月份合疗报表.xls

县县新新农农合合住住院院患患者者报报销销汇汇总总表表 大大病病统统筹筹 定定点点医医院院 卫卫生生院院 填填报报日日期期 201201 年年 月月 日日 序序号号家家庭庭住住址址合合疗疗证证号号患患者者姓姓名名年年龄龄 性性别别 住住院院 天天数数 疾疾病病名名称称 住住院院总总费费用用 元元 院院前前门门诊诊检检 查查费费用用 合合规规费费用用 元元 报报销销金金额额 元元 回回访访电电话话 药药品品费费用用 自自费费药药品品费费 用用 检检查查费费用用 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合计 定点医院 盖章 审核领导 签字 经办人 签字 注 1 此表一式两份 定点医院备案一份 报县级新农合经办中心一份 2 住院总费用 药品费用 检查费用 院前门诊检查费用 其他费用 合规费用 住院总费用 起付线 不予报销费用 永永寿寿县县新新农农合合住住院院患患者者报报销销汇汇总总表表 单单病病种种 定定点点医医院院 常常宁宁中中心心卫卫生生院院 填填报报日日期期 20112011 年年 2 2 月月 2727 日日 序序号号家家庭庭住住址址合合疗疗证证号号患患者者姓姓名名年年龄龄 性性别别 住住院院 天天数数 疾疾病病名名称称 住住院院总总费费用用 元元 院院前前门门诊诊检检 查查费费用用 合合规规费费用用 元元 报报销销金金额额 元元 回回访访电电话话 药药品品费费用用 自自费费药药品品费费 用用 检检查查费费用用 1房家100241房建生56男6肺炎766 42474 8235 00256 60640 00 2北屋250226李翠玲41女6肺炎828 48650 8320 00152 60640 00 3陈家80003杨迟7男6支肺483 20311 6010 00161 60400 00 4陈家80385陈明军57男7肺炎752 30569 7025 00157 60640 00 5新华140064李铭钰3男6支肺496 90299 3020 00135 60400 00 6袁家90108袁梦9男6支肺521 25325 6515 00180 60400 00 7北屋250239蒙坤坤15男6肺炎761 57533 9725 00202 60640 00 8房家100050贾永强47男9肺炎795 75542 75253 00640 00 9袁家90149杨佳辉6男6支肺449 52257 5225 00172 00400 00 10顺什110226王粉粉30女6上感437 20251 6025 00170 60300 00 11袁家90021闫蕊8女6支肺423 17261 17152 00320 00 12陈家80385陈鹏飞20男8肺炎803 80488 8025 00290 00640 00 13房家100205房会娟21女7肺炎800 47522 8730 00247 60640 00 14石桥头30100王升学55男6肺炎799 10575 5020 00203 60640 00 合计 9119 136066 08275 002736 007340 00 定点医院 盖章 审核领导 签字 经办人 签字 注 1 此表一式两份 定点医院备案一份 报县级新农合经办中心一份 2 住院总费用 药品费用 检查费用 院前门诊检查费用 其他费用 合规费用 住院总费用 起付线 不予报销费用 永永寿寿县县新新农农合合门门诊诊患患者者报报销销汇汇总总表表 门门诊诊统统筹筹 定定点点医医院院 常常宁宁中中心心卫卫生生院院 填填报报日日期期 20112011年年 2 2 月月 2828 日日 序序号号家家庭庭住住址址合合疗疗证证号号患患者者姓姓名名年年龄龄性性别别疾疾病病名名称称 门门诊诊总总费费用用 元元 药药品品费费 元元 检检查查费费 元元 治治疗疗费费 元元 材材料料费费 元元 自自 付付 费费 用用 元元 报报销销金金额额 元元 1 陈家 70080100 房秀鸽 53女心血虚64 8564 8548 8516 00 2袁家70090180李芳侠54女外感55 8355 8339 8316 00 3朱家咀70180010左鑫13男外感53 7053 7037 7016 00 4安德70040201来亚娥27女外阴炎26 8026 8016 8010 00 5西班白70190068周小兰46女上感62 9462 9446 9416 00 6茘家咀70010025康秀鸽42女头痛88 7488 7472 7416 00 7陈家70080187陈奇37男外感45 3845 3829 3816 00 8朱家咀70180010郭翠娥37女外感63 1063 1047 1016 00 9折楼70240103罗云玲44女胃炎60 5060 5044 5016 00 10官庄70110054李煜辉17男上感57 0557 0541 0516 00 11东岭80080027李振贤45男紫癜40 6240 6224 6216 00 12陈家70080187赵素梅57女心血虚84 6584 6568 6516 00 13陈家70080042袁艳妮26女外感35 0035 0021 0014 00 14高侯70070017来俊华61男高血压97 5597 5581 5516 00 15新华70140021闫虎5男中耳炎20 0520 0512 058 00 16官庄10110049孙开处52女头痛65 5565 5549 5516 00 17木家70160031木富强25男胃炎62 0562 0546 0516 00 18陈家70080100房秀鸽53女心血虚73 5573 5557 5516 00 19果纳70170120张小云47女肝气郁结71 7071 7055 7016 00 20袁家70090087赵菊玲47女肠炎68 9568 9552 9516 00 21安德70040132房彩侠55女气管炎60 7060 7044 7016 00 22安德70040265陈美玲23女宫颈炎47 0047 0031 0016 00 23新华70140034李玉勤47女外感60 6560 6544 6516 00 24陈家70080062巨云峰60男外感52 1552 1536 1516 00 25官庄10110128李翠玲33女宫颈炎65 4065 4049 4016 00 26杜家70050006王小妮33女上环术59 9059 9043 9016 00 27陈家70080349闫建民45男外感54 8054 8038 8016 00 28东班白70200076蒙莲莲54女风湿76 1076 1060 1016 00 29官庄70110090吴翠娥59女胃炎67 6567 6551 6516 00 30袁家70090087赵菊红47女胸膜炎68 7568 7552 7516 00 31新华70140034李玉勤47女上感71 9571 9555 9516 00 32东岭80080089尚银香70女胃炎58 2658 2642 2616 00 33陈家70080063卢梅香71女外感69 8369 8353 8316 00 34果纳70110142长孙峰39女外感66 5066 5050 5016 00 35陈家70080134张玉勤72女上感39 0039 0024 0015 00 36新华70140220李万慧53男高血压34 7134 7120 7114 00 37上邑80010198张志军72男高血压40 0040 0024 0016 00 38陈家70080033陈来喜47男腰痛73 2573 2557 2516 00 39新华70140275张银鸽43女尿路感染47 6047 6031 6016 00 40袁家70090029闫书明72男肠炎74 6574 6558 6516 00 41千家80120051焦立周60男气短62 3562 3546 3516 00 42木家70160056张亚娟39女盆腔炎51 9051 9035 9016 00 43上邑80110198张志军72男高血压40 0040 0024 0016 00 44西班白70190071刘丹19女上感120 96120 96104 9616 00 45陈家70080306史春英71女外感65 7565 7549 7516 00 46东班白70200076蒙莲莲52女风湿95 9095 9079 9016 00 47新华70140220李万慧52男胃炎48 6048 6032 6016 00 48石桥头80030133王步伟38男上感46 5046 5030 5016 00 49陈家70080216房乃苏31女功血43 7043 7027 7016 00 50果纳70110008张会兰70女高血压90 3590 3574 3516 00 51草德80040191宋引鸽32女外感66 2066 2050 2016 00 52陈家70080081刘芝梅58女胆囊炎70 1070 1054 1016 00 53西班白70190015王会珠34女外感51 5551 5535 5516 00 54刘家7006009