AHAACC更新冠心病二级预防指南.doc

AHA/ACC更新冠心病二级预防指南自美国心脏学会和美国心脏病学会(AHA/ACC)2001年更新二级预防指南以来,一些重要的临床试验结果相继发布,进一步支持并拓宽了对冠心病及其他动脉粥样硬化性血管病(包括外周血管病、主动脉粥样硬化和颈动脉疾病)患者实施积极治疗以降低其风险的益处。越来越多的证据表明,积极全面地控制危险因素可改善患者的生存率、降低复发事件危险和减少介入治疗的需要,并改善患者的生活质量。(Circulation 2006, 1132363) 近期临床试验一些令人瞩目的证据和修订后的实践指南的出台是促使AHA/ACC更新2001年版指南的原因。多项新的降脂研究的结果促成了新血脂控制目标的形成。这些进展为极高危冠心病患者尤其是急性冠脉综合征患者确定了更低的血脂控制目标,并扩展了药物治疗的适应证。 涉及其他二级预防措施的研究也对本次修订中所引用的相关实践指南的更新产生了影响。新指南收录了氯吡格雷在急性冠脉综合征后或经皮冠脉支架置入术后患者中的应用建议,同时也推荐长期小剂量阿司匹林治疗。新的研究结果进一步确定了左室功能不全患者应用醛固酮拮抗剂的益处。最近发表的一项稳定性冠心病和左室功能正常的低危人群应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的研究结果也对新指南产生了影响。 新指南首次添加了流感疫苗接种的推荐。美国疾病预防与控制中心(CDC)认为,慢性心血管病患者罹患流感的危险增加,因此推荐对慢性心血管病患者实施灭活流感疫苗接种。 自二级预防指南首次发表之后的11年以来,其在临床实践中的重要性因为下列原因而变得更加突出:首先,人口老龄化使心血管病患者数不断增加,而这些人可从二级预防中获益;第二,大量研究表明,虽然二级预防的获益过程较缓慢,但适宜人群仍能最终获益,而令人遗憾的是,许多有指征的患者实际上并没有接受这些治疗。AHA/ACC建议,应对可从治疗中获益的适宜人群进行筛选,并在医生中加强对新指南的宣传,并不断地评价这些治疗对适宜患者的作用。(陈佳 摘译 杨进刚 校)表1注: 1.该指南适用于已确诊为冠心病或其他动脉粥样硬化性血管病(包括外周动脉病、主动脉粥样硬化以及颈动脉疾病)的患者。 2. 非HDL-C:总胆固醇减去HDL-C。 3. 孕妇和哺乳期妇女需限制鱼肉摄入,以减少接触二甲基汞。 4. 使用降LDL-C药物后,LDL-C至少减少30%40%。如果选择LDL-C70 mg/dl为目标,可考虑逐步增加药物剂量以达到目标并使副作用和费用最小。当因为基础LDL-C过高而不能达到50%。 5. 标准剂量的他汀类和依折麦布、胆酸螯合剂或烟酸类联合使用。 6. 大剂量他汀类和烟酸类的联合使用可能增加严重肌病的风险。在联合治疗时,他汀类剂量宜小。饮食补充烟酸不能替代烟酸类药物治疗。 7. 甘油三酯水平极高的患者应戒酒。甘油三酯200 mg/dl是胆酸螯合剂使用的禁忌证。 8. 男性肌酐应2.5 mg/dl,女性肌酐应2.0 mg/dl。 9. 血钾应5.0 mEq/L。表1 AHA/ACC冠心病及其他动脉粥样硬化性血管病二级预防建议1(2006年更新版)吸烟:目标彻底戒烟,且远离烟草环境每次就诊均询问抽烟情况:(B)建议吸烟者戒烟:(B)评估吸烟者戒烟的自愿性:(B)通过咨询及规划协助戒烟:(B)安排随访,制定专门的戒烟计划,或药物疗法包括尼古丁替代治疗和安非他酮(抗抑郁药):(B)强调避免在工作时和在家中暴露于烟草环境:(B)血压控制:目标140/90 mmHg或者若为糖尿病或慢性肾病患者,则130/80 mmHg所有患者:开始或维持健康的生活方式,包括控制体重,增加体力活动,饮酒适量,减少钠盐摄入,增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入:(B)血压140/90 mmHg的患者以及血压130/80 mmHg的慢性肾病或糖尿病患者:如果可以耐受,加用降压药物,首选受体阻滞剂和(或)ACEI,必要时可加用其他药物如噻嗪类以达到目标血压:(A)(特殊血管性疾病患者个体用药类别的指征可参照JNC7)血脂控制:目标LDL-C100 mg/dl若甘油三酯200 mg/dl,则非HDL-C2应130 mg/dl所有患者:开始饮食治疗,减少饱和脂肪酸(占总热量的比例7%)、反式脂肪酸和胆固醇(10 g/d)摄入可进一步降低LDL-C增加日常体力活动并控制体重:(B)为降低危险,鼓励以鱼3或鱼油胶囊的形式增加3脂肪酸摄入(1 g/d),尤其在治疗高甘油三酯血症时,通常需要更高剂量:b(B)血脂控制:评估所有患者的空腹脂质谱,急性心血管或冠脉事件患者需在入院24小时内完善该检查。