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BJDA-D-(XK)(SC)W-1-0医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日医疗器械经营企业基本情况表（申请人填写）企业名称拟办企业名称隶属关系拟注册的经营地址邮政编码拟仓库地址拟经营范围见注1：拟法定代表人职务职称学历见注2：拟企业负责人职务职称学历拟质量管理人职务职称学历联系人电话传真职工总数见注3：从事质量管理人员总数场所状况（平方米）经营面积仓储面积法定代表人签字： 年 月 日被委托人签字：联系电话： 年 月 日注：1填写医疗器械分类目录中规定的管理类别、类代号名称，并填写至一级目录名称。例：类：医用电子仪器设备；类：临床检验分析仪器。2填写国家认可的学历、技术职称。3填写企业实有人数。经营体外诊断试剂的企业还应注明执业药师和主管检验师人数。医疗器械经营企业从业人员情况表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业技术职称备注123456789101112131415161718拟经营医疗器械产品情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号经营产品名称管理类别产品类代号产品注册号注：按照医疗器械分类目录或医疗器械注册证上名称填写。按照国家食品药品监督管理局公布医疗器械分类目录或医疗器械注册证中的管理类别填写，类或类。按照国家食品药品监督管理局公布医疗器械分类目录中的产品类代号填写，要求填到二级目录。如心电诊断仪器应填写6821-4。填写医疗器械产品注册证上的编号。企业设施设备情况表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日序号名 称
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