泌物 排泄物应 戴手套 操作结束立即脱掉手套并洗手 防 止污染公共设施 7 现场查看 发现一人次做不到扣 1 分 手卫手卫 生与生与 职业职业 防护防护 8 手卫生 每床配备速干手消毒剂 室内配 有非手触式洗手设施并配备干手纸巾和洗手 液 2525 8 现场查看医务人员手卫生的依从 时机 方法是否正确 六步法 一人次未按规范洗手或手消毒或戴 一对手套接触多位病人扣 2 分 次 洗手设施不符合要求每项扣 1 分 一名医务人员不熟悉手卫生知识扣 1 分 探视探视 管理管理 9 严格限制非医务人员的探访 确需探访的 应穿隔离衣 鞋套 戴帽子和口罩 严格手 卫生 5 5 9 无制度扣 3 分 探视人员有 1 人 不符合要求扣 1 分 重点重点 部位部位 管理管理 10 呼吸道感染预防与控制主要措施符合要 求 10 1 人工气道患者尽可能采取床头抬 30 45 10 现场查看一例不符合要求扣 3 分 未开展相关监测 分析 反馈 扣 2 分 提问 1 2 明医务人员对相 度体位 且尽可能采用无创通气 10 2 吸痰时严格无菌操作 插管气囊上方分 泌物的吸引 10 3 重复使用的呼吸机管道 雾化器 须灭 菌或高水平消毒 呼吸机管道 每周更换 1 2 次 如有明显分泌物污染则及时更换 10 4 对危重病人须注意口腔卫生 实施正确 的口腔护理 建议用洗必泰或氯己定溶液清 洗每 2 6 小时一次 10 5 每天评价是否可以撤机 10 6 呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒 10 7 开展呼吸机相关肺炎的监测 分析与反 馈 关措施的掌握情况 一人次未知晓 扣 2 分 11 留置导尿管者感染预防与控制主要措施 符合要求 11 1 严格执行无菌技术操作 11 2 正确固定导尿管 引流通畅 无逆流 并采用连续密闭的尿液引流系统 11 3 对留置导尿管者 不常规使用抗菌药物 膀胱冲洗预防感染 11 4 集尿袋低于膀胱水平 不接触地面 11 5 会阴部清洁干燥 11 6 对留置尿管超过 7d 的病人 进行中段尿 细菌定量检测 11 7 出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽 早拔除导尿管 11 8 开展留置导尿相关感染的监测 分析与 反馈 11 现场查看一例不符合要求扣 3 分 未开展相关监测 分析 反馈 扣 2 分 提问 1 2 明医务人员对相 关措施的掌握情况 一人次未知晓 扣 2 分 12 血管相关性感染预防与控制主要措施符 合要求 12 1 严格执行无菌技术操作 大手术铺巾 12 2 成人使用锁骨下静脉部位 每天评估插 管必要性 12 3 保持插管部位清洁 有污染时 及时更 换敷贴 12 4 每天消毒血管导管插入口皮肤 覆盖纱 布或覆膜变湿 弄脏时 要及时更换 12 5 血管导管的三通锁闭要保持清洁 发现 污垢或残留血迹时 及时更换 12 6 深静脉置管 如无禁忌证尽量使用锁骨 下静脉留置 12 7开展导管相关感染的监测 分析与反馈 4040 12 现场查看一例不符合要求扣 3 分 未开展相关监测 分析 反馈 扣 2 分 提问 1 2 明医务人员对相 关措施的掌握情况 一人次未知晓 扣 2 分 产房医院感染管理质量考核标准产房医院感染管理质量考核标准 在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容 项目项目考核内容考核内容标准分标准分考核方法考核方法得分得分 1 健全院感管理文档1 一项不健全扣 1 分 2 科室医院感染管理小组成员职责明确2 一人职责不明确扣 1 分 组织组织 管理管理