对住院患者,在出院前依据以下方案开始降脂药物治疗:LDL-C应100 mg/dl:(A) 和可进一步降低LDL-C至70 mg/dl:a(A)如果基础LDL-C100 mg/dl,可开始使用降低LDL-C的药物4:(A)如果治疗过程中LDL-C100 mg/dl,需加强降LDL-C治疗(可能需要联合使用降LDL-C药物治疗5):(A)如果基础LDL-C在70100 mg/dl之间,可将LDL-C降至70 mg/dl:a(B)如果甘油三酯在200499 mg/dl之间,非HDL-C应130 mg/dl:(B)和可进一步将非HDL-C降至100 mg/dl:a(B)降低非HDL-C的治疗选择有:加大降LDL-C治疗强度:(B),或烟酸类治疗6(在降LDL-C治疗后):a(B),或贝特类治疗7(在降LDL-C治疗后):a(B)如果甘油三酯500 mg/dl7,为预防胰腺炎,应在降LDL-C治疗前使用贝特类或烟酸;并在降甘油三酯治疗后将LDL-C降至目标水平;如有可能,将非HDL-C控制在130 mg/dl:(C)体力活动:目标30分钟/天,每周7天(最少每周5天)对所有患者,通过了解体力活动情况和(或)运动试验评估风险,以指导治疗:(B)对所有患者,鼓励每天进行3060分钟的适当强度有氧运动(如快走),尽可能多地进行运动,最好是每天进行,并在日常生活中增加体力活动:(B)鼓励一周两天阻力训练:b(C)建议对高危患者制定有监护的训练计划(例如近期发生过急性冠脉综合征或血管成形术、心脏病患者):(B)体重控制:目标BMI:18.524.9 kg/m2腰围:男性40英寸,女性35英寸每次就诊均评估BMI和(或)腰围,如超标,则鼓励患者通过体力活动、降低热量摄入和运动来维持或降低体重,以保持或达到18.524.9 kg/m2的目标BMI:(B)如果女性腰围(髂嵴处水平测量)35英寸,男性40英寸,则首选生活方式调节,如有代谢综合征可考虑对其进行治疗:(B)初始的降低体重目标应该是减少体重10%左右,成功以后,如进一步评估体重仍偏高,可继续降低体重:(B)糖尿病控制:目标HbA1c7%开始改变生活方式和药物治疗使HbA1c接近正常:(B)开始对其他危险因素的强力纠正(如依照以上推荐进行体力活动、控制体重、控制血压和控制胆固醇):(B)与患者的初级护理医师或内分泌专家配合,共同进行糖尿病护理:(C)抗血小板及抗凝治疗除非有禁忌证,所有患者均开始75162 mg/d的阿司匹林治疗,并长期维持:(A)冠脉搭桥术患者需在术后48小时内开始服用阿司匹林,以减少隐静脉移植物闭塞危险,有效剂量需在100325 mg/d之间,162 mg/d以上的剂量需维持一年:(B)急性冠脉综合征患者需与阿司匹林联用氯吡格雷(75 mg/d)12个月或在经皮冠脉支架置入术后联用(裸金属支架需1个月,西罗莫司洗脱支架需3个月,紫杉醇洗脱支架需6个月):(B)接受经皮冠脉支架置入术的患者首选325 mg/d的大剂量阿司匹林,置入裸金属支架者服用1个月,西罗莫司洗脱支架者服用3个月,紫杉醇洗脱支架者服用6个月:(B)阵发或长期房颤、房扑患者以及有适应证的心梗后患者(如房颤、左室血栓),接受华法林治疗维持国际化标准比值(INR)在2.03.0之间:(A)联合使用阿司匹林和(或)氯吡格雷以及华法林会增加出血风险,需密切监视:(B)肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂应用ACEI:所有左室射血分数40%以及高血压、糖尿病或慢性肾病的患者,除非有禁忌证,均需开始并持续ACEI治疗:(A)其他所有患者均可以考虑使用ACEI:(B)左室射血分数正常的低危患者,如心血管危险因素已很好控制且已行血管成形术,可选择性使用ACEI:a(B)血管紧张素受体拮抗剂(ARB):有心衰或左室射血分数40%的心梗患者,如不能耐受ACEI则可应用ARB:(A)其他不能耐受ACEI者可考虑使用ARB:(B)收缩性心衰患者可考虑与ACEI类联用:b(B)醛固酮拮抗剂:不伴明显肾衰竭8或高钾血症9的心梗后患者,如左室射血分数40%,并有糖尿病或心衰,在已接受了治疗剂量的ACEI和受体阻滞剂后可加用:(A)受体阻滞剂应用所有伴或不伴心衰症状的心梗、急性冠脉综合征或左室功能不全患者,除非有禁忌证,均需开始并持续使用:(A)所有其他冠脉疾病或其他血管病或糖尿病患者,除非有禁忌证,均应考虑在长期治疗中加用受体阻滞剂:a(C)流感疫苗接种心血管病患者应进行流感疫苗接种:(B)表2 推荐分级和证据水